血液系统药-.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血液系统药,第一页，共33页。,凝血过程,内源性凝血系统,外源性凝血系统,凝血因子：,12,个,(-,),，前激肽释放酶（,Pre-K,），激肽释放酶（,Ka,），高分子量激肽原（,HMWK,），血小板磷脂（,PL,或,PF,3,）,第二页，共33页。,fibrinogen,纤维蛋白原,Prothrombin,凝血酶原,Tissue thromboplastin,组织凝血活素,Ca,2+,钙离子,proaccelerin,加速因子,Proconvertin,转化因子,Antihemophilic globulin,抗血友病球蛋白,Christmas factor,克里斯马斯因子,Stuart factor,斯图尔特因子,Plasma thromboplastin compnent,血浆凝血活素前质,Hageman factor,接触因子,Fibrin stabilizing factor,纤维蛋白稳定因子,PL,血小板磷脂,第三页，共33页。,第四页，共33页。,肝素,heparin,来源和化学,存在于肥大细胞、血浆及血管内皮细胞中，呈强酸性，带有大量阴电荷，与其抗凝作用有关。,分子量,5,30kDa,，平均约,12kDa,。,体内过程,高极性大分子，不易通过生物膜，口服不吸收，静脉给药。,一、抗凝血药,第五页，共33页。,药理作用,1.,抗凝作用,特点,：,1,）直接抗凝血药,2,）体内、体外均有强大抗凝作用,3,）作用迅速,4,）静脉注射，口服无效,第六页，共33页。,替地肝素 tedelparin,分子量530kDa，平均约12kDa。,后再梗死的治疗，效果较好。,其酸根与Ca2+形成一种难以解离的可溶性络合物，降低血中Ca2+，使凝血过程受阻。,降血脂作用 释放脂蛋白酶到血液中，分解甘油三酯，加速乳靡微粒和VLDL分解，提高HDL。,（一）抑制血小板代谢药,双香豆素 dicoumarol,各种原因所致的 DIC（弥散性血管内凝血）,阿司匹林 Aspirin(acetylsalicylic acid）,心梗、脑梗、心血管手术及外周静脉术后血栓 的防治；,第三十一页，共33页。,GPb/a受体单克隆抗体：,来源和化学 存在于肥大细胞、血浆及血管内皮细胞中，呈强酸性，带有大量阴电荷，与其抗凝作用有关。,血小板减少症 避免与抗血小板药合用,低剂量(40-150mg/d)用于抑制血栓形成,第二十六页，共33页。,机制：,肝素的生物活性依赖于,AT-,AT-,是丝氨酸蛋白酶的抑制剂，作用于以丝氨酸为活性中心的凝血因子,a,、,a,、,a,、,a,，形成稳定的复合物，使因子失去活性。,肝素与,AT-,结合后，使其构形改变，活性部位充分暴露，与上述凝血因子的反应速度提高,1000,倍,。,第七页，共33页。,2.,降血脂作用,释放脂蛋白酶到血液中，分解甘油三酯，加速乳靡微粒和,VLDL,分解，提高,HDL,。,3.,抗炎作用,抑制炎性细胞和炎性介质的活动。,4.,抗血管内膜增生,5.,抑制血小板聚集,第八页，共33页。,应用,1.血栓栓塞性疾病,2.,各种原因所致的,DIC,（弥散性血管内凝血）,早期应用，防止大量凝血因子消耗引起继发性,出血及重要脏器功能损伤。,3.,心梗、脑梗、心血管手术及外周静脉术后血栓 的防治；,4.,体外抗凝 心导管手术，血液透析等。,第九页，共33页。,不良反应,1.,自发性出血 老年妇女、肾衰者易发生；严重出血的,特效解救药：鱼精蛋白。,2.,血小板减少症 避免与抗血小板药合用,3.,长期应用可导致骨质疏松，短期脱发，偶有过敏。