肩难产的紧急处理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,肩难产的紧急处理,Contents,肩难产的定义,几种不同形式的肩难产,胎儿前肩嵌顿在耻骨联合处时发生的肩难产。,胎儿后肩（少见）被骶骨岬嵌顿发生肩难产。,由于胎肩与骨盆入口相对或绝对的不相称造成的肩难产。,当胎儿胸径较双顶径大，胎儿皮肤与阴道壁间的阻力不断增加，胎体不能正常旋转，胎肩的前后径被嵌顿在骨盆腔。,肩难产的危险因素,肩难产史，妊娠期糖尿病，过期妊娠，巨大儿,母亲身材矮小，孕前及孕期超重或体重增加过多。骨盆解剖异常。,产程延长或停滞，第二产程胎头原地拨露,阴道器械助产。,肩难产的真实发生率,出生体重（g）,肩难产/非糖尿病患者/自然分娩,肩难产,/,糖尿病患者,肩难产/糖尿病患者/产钳、胎吸助产,2500-,4000,1%,-,-,4000-4250,5%,8%,12%,4250-4500,10%,12%,17%,4500-4750,15%,20%,27%,4750-5000,20%,24%,35%,如何理解危险因素,肩难产与胎儿大小相关，但并没有一个好的预测值,体重？,大多数,4500g,，并没出现肩难产,50的肩难产发生在出生体重,4000g,不容忽视,临床估计胎儿体重不可靠,对于巨大儿的敏感性只有,60,肩难产相关问题,新生,儿窒息、围产儿死亡、缺氧性脑损伤,1998,年的一项报告中：,39,例严重肩难产病例中，,15,个遭受脑损伤的胎儿，头,-,肩的平均分娩时间是,10.6,分钟，但是,24,个没有遭受脑损伤的胎儿，头,-,肩的平均分娩时间只有,4.3,分钟,.,肩难产相关问题,产科臂丛神经损伤瘫痪（OBPP）,在真正的肩难产中发病率约1/10，OBPP会导致前上臂的瘫痪，受伤的上肢僵直，拳头和手指弯曲，但手指仍然能够正常活动。,臂丛神经损伤多数由颈椎C5-C7损伤（80）Erbs麻痹，也可由C8-T1损伤（20）Klumpke麻痹，而95的Erbs麻痹60Klumpke麻痹瘫痪病例，三个月或一年会恢复。,4-15的病例会发生永久的臂丛神经功能障碍,在那些没有明显颈椎牵拉病例也有OBPP发生。,肩难产相关问题,有10%的肩难产会发生以下损伤,:,肱骨骨折,锁骨骨折,胎儿酸中毒,缺氧性脑损伤,肩难产相关问题,产后出血(11%),会阴裂伤：切口撕裂、IV度会阴撕裂(3.8%),软组织损伤,子宫破裂,耻骨联合分离,案例回顾,案例一：,产妇，赵红霞，33岁，入院诊断：G2P1孕40周 待产 LOA.估计胎儿体重3900g，于2010-05-23 09:05在会阴切开下分娩，胎肩娩出困难，Apgar评分3-5-8分，体重5110g，因“新生儿重度窒息”转新生儿科治疗，产妇分娩后确诊为妊娠期糖尿病。,案例二,：,产妇，倪女士，住院号：0907958，37岁，入院诊断G5P2孕36周 早产 LOA.羊水过多，妊娠期糖尿病 B超提示：胎儿双顶径86mm.于2009-11-05 22:19在会阴切开下分娩一男婴，胎肩娩出困难，Apgar评分3-6-8分，体重4400g，因新生儿重度窒息转新生儿科治疗，确诊新生儿臂丛神经损伤。,案例二：,产妇，薛女士，住院号：0907958，28岁，入院诊断：G1P0孕39周+5 临产 LOA。于2013-06-29 19:28在会阴切开下分娩一男婴，胎肩娩出困难，Apgar评分8-9分，体重3950g。产后一天，产妇家属发现宝宝一侧上肢活动少，请新生儿科会诊，诊断新生儿臂丛神经损伤。,如何预防肩难产,胎头娩出后等待至少,1,分钟（,1-2,次宫缩），让胎肩自行娩出,等待胎头自然复位，胎肩自然完成旋转,不要忽视人为造成的肩难产：,禁止,胎头娩出就立即下压拉胎肩,禁止,拉胎肩同时加腹压,禁止,侧压胎肩,即用力压肩，使胎儿头颈倾斜是最危险的动作,适当放宽剖腹产指征,识别肩难产,助产时常规关注以下情况：,娩头困难：面部和下颚的分娩有困难,龟缩征：,胎头持续固定在外阴处甚至,回缩,胎儿复位失败，胎肩下降失败,常规方法不能娩出胎儿,龟缩征,肩难产的处理流程,目的,增大骨性骨盆的功能尺寸,减小胎儿的双肩经,改变双肩经与骨性骨盆的相对位置,操作顺序不一定要口诀次序,有效合理地使用每项操作，尽快,解脱嵌顿的双肩才是成功的关键,每项操作的时间,30-60,秒,1,、,H-Call for Help,寻求帮助,2,、,E-Evaluate,评估,3,、,L(Legs)-,屈大腿,首选,McRobert,法,4,、,P,耻骨上加压,助手于耻骨上加压,手的摆法同心肺复苏，要垂直向下压,在哪一侧加压？