阵发性室上性心动过速.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,#,For,internal use only,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,阵发性室上性心动过速,正常窦性心律,心内电信号显示了正常的心内传导特性,激动最早在,HRA,HIS,有清晰的,H,波,RV,有清晰的V,波,AH,，,HV,间期正常,2,3,1,电生理的读图思维建立,心率,-,快慢,心律,-,谁是支配点,房室关系看,V1,QRS,宽窄判断房室,I,、,avF,、,V1,向量,4,INTERVALS,7,电生理的读图思维建立,正确的走速和,排列顺序,体表,QRS,对应,V,波时相,CS,找,A,波,确定,A,的顺序和,V,的顺序,电生理疾病学习流程,流行病学（概论）,发病机制（局灶,/,折返）,对应解剖关系,诊断标准（心电图、腔内电图）,消融策略（影像,/,靶点电图）,终点评价,5,SVT,概览,室上性心动过速,房颤,房扑,阵发性室上性心动过速,(PSVT),房室结折返性心动过速,(AVNRT),房室折返性心动过速,(AVRT),房性心动过速,6,PSVT,折返发生的机制,在解剖上有两条传导路径，并且有共同的入口和出口,两条传导路经有不同的传导特性,(,是快径，是慢径,),有较长的不应期，而,的不应期较短,7,Pathway,Long Refractory,Pathway,Slowed Conduction,PSVT,折返发生的机制,一个特定时间的早搏,正好被,阻滞了（较长的不应期）,但是依旧从,下传,在,内的传导速度慢，,能够从不应期中恢复,冲动能逆行回传，并且又激动,.,8,Pathway,Pathway,Premature Beat,PSVT,折返的终止,一个特定时间的早搏正好落在,的不应期上，并且又和逆行激动所抵消,折返终止,9,Pathway,Pathway,Premature Beat,折返机制的三要素,电传导屏障,电障分隔的两条传导通路，传导快不应期长，传导慢不应期,短,一个适当的早搏,10,Atrium,Ventricle,AV Node,Right Bundle Branch,Left Bundle Branch,Fast premature atrial beat,Inverted P Wave,Fast Pathway,Slow Pathway,AVNRT,发作示意,早搏时有一条通路处于不应期，慢径前传后快径从不应期恢复,逆传心房,沿慢径下传，循环往复,AVNRT,的特点,女性多发，年轻发病,发作呈突发突止，心率,100280bpm,12,慢快型,AVNRT,慢慢型,AVNRT,快慢型,AVNRT,分型：,典型的旁道长510mm，直径7mm,Left Bundle Branch,Premature Beat,-从AP下传，从AVN逆传,AVRT顺向型发作示意,PSVT折返发生的机制,Right Bundle Branch,房颤合并逆向型AVRT,右侧旁道的诊断：心动过速符合AVRT,希氏束和冠状静脉窦逆行心房激动早于左侧壁，局部VA间期大。,冲动能逆行回传，并且又激动.,房颤合并逆向型AVRT,消融时出现交界性心律为有效靶点，但是出现“快结”时应立即停止放电，否则会导致III度AVB。,诊断标准（心电图、腔内电图）预激 心室起搏1：1逆传,消融后验证旁道逆传消失,4）快结的识别不限于室上速，房室结附近的消融都可能引 起快结，在各种消融手术中注意识别。,13,窦性心律下的传导,在窦性情况下,传导通过快径下传,慢径的传导被阻滞,14,AVNRT,的电生理学基础,房室结区有两个传导路径,快径的不应期时间长,慢径的不应期时间短,15,心动过速的发生,AVNRT,窦性心律,标记为,S1,早搏,(PAC),标记为,S2,被快径阻滞,依然可以通过慢径传导,激动心房和心室,解剖定位,16,解剖定位,17,三维下的,Koch,三角定位,18,解剖放射定位,19,TV,MV,CS,发病机制,快径路：传导速度快、不应期长,慢径路：传导速度慢、不应期短,窦性心律时激动由快径路下传，发作时激动由慢径路下传，快径路逆传。