,4.,禁用于出血素质、肝肾功能低下、严重高血压患者。,第十页，共33页。,低分子量肝素,LMWH,low-molecular-weight heparins,为普通肝素中的低分子组分，分子量低于。,作用特性：,1),选择性对抗凝血因子,a,活性，对其他因子影响小，对血小板的影响小。,2,）抗凝血作用强。,第十一页，共33页。,肝素通过,AT-,灭,活因子,、,a a,时，必须同时与,AT-,及因子结合；,低分子量肝素灭活,a,时，只需与,AT-,结,合即可。,第十二页，共33页。,2),抗,a,活性的,t,1/2,长，,i.v.,约,12h,，皮下注射约,24h,，生物利用度大；,3),出血并发症较少见，一般无需监测抗凝活性。,不良反应,：出血，血小板减少，过敏。,过量解救药：鱼精蛋白。,常用制剂：,依诺肝素,enoxaparin,替地肝素,tedelparin,弗西肝素,fraxiparin,第十三页，共33页。,香豆素类,coumarins,华法林,warfarin,双香豆素,dicoumarol,醋硝香豆素,acenocoumarol,体内过程,华法林：口服吸收完全，,99%,以上和血浆蛋白结合，,t,1/2,40h,。,双香豆素：口服吸收缓慢，不规则，几乎全部与血浆蛋白结合。,第十四页，共33页。,作用机制,拮抗,Vit,K,的作用。,肝脏合成的凝血因子,、,、,、,的前体物质必须在,氢醌型,V,K,存在下，经羧化酶作用，使谷氨酸的残基,羧化，上述凝血因子才能活化。,羧化反应后，氢醌型,V,K,转变为环氧型,V,K,，环氧型,V,K,再经环氧还原酶作用，还原成氢醌型,V,K,，继续参与羧化反应。,第十五页，共33页。,第十六页，共33页。,双香豆素类药物抑制肝脏环氧还原酶,，阻止的环氧型转变为氢醌型，打断了的再利用，影响凝血因子的活化，产生抗凝血作用。,对已经具有活性的凝血因子无作用，需待血液中活化的凝血因子消耗后方显效,显效慢,停药后凝血因子的恢复正常水平需时间,作用持续时间长,。,第十七页，共33页。,药理作用特点,1,）间接抗凝血药,2,）体外无抗凝作用,3,）起效慢，作用时间长,4,）口服,第十八页，共33页。,应用,1.,防治血栓栓塞性疾病,2.,与抗血小板药合用，减少术后血栓的发病率,不良反应,1.,自发性出血 用,V,k,治疗，同时输新鲜血。,2.,皮肤和软组织坏死,3.,致畸 影响胎儿骨骼发育,4.,胃肠道反应；肝脏损害,第十九页，共33页。,药物相互作用,1.,增强其作用,：,1),口服大量广谱抗生素，抑制肠道细菌，使,Vit,K,生成减少,2),肝脏疾病引起凝血因子减少,3),保泰松与血浆蛋白结合率高，将香豆素置换出,来，游离型增多；,2.,减弱其作用,:,肝药酶诱导剂（苯巴比妥、苯,妥英、利福平等），加速香豆素的代谢。,第二十页，共33页。,枸橼酸钠,体外抗凝剂,其酸根与,Ca,2+,形成一种难以解离的可溶性络合物，降低血中,Ca,2+,，使凝血过程受阻。,输血时作为抗凝剂，,2.5%枸橼酸钠,10ml,放入,100ml,血中。,第二十一页，共33页。,二、抗血小板药,（一）抑制血小板代谢药,1.,环氧酶抑制药,阿斯匹林,aspirin,2.TXA,2,合成酶抑制药和,TXA,2,受体阻断药,利多格雷,ridogrel,，匹可托安,picotamide,3.,磷酸二酯酶抑制药,双嘧达莫,dipyridamole,（潘生丁,persantin,）,使,cAMP,，,PGI,2,，,TXA,2,合成,第二十二页，共33页。