消化内科胃食管反流病诊断与治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化内科胃食管反流病诊断与治疗,（优选）消化内科胃食管反流病诊断与治疗,反流性食管炎,（RE),是,因,胃,、,十二指肠内容物反流入,食管引起的食管黏膜炎症,。,非糜烂性,反流病（NERD）,即内镜阴性的,胃,食管,反流病，,是,指患者有胃食管反流的症状，如烧心等，但内镜检查未见阳性表现,。,流行病学,GERD随年龄增大而增多，40-60岁多发。,男女比例接近，但RE男性高于女性（2:13:1）.,GERD在欧 家患病率达1020，RE约占总人口的34.,北京和上海人群的患病率为5.77%，RE为1.92%。,抗酸剂,内镜检查是诊断RE最准确的方法,药 物,避免进食高脂肪、巧克力、咖啡、刺激性食品,推荐NERD 病人按此方法治疗,优于H2RA缓解症状快,治愈率高,GERD复发率高，必须进行维持治疗,B级：黏膜破损直径5mm，但无融合；,病因及发病机制,抗反流防御机制减弱及反流物（酸、胃蛋白酶、十二指肠液）对食管黏膜的攻击作用为主要发病机制。,GERD发病机理,胃食管屏障,LESP,膈肌脚,膈食管韧带,His,角,TLESR,食管清除力,蠕动,重力,唾液,食管黏膜屏障,胃排空,HCl,Pepsin,Bile,Pancreatic enzymes,GERD在欧 家患病率达1020，RE约占总人口的34.,抗酸剂,推荐NERD 病人按此方法治疗,上皮后屏障 对损伤组织的血液供应，调节组织的酸碱平衡，为细胞修复提供营养。,内镜下食管炎洛杉矶分级,pH4的总百分时间（诊断病理性反流最有价值）,清除能力包括推进性蠕动、唾液中和与食团的重力。,内镜下可见橘红色粘膜分布于齿状线2公分以上，呈岛状、舌状、环形分布。,并且胃排空延迟引起的胃扩张可增加TLESR次数,并使LES缩短,易于反流.,优于H2RA缓解症状快,治愈率高,持续存在与反流有关的咽喉炎、哮喘，内科治疗无效,维持治疗药物用量无统一标准，多用常规剂量的PPI，调整到最适剂量。,致LESP降低的因素,反流性食管炎（RE),少食多餐,避免睡前用餐,粘膜固有层乳头向上皮腔面延长,抗反流屏障,胃食管交界处结构异常,食管下括约肌松弛,食管下括约肌压力降低,相当于阀门，能有效地阻止胃内容物反流。,TLESR,是与吞咽无关的短时间,LES,松弛，可持续,10-45,秒。已知,TLESR,是正常人和,GERD,患者发生胃食管反流的主要机制。频率受食物、吸烟、饮酒影响,致,LESP,降低的因素,某些激素,食 物,药 物,胃内压增高,腹内压增高,食管清除能力,清除能力包括推进性蠕动、唾液中和与食团的重力。其中推进性蠕动最为重要。,当蠕动强度低于,30,毫米汞柱以下时反流物无法被排除。,食管清除能力的降低主要与食管运动障碍有关。,食管粘膜屏障,上皮前屏障,是指防止反流物中的氢离子与上皮表面直接接触。,上皮屏障,食管上皮是有分泌能力的复层鳞状上皮，在结构和功能上均有防御酸攻击的能力。,上皮后屏障,对损伤组织的血液供应，调节组织的酸碱平衡，为细胞修复提供营养。,胃排空延迟,胃长时间保持充盈,胃内压大于,LESP,容易发生餐后反流,.,并且胃排空延迟引起的胃扩张可增加,TLESR,次数,并使,LES,缩短,易于反流,.,反流物对食管粘膜的攻击作用,刺激和损害食管粘膜,受损程度与反流物的质和量有关，与粘膜的接触时间、部位有关。,胃酸、胃蛋白酶、胆盐和胰酶是主要的攻击因子。,病理改变,1.,复层鳞状上皮细胞层增生,2.,粘膜固有层乳头向上皮腔面延长,3.,固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞 浸润,4.,糜烂及溃疡,5.,食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代称之为,Barrett,食管,临床表现,典型症状,烧心,反流,胸骨后灼痛,不典型症状,非心源性胸痛,慢性声音嘶哑,哮喘,慢性咳嗽,咽喉炎,反流症状,反流：胃或食管内容物反流到口、咽部,反食：不消化食物,反酸：酸味液体,烧心：胸骨后或剑突下灼热感,吸入,反流物,刺激食管化学感受器,酸敏感,支气管痉挛,哮喘、咳嗽、咽喉炎等,胃食管反流病的临床症候群,反流 反酸、反食、反胆汁、嗳气,食管刺激症状 烧心、胸痛、吞咽疼痛,食管外刺激症状 咳嗽、哮喘、咽喉炎等,反流并发症 上消化道出血、食管狭窄、,BE,重叠症状 消化不良、,IBS,、便秘等,心里障碍状态,焦虑、抑郁、睡眠障碍,并发症,食管狭窄,Barrett,食管,上消化道出血,Barrett,食管,内镜下可见橘红色粘膜分布于齿状线,2,公分以上，呈岛状、舌状、环形分布。,Barrett,食管是食管腺癌的癌前病变，其腺癌的发病率较正常人高,30-50,倍。,24hPH,监测,食管,测压,滴酸,试验,食管,吞钡,核素,检查,24hBIL,监测,内镜,检查,内镜检查是诊断,RE,最准确的方法,判断,RE,的严重程度,有无并发症,其他原因引起的食管炎,其他食管病变,内镜下食管炎洛杉矶分级,A,级,:,见黏膜破损，但直径,5mm,，但无融合；,C,级,:,黏膜破损融合，但,食管周径的,75%,；,D,级,:,黏膜破损累及食管周径的,75%,以上。,反流性食管炎内镜下,LA,分型,LA-A,LA-B,LA-C,LA-D,食管,24,小时,pH,监测,观察指标：,pH4,的时间,:8,小时,有快速抗药反应,tachyphylaxis),临床效果,通常需要每日两次,对内镜阴性食管炎有一定作用,对内镜阳性食管炎则效果差,PPI,治疗,GERD,对酸的抑制,抑制各种刺激引起的胃酸分泌,(,包括餐后,),强力抑酸剂 兰索拉唑 奥美拉唑,泮托拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑,疗程,4-8,周,临床特点,一天一次,优于,H2RA,缓解症状快,治愈率高,对不同分级的食管炎均可有效治愈,GERD,治疗流程,内镜检查,阳性,PPI,15%,阴性,PH Test,85%,阳性,PPI,80%,阴性,NUD,20%,治愈,-,继续,85%,失败,-,加促动力药,15%,提高,10%,维持治疗,GERD,复发率高，必须进行维持治疗,PPI,维持治疗的效果优于,H,2,RA,和促动力药,维持治疗药物用量无统一标准，多用常规剂量的,PPI,，调整到最适剂量。,按需服药,出现症状后病人自己服药至症状被控制,应选用起效快的PPI,推荐NERD 病人按此方法治疗,外科手术治疗,适应症：,内科综合治疗无效,内科治疗有效，但无法长期服用,PPI,持续存在与反流有关的咽喉炎、哮喘，内科治疗无效,手术方式,胃底折叠术,合并食管裂孔疝应行修补术,可在腹腔镜下或常规剖腹进行。,