抗菌药物的规范应用文档.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗菌药物的规范应用课件,一、规范的要件,循证,优化,2,1,3,遵守药品未注册用法原则,2R,Right patient (,有指征的病人,),Right antibiotic (,合适的抗生素,),2D,Dose (,适当而足够的剂量和给药次数,),Duration(,合适的疗程,),2M,Maximal outcome (,尽可能好的疗效,),Minimal resistance (,尽可能低的耐药,),优化,2RDM,原则,优化,2RDM,原则,遵守,药品未注册用法,原则,、在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品。使用“药品未注册用法”时，必须充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，保证该用法是最佳方案,、用药目的必须仅仅是为了患者的利益，不能以试验、获取数据或发表文章为目的,、只有多中心研究、权威性的循证医学证据，才能被使用。,、在使用“药品未注册用法”前，应向质控处备案,、在使用“药品未注册用法”时，医生应书面告知患者“药品未注册用法”的原因、获益、预后情况及可能出现的危险，并在患者表示理解后签署,药品未注册用法知情同意书,二、规范用药行程,1,、起点（指证）,3,、疗程,4,、终止指证,5,、延长指证,2,、时机,起点（指证）,、,治疗性用药起点,感染标志：如腹水白细胞计数,50010,6,/L,立即开始经验性抗菌治疗,、,预防性用药起点,感染倾向，即感染高危人群：,围手术期、,易发生内源性自发感染,（肝硬化腹水，腹水,PMN25010,6,/L,，,或有感染征象，腹水白细胞计数大于,500106/L,立即开始经验性抗菌治疗,）等,多形核粒细胞（,PMN,）,时 机,、术前,20-30,分钟,、,重症感染和感染性休克：发病,6,小时内的早期集束化治疗,既定疗程,骨髓炎：,4,6W,；,尿道感染：,7,14d,；,下呼吸道感染：,7,14d,；,胃肠感染：,3,5d,；,自发性腹膜炎：,5,10d,终止指证,、,一般指证,：,体温正常，症状消退后,72,96h,、,特殊指证,：,肝硬化腹水头孢曲松临床改善、腹水,wbc,数,50%,认为有效，疗程,5,10d,喹诺酮类替硝唑SMZCO,4、终止指证,临床未改善腹穿，若PMN计数较高而培养得到新的微生物,、换药指证治疗不佳,依据（术种、疾常见致病菌病、菌种、部位定植菌）选择覆盖可能致病菌的抗菌药物,肝硬化腹水头孢曲松,抑制水解酶的细菌感染,结核分枝杆菌：司帕沙星、托氟沙星、Du-6859a=异烟肼、利福平第二代喹诺酮类药物的330倍,、菌种：厌氧菌甲硝唑、替硝唑、泰能、克林霉素；,依据（术种、疾常见致病菌病、菌种、部位定植菌）选择覆盖可能致病菌的抗菌药物,共性：一代头孢抗菌活性 头孢唑林头孢氨苄头孢拉定头孢羟氨苄,Clin Infect Dis.,有明显PAE者：最佳给药间隔=血药浓度MIC的时间+PAE的时间,【大环内酯类、氟喹诺酮类、抗真菌药、甲硝唑】+【延长QT间期(QTC)或致心律失常的药物】,凝血酶原缺少、PLT功能障碍、免疫介导PLT,延长指证,如,肝硬化腹水头孢曲松临床未改善腹穿，若腹水多形核粒细胞（,PMN,）计数较,低,且培养,阴性,，再给一个疗程头孢曲松。