二抗慢性心功能不全药.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第二十二章抗慢性心功能不全药,优选第二十二章抗慢性心功能不全药,案例,李女士，,40,岁，劳累后心悸气促两年。,4,日前因过度劳累后心悸、气促加重，夜间不能平卧，并咳少量粉红色泡沫痰而入院。体检：脉搏,100,次,/,分，心律不齐，呼吸,25,次,/,分血压,130/85mmHg,，心律绝对不齐，两肺底湿罗音，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。临床诊断：左心衰竭,度伴心房颤动。,心 力 衰 竭是由于各种原因引起的心肌收缩和舒张功能障碍，不能搏出足够的血液以满足机体需要的综合症。又称充血性心 力 衰 竭（,congestive heart failure,CHF,),或心功能不全。,1,.,收缩性降低,2.,心脏负荷加重。,心输出量不足的原因,正性肌力药：强心苷,多巴酚丁胺,氨力农,减轻心脏负荷：利尿药,血管扩张药,ACEI,1,改善血流动力学状况并尽快缓解症状。,2,防止心肌继续损害并延缓自然病程。,3,病死率,存活期。,药物治疗,CHF,的目的,根据药物作用机制，治疗,CHF,药物分类,二、非强心苷类正性肌力药,1.,磷酸二酯酶抑制药,米力农,2,.,1,受体激动剂,多巴酚丁胺,一、强心苷类正性肌力药,地高辛,三、减轻心脏负荷药,:,1.,利尿药,双克,2.,血管扩张药,硝普钠等,四、血管紧张素转化酶抑制药,第一节 强心苷,常用强心苷体内过程比较,分类 药 物 给药途径 蛋白结 肝肠 主要,t,1/2,合率,%,循环,%,消除方式,慢效 洋地黄毒苷 口服,97,26,肝代谢,5,7d,中效 地高辛 口服,25,7,肾排泄,33,36h,速效 去乙酰毛花苷 静注,5,少,肾排泄,19h,毛花苷丙,静注,5,少 肾排泄,33h,药理作用,1.,增强心肌收缩力（正性肌力作用,能选择性地、直接地,衰竭心肌收缩力,是治疗心衰的药理学基础。作用特性：,延长舒张期,心收缩期,，,使心肌收缩敏捷,心舒张期,回心血量,衰竭心脏心输量,心舒张期,心肌休息,冠脉血供增加,回心血容量,决定心肌耗氧量的因素有：心肌收缩力、心 率、,心室容积。,对于衰竭而扩大的心脏心室容积,，心室,壁肌张力显著,+,心率代偿性,心肌耗氧量,。,（,2,）衰竭心脏的耗氧量,衰竭心脏使用强心苷,:,总耗氧量,收缩力,耗氧量,心排空充分使心室容积,心率,总耗氧量,CHF,时交感,N,活性和,RAAS,活跃，外周阻力。,而强心苷在对衰竭心脏心肌收缩力时每搏量,的刺激主,A,弓和颈,A,窦压力感受器，反射性兴奋,迷走,N,交感活性血管呈舒张倾向 外周阻,力有所，心后负荷 心排出量,。,（,3,）衰竭心脏的心排血量,强心苷能,心肌细胞膜上,Na,+,-K,+,-ATP,Na,+,-K,+,交换、,Na,+,-Ca,2+,交换，细胞,Ca,2+,内流胞浆内,Ca,2+,(,同时肌浆网释放,Ca2+,增加,),、收缩力。,【,作用机制,】,0,1,2,3,4,Na,+,Ca,2+,K,+,K,+,正常心肌电生理,Na,+,K,+,Na,-K,-ATP,酶,EXCHANGE,SITE,Na+,K+,ATP,酶,Ca,2+,Na,+,K,+,Na,+,Ca,2+,地高辛,地高辛作用机制,舒张小V（容量血管）心脏前负荷。,还能减慢心率和减少心肌耗氧量，从而改善心肌缺血和心室的舒张功能，改善CHF时的血流动力学。,激动2受体，轻度扩张小A，心脏后负荷；,舒张小A（阻力血管）心脏后负荷；,阵发性室上性心动过速,抑制房室结和浦氏纤维的传导速度，使部分心房冲动不能到达心室。,1.,强心苷对不同原因引起心力衰竭其疗效不同：,临床应用强心苷时应注意毒性反应。,（3）快速型心律失常：除补钾外，,能选择性地、直接地衰竭心肌收缩力是治疗心衰的药理学基础。