,20,AVNRT,发作机制,21,早搏,室上速发生,更早的早搏,窦律,V,A,22,AVNRT,的诊断,证明房室结双径的存在,“跳跃”,当心房程序起搏时，当早搏间期缩短,10ms,时，出现,AH,间期延长,50ms,“Echo Beat”,传导能从慢径下传，然后通过快径回传，出现一个逆传的心房波,诱发,AVNRT,23,A-H JUMP,AH Interval increased by 85ms,“JUMP”,24,AV Nodal Jump With an Echo,“echo”,(FPWERP and“jump”to SPW),A,A,A,A,H,H,H,V,V,V,A,H,V,S1(A1),S2(A2),S1(A1),230 ms increase in AH to 450 ms“jump”,25,AVNRT,的,ECG,在,I,II,V1-V3,可见逆行的,P,波,AVNRT,的腔内图特征,发作时呈,HAV,融合,诊断，心房,S1S2,扫描，可见特征性房室结跳跃,26,S,A,V,S,A,H,慢快型,AVNRT,（典型，最常见）,27,AV,融合,慢径电位,28,AVNRT,诱发,房早诱发,29,慢径有效不应期（,SP ERP,）,30,快径不应期（,FP ERP,）,31,AVNRT,的腔内图特征,心房程序刺激引起的,AV,跳跃是,AVNRT,的特征性表现,注意以下几点,AV,延长跳跃，,S1S2,刺激后的,突然延长为跳跃,，逐渐延长是进入了房室结相对不应期，须与跳跃鉴别,AV,跳跃,AVNRT,AV,跳跃需要有折返并引起,心动过速才能确诊,AVNRT,32,诊断要点,腔内图是诊断,AVNRT,的金标准,诊断方法：心房内,S1S1,S1S2,诱发（诱发失败可以静滴异丙再次诱发），心房内,S1S2,扫描寻找房室结跳跃点，,AVNRT,发作点和,AV,房室结不应期。,举例：,S1S2,事件400/280 AV,延长,400/270 AV,跳跃,400/260,跳跃折返,400/220 AVNRT,发作,400/180 V,波脱落,33,诊断要点,消融术后再次程序扫描，与消融前作比较，判定消融效果。,消融终点应为,S1S2,刺激跳跃消失。（有时达不到跳跃消失，但在原有,S1S2,刺激出现发作，折返的频段仅出现跳跃，无发作和折返，也可终止手术）,34,消融方法,慢径消融：最常用，消融靶点位于,RAO,时,HIS,与,CSO,中点下方，靶点图特征为小,A,大,V,35,消融方法,36,消融方法,37,CS,HIS,ABL,游离壁,间隔,消融能量设置,功率 最高,40,50W,温度,55,60,摄氏度,放电,15,30,秒后无交界性心律出现应重新标测,38,消融方法,消融时出现交界性心律为有效靶点，但是出现“快结”时应立即停止放电，否则会导致,III,度,AVB,。,注意事项：,1,）放电前应测量,AV,间期，可以和放电后比较确认有无房室结功能影响。,2,）应在窦律下放电，及时发现传导阻滞。,3,）出现快结及,AVB,时应即刻停止放电。,4,）快结的识别不限于室上速，房室结附近的消融都可能引 起快结，在各种消融手术中注意识别。,39,消融靶点图（慢径）,40,避免损伤,His,41,消融反应,42,窦律,快结,慢结,消融方法,43,窦律,快结,消融方法,44,窦律,快结,消融并发症,房室传导阻滞,45,AVNRT,总结,女性多发,发作时,VA,融合,S1S2,程序刺激典型房室结跳跃,右前斜,His,与,CS,终点下方贴间隔处消融，良好靶点小,A,大,V,消融时出现结性心律有效，快结停止放电,46,电生理疾病学习流程,流行病学（概论）,发病机制（局灶,/,折返）,房室结折返,对应解剖关系,Koch,三角,诊断标准（心电图、腔内电图）诱发、跳跃、,Echo,消融策略（影像,/,靶点电图）小,A,大,V,，,RAO,，,His,CSO,中下，交界心律，窦律消融,终点评价,不诱发，跳跃消失,47,房室折返性心动过速（,AVRT,）,电生理疾病学习流程,流行病学（概论）发病机制（局灶,/,折返）,对应解剖关系,诊断标准（心电图、腔内电图）,消融策略（影像,/,靶点电图）,终点评价,49,旁道类型,50,旁道形态,51,旁道的特点,有心房侧和心室侧,心房侧通常比较集中，接近瓣环,心室侧通常有分支，与心室多部位相联，距离瓣环较远,典型的旁道长,5,10mm,，直径,7mm,旁道可发生在三尖瓣、二尖瓣环任何部位,左侧旁道和右侧旁道的特点不同,左侧旁道更常见,52,显性旁道和隐性旁道,53,Delta,波是由于房向室前传通过旁道激动部分心室,1.Zipes&Jalife,Cardiac Electrophysiology:,From Cell to Bedside2,nd,ed.,1995,p.1199,Atrium,Ventricle,AV Node,Right Bundle Branch,Left Bundle Branch,显性预激的示意,隐匿旁道传导示意,隐匿旁道不具备前传功能，心电图没有,Delta,波及,P-R,间期缩短，但心室激动后可以通过隐匿旁道逆传,1,1.Zipes&Jalife,Cardiac Electrophysiology:,From Cell to Bedside,2,nd,ed.,1995,p.1199,Atrium,Ventricle,AV Node,Right Bundle Branch,Left Bundle Branch,不同旁道类型的特点,隐匿性旁道,只能逆向传导,窦律时心电图表现正常,没有预激表现,心动过速只存在顺向一种类型,房颤不会产生猝死危险,显性旁道（,WPW,）,能够顺向和逆向传导,窦律时,ECG,中显示异常,有不同程度的预激,心动过速有顺向和逆向（不常见）两种类型,合并房颤时患者有猝死风险,56,57,预激综合征,心电图表现,PR,间期,100 ms,显性旁道,越靠近窦房结预激越明显,58,12,12,3,6,9,起搏越接近旁道位置，预激越明显,59,旁道前传增加,60,61,AVRT,：顺向传导和逆向传导,-,从,AVN,下传，从,AP,逆传,-,从,AP,下传，从,AVN,逆传,AVRT,顺向型发作示意,心房早搏在旁道处发生阻滞、沿房室结前传,激动心室后从旁道逆传激动心房,旁道心动过速发作,Atrium,Ventricle,AV Node,Right Bundle Branch,Left Bundle Branch,显性旁道,63,左侧旁道,V1,主波向上，预激程度小，,delta,波小，,QRS,波窄，称为,A,型,右侧旁道,V1,主波向下，预激程度大，,delta,波大，,QRS,波宽，称为,B,型,WPW-A,4,64,WPW-B,65,66,心动过速的开始,一个合适时间的早搏,(PAC),旁道（快径）由于在不应期因此被阻滞,房室结（慢径）由于已经恢复，激动可以下传,激动心室,激动从旁道回传,心动过速开始,可以在体表心电图中看到逆行的,P,波,逆传消失,心动过速有顺向和逆向（不常见）两种类型,Premature Beat,慢径有效不应期（SP ERP）,230 ms increase in AH to 450 ms“jump”,S1S2程序刺激典型房室结跳跃,AVNRT 和 AVRT鉴别,隐匿旁道不具备前传功能，心电图没有Delta波及P-R间期缩短，但心室激动后可以通过隐匿旁道逆传1,心动过速只存在顺向一种类型,心室S1S1刺激室房无递减传导1：1,两条传导路经有不同的传导特性(是快径，是慢径),From Cell to Bedside,2nd edRight Bundle Branch,三维下的Koch三角定位,房室结（慢径）由于已经恢复，激动可以下传,早搏时有一条通路处于不应期，慢径前传后快径从不应期恢复,67,房颤合并逆向型,AVRT,房颤或房扑时的快速心房激动可以通过旁道直接下传激动心室，引起心室的快速性心律失常，造成患者猝死,AVRT,68,左侧游离壁旁道,右侧游离壁旁道,His,旁旁道,后间隔旁道,中间隔旁道,心外膜旁道,AVRT,左侧游离壁旁道诊断：,1.,VA,传导,固定,1,：,1,2.VA,60ms,逆传晚于,CS,69,AVRT,右侧旁道的诊断：心动过速符合,AVRT,希氏束和冠状静脉窦逆行心房激动早于左侧壁，局部,VA,间期大。