,基本质量,溶媒,要求,联合用药指证,选择原则,用药方法,三、规范医疗行为，保障,基本质量,1,、,选择原则,、经验性治疗,依据,（术种、疾常见致病菌病、菌种、部位定植菌）,选择覆盖可能致病菌的抗菌药物,、,术种,：,类切口手术,应用,1,或,2,代头孢菌素,、,病种,：肝硬化腹水头孢曲松,、,菌种,：,厌氧菌,甲硝唑、替硝唑、泰能、克林霉素；嗜麦芽窄食单胞菌,首选,SMZco,；,鲍曼不动杆菌,首选亚胺培南或美洛培南,、氨苄西林,-,舒巴坦、氟喹诺酮类加阿米卡星；产,AmpC,细菌,第四代头孢菌素，如头孢吡肟；,、,部位,：泌尿道、腹部,氟喹诺酮类,、病因性治疗,依据,【,病原体培养,药敏试验结果,】,选择抗菌药物,敏感：常规剂量其平均血药浓度已超过,MIC5,倍以上,药敏试验与临床疗效之间的一致率仅是,70%,80%,、策略性选择抗菌药物,优化药物治疗（,OMT,）,、能覆盖致病菌,铜绿假单胞菌：,头孢他啶、头孢匹胺,头孢哌酮,=,氨曲南,=,哌拉西林,碳青霉烯类：对,鲍曼不动杆菌,和,铜绿假单胞菌,维持高累计反应分数,(CFR),值,(90%),的,唯一,抗菌药,（,cmt080515,）,绿脓杆菌：头孢他啶,肠杆菌科细菌：头孢噻肟对肠杆菌科细菌的作用优于其它三代头孢，但对绿脓杆菌的作用较差,厌氧菌（含脆弱类杆菌）：头霉素、头孢米诺、氧头孢烯类、第三代氟喹诺酮类,结核分枝杆菌：司帕沙星、托氟沙星、,Du-6859a=,异烟肼、利福平第二代喹诺酮类药物的,330,倍,胞内繁殖的病原体（结核分枝杆菌、衣原体、支原体）：大环内酯类药物、第三代氟喹诺酮类,弓形体：大环内酯类药物,产,ESBLs,酶菌株：耐,ESBLs,：泰能、舒普深、头霉素类（头孢米诺）；不耐,ESBLs,产,AmpC,酶菌株：耐,AmpC,酶：碳青霉烯类、丁卡、马斯平；不耐,AmpC,酶：头孢米诺,MRSA,（耐药性金葡菌）,万古霉素；,VRE(,耐万古霉素肠球菌,),替考拉宁；鲍曼不动杆菌,碳青霉烯类,、策略性选择抗菌药物,优化药物治疗（,OMT,）,、抗菌活性强,共性,：一代头孢抗菌活性,头孢唑林,头孢氨苄,头孢拉定,头孢羟氨苄,个性,：氨苄西林对青霉素敏感的金葡菌抗菌活性,逊于,青霉素,、血药谷浓度最佳化,为实现血药谷浓度最佳化，应据患者,体重,确定万古霉素剂量，每剂,2g,。重症感染者实现,1520g/ml,目标血药浓度，并确保肾功能不全或分布容积波动及病态肥胖患者达到目标浓度,、选择风险小的抗菌药物,、权衡利弊抗艰难梭状芽孢杆菌感染(C.diff 厌氧 G+)新英格兰医学杂志2021-2-3 tracy,、选择风险小的抗菌药物,、,耐药菌产生,（结构、抗菌机制、耐药诱导性等差异）：,哌拉西林,/,他唑巴坦,替换,头孢菌素减少,MRSA,产生,（,Landman D,et al.Clin Infect Dis.1999 May;28(5):1062-6.,）,、,附加损害,菌群失调,、不干扰定植抗力,：多黏菌素,、不干扰或少干扰菌群,：,、,难辨梭状芽孢杆菌产生的相关性：,头孢,噻肟,头孢,曲松,头孢,呋辛,头孢,他啶,不干扰,干扰小,干扰大,PN,、,头孢克罗头孢拉定多粘菌素强力霉素红霉素、,喹诺酮类替硝唑,SMZCO,头孢呋新,头孢噻肟,氨苄西林,阿莫西林,苯唑西林,哌拉西林,头孢哌酮,头孢他定,亚胺配能,头孢三嗪,氯林可,四环素,灭滴灵,、选择风险小的抗菌药物,、药物诱酶影力,需长期用药，且细菌对其易致抗药的感染（如结核病、深部真菌病）,万古霉素不宜用于：,尿道感染：714d；,头孢他啶、头孢匹胺头孢哌酮=氨曲南=哌拉西林,阿齐霉素的半衰期长达35-48hQd或Qod,51h内滴完：青霉素类宜将一次剂量的药物溶在100ml液体中，于0.,因任何部位的感染而须行侵入性治疗时，应选可覆盖IE致病菌的抗菌药,头孢哌酮、拉氧头孢、克林霉素,、菌种：厌氧菌甲硝唑、替硝唑、泰能、克林霉素；,有N-M接头阻滞的抗菌素（氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类）,万古霉素不宜用于：,结直肠术前不要口服抗菌药物（否则发生艰难梭菌性肠炎的概率较不用药者升高2倍）,、不宜用5%GS稀释：万古霉素不宜用5%葡萄糖液稀释,绿脓杆菌：头孢他啶,抗生素相关腹泻的首选治疗药,、选择风险小的抗菌药物,、药源性内毒素,结合内毒素,的抗菌药物：多黏菌素：唯一能结合内毒素,又不干扰定植抗力的广谱抗,G-,较少释放,内毒素,的抗菌药物：见图示,不同细菌释放内毒素的能力不同,对大肠杆菌和肺炎杆菌，头孢他定与氨曲南、氯霉素诱导内毒素释放的能力大大超过亚胺培南；,对绿脓杆菌，头孢他定与亚胺培南诱导内毒素释放的能力则几乎相等。