,二、非强心苷类正性肌力药,多巴酚丁胺,激动心脏1受体，心收缩力和输出量；,急性心衰的短期治疗。,思考：,大剂量下,C,膜,Na,+,-K,+,-ATP,酶，造成心肌,C,内缺钾静息膜电位及最大舒张电位，自律性。由此可见：,应用强心苷时应忌,V,注射钙剂。,中毒出现异位自律性时，应及时补钾。,治疗量：心输出量,颈,A,窦、主,A,弓压力感受器刺激,迷走,N,活性,抑制窦房结,衰竭心脏的心率。,2.,减慢心率（负性频率作用）,3,.,抑制房室传导（负性传导作用）,1.,增强心肌收缩力，反射性兴奋迷走神经。,2.,抑制房室结和浦氏纤维的传导速度，使部分心房冲动不能到达心室。,血管：收缩血管,轻度利尿作用：抑制,Na,+,-K,+,-ATP,酶有关,4.,其他,1.,对高血压、心瓣膜病、某些先心病等原因引起的心衰。疗效较好；,【,临床应用,】,2.,甲亢、严重贫血、肺心病、所致的心衰疗效较差；,（一）慢性心功能不全,强心苷对不同原因引起心力衰竭其疗效不同：,（4）传导阻滞或心动过缓：可用阿托品。,（3）用药期间，酌情补钾。,氯沙坦（Losartan）,强心苷对不同原因引起心力衰竭其疗效不同：,激动2受体，轻度扩张小A，心脏后负荷；,增强心肌收缩力（正性肌力作用,2防止心肌继续损害并延缓自然病程。,（1）避免诱发中毒因素：,（1）主要扩张小A：肼屈嗪、硝苯地平等；,（2）衰竭心脏的耗氧量,CHF时交感N活性和RAAS活跃，外周阻力。,（2）酌情补钾，口服或静注氯化钾。,分类 药 物 给药途径 蛋白结 肝肠 主要 t1/2,还能减慢心率和减少心肌耗氧量，从而改善心肌缺血和心室的舒张功能，改善CHF时的血流动力学。,激动心脏1受体，心收缩力和输出量；,4.,缩窄性心包炎、严重的二狭引起的心衰,疗效很差或无效。,3.,肺心病、严重心肌损伤、心肌炎等缺氧明显,的病人，应慎重使用。,心房颤动：,房颤,抑制房室传导,心室率,（二）,.,某些心律失常,:,房扑,强心苷,缩短,ERP,房颤,抑制房室传导,心室率,心房扑动：,强心苷,迷走,N,效应心房不应期，使房扑,房颤，,抑制房室传导，心室频率。,阵发性室上性心动过速,强心苷反射性迷走，房室传导减慢，终止其发作。,临床应用强心苷时应注意毒性反应。,原因,:,安全范围小、治疗量与中毒量较接近,;,个体差异大。,【,不良反应和防治,】,1.,消化系统症状：,出现较早，有厌食、恶心、呕吐、腹泻。应注意与本身病症状相区别。,一、表现,2.,中枢神经系统：,头痛、失眠、视觉障碍、,色觉障碍,，如出现,黄视或绿视时应考虑停药。,主要是各型心律失常 异位节律点自律性：以,室性早搏,常见，有时出现二联律、三联律。房室传导阻滞：房室传导阻滞最常见。,窦性心动过缓,。,3.,心脏毒性反应：,（,1,）避免诱发中毒因素：,如低血钾、高钙血症、低血镁、肝肾功能,不全、肺心病、心肌缺氧、甲减、糖尿病酸中,毒等。,二、中毒的防治,1.,预 防,（,3,）,用药期间，酌情补钾。,（,2,）注意中毒的,先兆症状,：,室性早搏、窦性心动过缓（,低于,60,次,/,分）、色觉障碍等。一旦出现应量（或停药）并停用排钾利尿药。,禁钙补钾！,（,1,）,减量或停药,2.,中毒的治疗,（,2,）,酌情补钾，口服或静注氯化钾。,（,3,）快速型心律失常：除补钾外，,尚可选用苯妥英钠、利多卡因、普萘洛尔。,（,4,）传导,阻滞,或心动过缓：可用阿托品。,第一步：短期内给予足以控制症状的剂量,全效量（洋地黄化）。,【,用药方法,】,全效量给药,缓给法,速给法,1.,传统的给药方法,全效量的指征：,心率,70,80,次,/,分、,呼吸困难减轻、,发绀消失、肺部,啰音,开始、,尿量、水肿消退。,第二步：每日给予小剂量以维持疗效,维持量。,缓给法,适于病情较缓的心衰患者，在,3,4,天内达全效量。,速给法,适于病情危急，一周内未用过强心苷者，在,24h,内给足全效量。