,阿司匹林,Aspirin,(,acetylsalicylic acid,）,作用机制,：,可逆性的使环氧酶乙酰化，从而使血栓素,A,2,合成减少，抑制血栓的形成。,不同的剂量产生不同的作用。小剂量抑制血栓形成，大剂量促进血栓形成。,第二十三页，共33页。,A balance between TXA,2,released from platelets and,PGI,2,released from vessel wall appears to control,intravascular thrombus formation.,Aspirin,第二十四页，共33页。,临床应用：,低剂量,(40-150mg/d),用于抑制血栓形成,预防心绞痛的发作。,不良反应：,阿司匹林哮喘,胃出血,第二十五页，共33页。,（二）阻碍,ADP,介导的血小板活化药物,噻氯匹定,ticlopidine,选择性及特异性干扰,ADP,介导的血小板活化，不可逆的抑制血小板聚集,和粘附；抑制,ADP,诱导的,-,颗粒分泌。,主要用于预防脑中风、心梗及外周血管栓塞性疾,病的复发。不良反应常见恶心、腹泻、中性粒细,胞减少等。,氯吡格雷,clopidogrel,第二十六页，共33页。,（三）凝血酶抑制药,阿加曲斑,argatroban,阻碍纤维蛋白原的,裂解和凝块形成，抑制凝血酶诱导的血小板聚集,和分泌作用，最终抑制纤维蛋白交联并促使溶,解。安全范围窄。过量无对抗剂。,水蛭素,hirudin,直接与凝血酶的催化点和,阴离子外位点结合，抑制其活性。,第二十七页，共33页。,四）血小板膜糖蛋白,b,/,a,受体阻断药,血小板膜表面的糖蛋白,b,/,a,受体,（,GP,b,/,a,受体）的配体有纤溶酶原、血管性,血友病因子和内皮诱导因子。血小板之间借助这,些配体联结，形成聚集。,GP,b,/,a,受体阻断药阻碍血小板同上述配,体联结，从而抑制血小板聚集。,第二十八页，共33页。,GP,b,/,a,受体单克隆抗体,：,阿昔单抗（,abciximab,，,c7E3Fab,，,ReoPro,）,非肽类,GP,b,/,a,受体拮抗药,：,lamifiban,、,tirofiban,、口服的,xemilofiban,、,fradafiban,、,sibrafiban,等。,抑制血小板聚集作用强，不良反应少。试用于,急性心梗、溶栓、不稳定型心绞痛和血管成形术,后再梗死的治疗，效果较好。,第二十九页，共33页。,三、纤维蛋白溶解药,fibrinolytics,使纤溶酶原纤溶酶降解纤维蛋白和纤维蛋白原限制血栓增大和溶解血栓，也称,血栓溶解药,（,thrombolytics,）。,第三十页，共33页。,SK,+,纤溶酶原,SK-,纤溶酶原复合物,构型改变,有活性,SK-,纤溶酶原复合物,UK,激活血中纤维蛋白表面的纤溶酶原,纤溶酶,作用机制,第三十一页，共33页。,临床应用：,治疗血栓栓塞性疾病。,iv.,治疗,A,、,V,内新,鲜血栓形成和栓塞，冠脉注射可使阻塞,的冠脉再通，用于心梗早期治疗。,不良反应：选择性差，呈全身纤溶状态。出血，用,对羧基苄胺对抗，也有药热、皮疹等过,敏反应。禁用于出血性疾病、新近创伤、,消化道溃疡、严重高血压者。,链激酶,streptokinase,间接抗凝血药,第三十二页，共33页。,组织型纤溶酶原激活剂（,t-PA,）,选择性的作用于血栓中的纤维蛋白，激活内,源性纤溶酶原纤溶酶。溶栓作用强，对血栓具,有选择性，作用出现迅速，再灌注率高，出血并,发症也少，不良反应小。,尿激酶,urokinase,直接抗凝药，,可直接激活纤溶酶原转变为纤溶酶，选择性较差。应用、禁忌同链激酶，无抗原性，不引起过敏反应，可用于对链激酶过敏者。,第三十三页，共33页。,