,、选择风险小的抗菌药物,、特殊人群,抗菌药物的选择,、特殊患者,重症肌无力病人,避免选择：,多粘菌素、,氨基糖普类,、氟喹诺酮类、四环素类,、特殊患者,血液透析（,CRRT,）病人应用抗菌药物的剂量须调整,、特殊人群,、特殊人群,2,、用药方法,、剂量：磺胺药首剂加倍jkb07 7，,氨基糖苷类严重感染无论肾功是否正常均首次冲击量,、疗程：用药15日：感染性心内膜炎、慢性骨髓炎、前列腺炎,、时辰：阿奇霉素宜在餐前用，,阿莫西林/克拉维酸宜在进餐中或餐后服、亚胺培南配完后必须立即输用,、速度：、0.51h内滴完：青霉素类宜将一次剂量的药物溶在100ml液体中，于0.51小时内滴完,、滴注时间 1h：喹诺酮类、替硝唑、,有N-M接头阻滞的抗菌素（氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类）,、对铜绿假单胞菌，美罗培南：剂量、延长输注时间至3 h，能得到最佳累计反应分数(CFR)值(90%)。即使对于那些MIC高达16 g/ml的菌株，此方案能够达到最佳的杀菌效果。延长输注时间和剂量的策略也被成功应用于其他药物如头孢吡肟和哌拉西林/三唑巴坦,2,、用药方法,、浓度：静脉输液时的最高浓度（,0.1mg/ml,两性霉素,B,、,3mg/ml,奈替米星）,、,顺序,繁殖期杀菌剂（,先,）与快效抑菌剂（,后,）联用,、,间隔,：,PAE,给药间隔,：如,有明显,PAE,者：最佳给药间隔,=,血药浓度,MIC,的时间,+PAE,的时间,无明显,PAE,者：给药间隔,=,血药浓度,MIC,的时间,半衰期,（通常在一次给药经过,3.32,个半衰期，体内剩余仅,10%,；如经 过,6.64,个半衰期，则仅剩余,1%,）,给药间隔,：如,头孢曲松的半衰期为,8hQd,阿齐霉素的半衰期长达,35-48hQd,或,Qod,药效依赖型（浓度,、时间,）,给药间隔,3,、,联合用药指证,、,共识指证,严重感染,(,尤其是免疫缺陷者的、不明病原的严重感染,),混合感染,(,需氧菌及厌氧菌混合感染，,2,种或,2,种以上病原菌感染,),需长期用药，且细菌对其易致抗药的感染,（如结核病、,深部真菌病,）,减少毒副反应,：,两性霉素,B,（剂量可适当减少其毒性）,+,氟胞嘧定隐球菌脑膜炎,抗感染药难以到达感染部位,：胆囊,抑制水解酶的细菌感染,、,个性指证,即使是标准剂量的美罗培南,(1 g q8h,，输注,0.5 h),也达不到最佳累计反应分数,(CFR),值,(90%),提示,:,铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌感染，经验性治疗时须考虑联合用药,（,cmt080515,）,4,、溶媒要求,、生理盐水,、,只能用,NS,稀释,：氨苄西林,（在弱酸性溶液中分解加速）,夫西地酸、磺胺嘧啶,（,pH,为,9.6,10.5,）,、,不能用,NS,稀释,：两性霉素,B,（产生沉淀）,、注射用水只能用注射用水稀释,：异烟肼,、,不宜用注射用水稀释,：阿米卡星,、,5%GS,、,适宜用,5%GS,稀释,：喹诺酮类,、,不宜用,5%GS,稀释,：万古霉素不宜用,5%,葡萄糖液稀释,保障基本安全,警,戒,系,统,五、规范医疗行为，保障,基本安全,高,度,注,意,刹车指证,有所为,有所不为,了解,不规范的案例,1,、警戒系统,喹诺酮类,禁用于妊娠期、,18,，,不宜用于中枢神经系统疾病（尤其,癫痫,）患者,2,、高度