,胎背方向,一开始要持续用力,但可以间断样,接产者和加压者要同时用力,时间,30-60,秒,切记不能在腹部加压,5,、,E-Enter,进入旋肩（旋肩三步曲）,旋肩操作图,反向旋肩操作图,娩后肩还是内旋转？,R-Remove(,娩后肩）,手进入阴道正确的操作方法,手进入阴道错误的操作方法,娩后肩还是内旋转？,首先确认胎肩在母体内的位置,确定胎背的位置，胎上臂是否后置，除非婴儿手臂挪到胸部，否则易导致失败,娩后肩与内旋转相比没有优点，处理上取决于医师的临床判断和经验,关键是转到斜径或者将胎儿躯干进行180度的旋转可易利于娩出胎肩,娩后肩？,能达到同样效果,娩后肩的并发症率较高：肱骨骨折12%（更是由于本身的病情而不是操作导致）,7,、,R-Roll the patient,四肢着床（趴床）,趴床四步法,处理肩难产细节,FLOP旋转法-四步记忆,F:贾斯金旋转法来变换产妇体位-四肢着床位,L,:,抬腿成助跑式,O:旋转胎儿的肩带到骨盆的斜径线上,P,:,娩出后臂,肩难产的评估,最初的评估,等待时间是至关重要的,等待至少一次宫缩,，可有效减少肩难产的误诊，防止盲目牵拉,首选手膝位,四肢着床,任何情况下不要腹部加压,等待自然娩肩，所有的阴道分娩，包括阴道助产,不要剪断脐带,当胎儿胸径较双顶径大，胎儿皮肤与阴道壁间的阻力不断增加，胎体不能正常旋转，胎肩的前后径被嵌顿在骨盆腔。,不要忽视人为造成的肩难产：,胎儿前肩嵌顿在耻骨联合处时发生的肩难产。,手的摆法同心肺复苏，要垂直向下压,会阴裂伤：切口撕裂、IV度会阴撕裂(3.,确定胎背的位置，胎上臂是否后置，除非婴儿手臂挪到胸部，否则易导致失败,子宫破裂,2、E-Evaluate 评估,50的肩难产发生在出生体重4000g,肩难产/非糖尿病患者/自然分娩,手进入阴道正确的操作方法,头,肩娩出的时间,2014,助产年会肩难产处理流程图,肩难产处理,一线处理：,L,屈大腿、,P,耻骨加压、,R,四肢着力,二线处理：,E,进入阴道旋转、,R,娩后臂,三线处理：剪断锁骨、耻骨联合切开、剖腹产（剪断脐带禁忌）,详细记录有利于医疗诉讼,1.胎头娩出的时间，肩难产被诊断的时间及方法；,2,.胎头娩出时面部朝向，确定胎肩的位置及旋转；,3,.会阴切开术的记录；,4,.所使用的手法的顺序，持续时间和结果；,5,.胎儿躯体娩出的时间，肩难产的持续时间；,6.,胎儿娩出后新生儿评分；,7,.参与肩难产处理的人员以及到达的时间。,8.,脐带血,PH,值,谢谢聆听,肩难产相关问题,产科臂丛神经损伤瘫痪（OBPP）,在真正的肩难产中发病率约1/10，OBPP会导致前上臂的瘫痪，受伤的上肢僵直，拳头和手指弯曲，但手指仍然能够正常活动。,臂丛神经损伤多数由颈椎C5-C7损伤（80）Erbs麻痹，也可由C8-T1损伤（20）Klumpke麻痹，而95的Erbs麻痹60Klumpke麻痹瘫痪病例，三个月或一年会恢复。,4-15的病例会发生永久的臂丛神经功能障碍,在那些没有明显颈椎牵拉病例也有OBPP发生。,肩难产相关问题,产后出血(11%),会阴裂伤：切口撕裂、IV度会阴撕裂(3.8%),软组织损伤,子宫破裂,耻骨联合分离,处理肩难产细节,FLOP旋转法-四步记忆,F:贾斯金旋转法来变换产妇体位-四肢着床位,L,:,抬腿成助跑式,O:旋转胎儿的肩带到骨盆的斜径线上,P,:,娩出后臂,7、R-Roll the patient四肢着床（趴床）,1、H-Call for Help 寻求帮助,在真正的肩难产中发病率约1/10，OBPP会导致前上臂的瘫痪，受伤的上肢僵直，拳头和手指弯曲，但手指仍然能够正常活动。,不要忽视人为造成的肩难产：,当胎儿胸径较双顶径大，胎儿皮肤与阴道壁间的阻力不断增加，胎体不能正常旋转，胎肩的前后径被嵌顿在骨盆腔。,手进入阴道正确的操作方法,龟缩征：胎头持续固定在外阴处甚至,产科臂丛神经损伤瘫痪（OBPP）,R-Remove(娩后肩）,胎头娩出时面部朝向，确定胎肩的位置及旋转；,手的摆法同心肺复苏，要垂直向下压,一开始要持续用力但可以间断样,助产时常规关注以下情况：,产妇，倪女士，住院号：0907958，37岁，入院诊断：G5P2孕36周 早产 LOA.,1、H-Call for Help 寻求帮助,产后一天，产妇家属发现宝宝一侧上肢活动少，请新生儿科会诊，诊断新生儿臂丛神经损伤。,头,肩娩出的时间,头,肩娩出的时间,