,每日给予地高辛,0.25mg,（维持量），经,6,7,天（,4,5,个,T1/2,）也能达到稳态血药浓度，达到治疗目的又,毒性反应。,是目前较为常用的方法，中毒发生率低，适用慢性、轻症和易中毒的患者。,2.,逐日恒定剂量给药法,作用,1.,激动心脏,1,受体，,心收缩力和输出量；,2.,激动,2,受体，轻度扩张小,A,，心脏后负荷；,3.,仅用于某些心律失常的紧急处理。,多巴酚丁胺,(dobutamine),非苷类的正性肌力作用药,还能减慢心率和减少心肌耗氧量，从而改善心肌缺血和心室的舒张功能，改善CHF时的血流动力学。,不良反应少，不引起咳嗽，血管神经性水肿。,缩窄性心包炎、严重的二狭引起的心衰,增强心肌收缩力（正性肌力作用,壁肌张力显著+心率代偿性心肌耗氧量。,阻断Ang与其受体结合，发挥拮抗作用；,是目前较为常用的方法，中毒发生率低，适用慢性、轻症和易中毒的患者。,急性心衰的短期治疗。,（1）避免诱发中毒因素：,4日前因过度劳累后心悸、气促加重，夜间不能平卧，并咳少量粉红色泡沫痰而入院。,不良反应少，不引起咳嗽，血管神经性水肿。,（2）扩张小A和小V：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪等。,常与利尿药、地高辛合用。,应注意与本身病症状相区别。,阵发性室上性心动过速,作用,1.,增强心肌收缩力，心输出量；,2.,扩张外周血管心脏前后负荷和耗氧量。,磷酸二酯酶抑制药,米力农、氨力农,能选择性抑制,PDE-,活性,C,内,cAMP,含量,应用,急性心衰的短期治疗。,能缓解和消除,CHF,患者的症状，改善血流动力学变化及左室功能，运动耐力，改进生活质量，还能防止或逆转心室肥厚，病死率。,第二节,血管紧张素,转化酶抑制药,及血管紧张素,受体拮抗药,治疗,CHF,的作用机制,1.,抑制,Ang I,转化酶使,Ang,生成。,2.,缓激肽降解，使血管扩张，心脏前后负荷。,3.,抑制,心肌,及,血管,的肥厚、增生用不影响血压的小剂量则能有效阻止或逆转心室重构、肥厚。,现广泛用于,CHF,的治疗，尤其是重度及难治性心功能不全。常与利尿药、地高辛合用。,氯沙坦（,Losartan,）,缬沙坦（,Valsartan,）,阻断,Ang,与其受体结合，发挥拮抗作用；亦拮抗,Ang,的促生长作用。,作用与,ACEI药相似,不良反应少，不引起咳嗽，血管神经性水肿。,二、血管紧张素,受体（,AT1,）拮抗药,三、醛固酮拮抗药,醛固酮：用于重度慢性心功能不全。,第三节 利尿药,【,作用,】,CHF,时体内水钠潴留心肌前负荷，利尿药排钠排水、血容量和回心血量心脏舒张末期容积和压力，心脏前、后负荷，改善心功能 心排血量。,利尿药（,氢氯噻嗪、速尿等,）,【,应用,】,是治疗心功能不全的基本用药 ，单独应用小剂量噻嗪类，中重度合用地高辛、,ACEI,等,【,机制,】,通过排钠，血管壁中的,Na,+,，通过,Na,+,/Ca,2+,交换进入,C,内的,Ca,2+,，血管的硬度和收缩程度 后负荷，有利于改善心室泵血功能,。,通过抑制交感神经张力而阻断儿茶酚胺对心肌的毒性作用，通过上调心肌的,受体，改善,受体对儿茶酚胺的敏感性,通过抑制,RAAS,而减轻心脏的前后负荷；,还能减慢心率和减少心肌耗氧量，从而改善心肌缺血和心室的舒张功能，改善,CHF,时的血流动力学。,如 美托洛尔及卡维洛尔等。,第四节,受体阻断药,舒张血管药用于治疗,CHF,的根据是：,舒张小,A,（阻力血管）心脏后负荷；,舒张小,V,（容量血管）心脏前负荷。,一、扩血管药,第五节其他抗慢性心功能不全药,（,1,）主要扩张小,A,：肼屈嗪、硝苯地平等；（,2,）扩张小,A,和小,V,：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪等。,药物分类,应用,心排血量低，有肺静脉压高，肺淤血者,