注意,、天然耐药,：所有,G,菌、肠球菌,均对,林可霉素与克林霉素耐药,、单独用药,：重症感染，,单用有明显诱酶作用的抗菌素,，,如头孢西丁、泰能、克拉维酸联合制剂,、高风险抗菌药物,：万古霉素等,、注意跨学科选择,因任何部位的感染而须行侵入性治疗时，应选可,覆盖,IE,致病菌,的抗菌药,、药物代谢性相互作用,【,大环内酯类、氟喹诺酮类、抗真菌药、甲硝唑,】+【,延长,QT,间期,(QTC),或致心律失常的药物,】,并用,cyp3a4,抑制剂,QT,间期延长发生,院内获得性尖端扭转型室速,危险性显著增加,、剂量：磺胺药首剂加倍jkb07 7，,有N-M接头阻滞的抗菌素（氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类）,尿道感染：714d；,、选择风险小的抗菌药物,5 h)也达不到最佳累计反应分数(CFR)值(90%)提示:,对曾患急性肾盂肾炎的膀胱输尿管反流患者无需预防性使用抗生素cmt060413,、附加损害菌群失调,下呼吸道感染：714d；,铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌感染，经验性治疗时须考虑联合用药（cmt080515）,Clin Infect Dis.,弓形体：大环内酯类药物,、出现过敏反应：万古霉素引起过敏性休克、大疱表皮松懈萎缩性皮炎时停药,依据【病原体培养药敏试验结果】选择抗菌药物,、菌种：厌氧菌甲硝唑、替硝唑、泰能、克林霉素；,4、终止指证,2,、高度注意,、,叠加损害,：,、药病叠加,头孢哌酮、拉氧头孢、克林霉素,凝血酶原缺少、,PLT,功能障碍、免疫介导,PLT,出血,vitk,拮抗,、,药药叠加,：,正在服用,N-M,阻断剂,（如琥珀胆碱，罗库溴铵，维库溴铵,）,+,具有,N-M,阻断作用的抗菌药,：,多粘菌素,、,氨基糖普类,、氟喹,诺酮类、四环素类,、附加损害,结直肠术前不要口服抗菌药物,（否则发生艰难梭菌性肠炎的概率较不用药者升高,2,倍）,3,、刹车指证,、中止指证,、出现毒性反应,：氯霉素、头孢菌素,WBC,自正常至,3,4109/L,、,PLT,减少,40%,停药,、出现过敏反应,：,万古霉素引起过敏性休克、大疱表皮松懈萎缩性皮炎时停药,、出现二重感染,：艰难梭菌所致假膜性肠炎,、换药指证,治疗不佳,肝硬化腹水头孢曲松,临床未改善,腹穿，若,PMN,计数较,高,而培养得到,新的微生物,换抗菌药物,4,、所为有所不为,、不推荐的预防,对曾患急性肾盂肾炎的膀胱输尿管反流患者无需预防性使用抗生素cmt060413,除高危患者，感染性心内膜炎预防性抗菌药物“多此一举”（不推荐对所有IE高危患者停止预防性抗生素治疗，而是建议对部分高危患者（美国心脏学会（AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）：如人工瓣膜、严重先心病、心脏移植伴瓣膜病或有IE史的患者 刘嘉月 来源：中国医学论坛报 日期：2021-05-16）在牙科操作前接受预防性抗生素治疗）,万古霉素不宜用于预防用药,除在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药,4,、所为有所不为,、不推荐的治疗,鼻窦炎：对抗生素无反应,急性中耳炎：无全身症状的急性中耳炎患儿可暂缓抗生素治疗,cmt061012,，,大剂量阿莫西林治疗急性中耳炎益处不大,cmt040909,万古霉素不宜用于,：,预防用药,(,除在,MRSA,或,MRSE,检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药,),、,MRSA,带菌者,抗生素相关腹泻的首选治疗药,粒细胞缺乏伴发热患者的常规性经验用药,、不推荐的延长,呼吸机相关性肺炎（,VAP,）患者延长抗生素治疗无益,