深静脉血栓的诊断治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,深静脉血栓的诊断治疗,（优选）深静脉血栓的诊断治疗,Coagulation System,纤溶系统中纤溶酶将纤维蛋白切割产生,特殊的片段即,D-2,聚体,病因先天性,因子的突变：V因子Leiden突变、凝血酶突变,因子的缺乏：PC/PS缺乏、AT（抗凝血酶III)缺乏,高同型半胱氨酸血症,其他,病因后天性,血管性：动脉粥样硬化、,DM,、血管炎等,流变学：血流淤滞、高凝状态,其他：肿瘤、妊娠、口服避孕药、肾病综合征、炎性肠病、,DIC,等,临床表现,疼痛,肿胀,其他：皮肤颜色改变,风险评估,高危：3 中危：1-2 低危：2,维持：,华法林维持，,INR2-3,抗凝治疗疗程：,小腿静脉,错误的观点：小腿静脉DVT不重要,15-25进展转化为近端DVT,治疗目的：预防向近端延伸和转化,治疗方案：超声监测（BiW3W）、短期抗凝(6W),不主张安置静脉滤器,近端深静脉（1）,治疗目的：,1.,预防栓塞,2.,预防血栓延伸,3.,预防早期和晚期的复发,4.,保持静脉通畅,5.,预防静脉炎后综合征,近端深静脉（2）,治疗策略,1.,保守治疗：不能达到以上任何目的，,20,死于,PE,2.,静脉滤网：减少近期,PE,发生,3.,肝素：预防栓塞、延伸、复发,4.,溶栓治疗：仅用于髂股静脉以及大面积血栓形成,肺栓塞（1）,处理基本同DVT的处理,考虑到有PE时，抗凝治疗立即开始（除非有绝对禁忌）,低肝是首选,只有在抗凝禁忌的时候才考虑安置静脉滤器,PE的最主要治疗是抗凝治疗,肺栓塞（2）,抗凝治疗的禁忌：,1.,绝对禁忌：活动性出血、,HIT,（肝素诱导的血小板减少症）或有,HIT,病史、对肝素过敏,2.,相对禁忌：,肺栓塞（3）,溶栓治疗：,1.,明确的指征有争论,2.,大面积,PE,伴有血流动力学异常（休克）者主张使用，右心功能不全，某些高危病人,3.,稳定患者溶栓治疗并不能降低死亡率,4.,大出血发生率：,4-22,5.,外周静脉通路,VS,动脉通路,6.,短疗程（,2h,）,VS,长疗程（,24h,）,肺栓塞（4）,原则上反对介入取栓，除非：,出血风险高,病情危重，等不到溶栓药物起效,肺栓塞（5）,抗凝疗程：,一过性原因：华法林,3,月,无原因：华法林,3月，之后评价出血风险，低风险则长期抗凝，二次发作，长期抗凝,肿瘤：,LMWH3-6M,，之后华法林,or LMWH,少见部位血栓形成锁骨下静脉和腋静脉,常见于静脉置管相关、局部肿瘤、乳腺切除、放疗后。儿童多见（置管，20）,表现：疼痛，肿胀。上腔静脉综合征，浅表静脉扩张,治疗：抗凝，可给予溶栓治疗,少见部位血栓形成肠系膜静脉,60-70岁，累积局部肠段,常有其他部位血栓、炎性肠病、近期腹部手术、肿瘤、门脉高压背景。20无,表现：出血性肠梗阻腹痛腹胀、血便、血性腹水、呕吐等,治疗：支持治疗局部肠段切除术后抗凝,因子的缺乏：PC/PS缺乏、AT（抗凝血酶III)缺乏,华发林抑制羧基化酶，对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应，所以 本药起效缓慢，仅在体内有效，停药后药效持续时间较长(直到维生素 K 依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失)。,0g/L时易出血，可用给予冷沉淀或FFP补充,短疗程（2h）VS 长疗程（24h）,高危：3 中危：1-2 低危：=0,华法林维持，INR2-3,短疗程（2h）VS 长疗程（24h）,优点：无创、安全，敏感性特异性较佳,溶栓治疗：仅用于髂股静脉以及大面积血栓形成,缺点：对于远端血栓敏感性、特异性降低,II因子,治疗目的：预防向近端延伸和转化,常有其他部位血栓、炎性肠病、近期腹部手术、肿瘤、门脉高压背景。,肝素及低分子肝素的比较,0g/L时易出血，可用给予冷沉淀或FFP补充,其他：肿瘤、妊娠、口服避孕药、肾病综合征、炎性肠病、DIC等,关于静脉滤器,不推荐常规放置,仅用于：,血栓伴：,需行急诊手术,血小板明显减低,活动性出血或潜在大出血,出血风险消失后立即开始抗凝,肿瘤VTE特点,在北美，每7个住院死亡的肿瘤病人中就有一个VTE,其中60%如果不是VTE往往有更好的生存预期,北美肿瘤患者VTE发生率 15%(3.8-30.7%),危险因素：活动受限，手术，化疗，深静脉置管，激素治疗,肿瘤VTE治疗复杂性,侵入性治疗,合并严重感染,治疗相关血小板减少,本身出血风险高,肝功异常,血栓复发风险较一般患者高,3-4,倍,