,右侧游离壁标测,VA,逆传早于间隔部,心室,S1S1,刺激室房无递减传导,1,：,1,70,AVRT,希氏束旁旁道及中间隔旁道诊断：,1.,心动过速符合,AVRT,2.,希氏束和冠状静脉窦逆行心房激动最早,71,AVRT,判断旁道位置,72,AVRT,判断旁道位置,73,74,练习,75,旁道的导管消融,消融旁道能治愈房室折返性心动过速,WPW,患者在消融过程中可以见到预激波（,Delta,）消失,AVRT,消融时（,VA,分开）,图一,AVRT,消融,77,消融靶点：最早的逆传,A,波，即,VA,最融合的部位,消融终点：前传终止,逆传消失,AVRT,消融旁道电位,78,AVRT,（影像）,79,下腔静脉途径,以,VA,、,AV,融合最好的点为靶点,CS,和,his,判断大概位置,四个瓣环的高低及左右毗邻关系,80,二尖瓣,三尖瓣,肺动脉,主动脉,窦律下消,融：最早前传,V,波,心室起搏定位靶点,：最早逆传,A,波,AVRT,消融方法：,1.,经主动脉心室侧消融,2.,经主动脉心房侧消融,3.,穿房间隔心房侧消融,4.,冠状窦消融,83,左侧旁路：逆行法,84,左侧旁路：穿间隔,85,右室起搏的激动标测图,86,可见逆传最早激动点在,CS,远端,此病例由朝阳医院刘小青主任提供,右侧旁路,87,消融后验证旁道逆传消失,88,消融前,消融后,此病例由朝阳医院刘小青主任提供,AVRT,消融后,图二,电生理疾病学习流程,流行病学（概论）,发病机制（局灶,/,折返）,房室折返,对应解剖关系,左右瓣环,诊断标准（心电图、腔内电图）,预激,心室起搏,1,：,1,逆传,消融策略（影像,/,靶点电图）,瓣环、前传,AV,融合，逆传,VA,融合,终点评价,双向阻滞，预激消失，逆传消失,90,室上速的鉴别诊断,希氏束不应期内的室早,希氏束旁起搏,腺苷（阻断房室传导，观察传导顺序）,A-V,文氏现象或分离,V-A,文氏现象或分离,91,房速和室上速的鉴别（,PSVT,为,V-A-V,反应）,92,房速和室上速的鉴别（房速为,V-A-A-V,反应）,93,Interventional Electrophysiology,Igor Singer,M.D.ch 8 Pg241,RETROGRADE A,Retrograde“A”=Accessory Pathway,AVNRT,和,AVRT,鉴别,AVNRT,和,AVRT,鉴别,95,希氏束旁起搏,Para-Hisian Pacing,His to A time remains constant,no AP,Capture His and ventricle,Capture ventricle only,From cell to Bedside Douglas Zipes,Three Forms of Atrioventricular nodal(junctional)reentrant tachycardia,W.M.Jackman,1995 ch p200?,希氏束旁起搏,Para-Hisian Pacing,From cell to Bedside Douglas Zipes,Three Forms of Atrioventricular nodal(junctional)reentrant tachycardia,W.M.Jackman,1995 ch p20?,His to A time shortens,Septal AP conduction,Capture His and ventricle,Capture ventricle only,Knowledge is power,谢谢观看！,感谢观看,