本科生鼻咽癌讲课.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,鼻咽癌,(Nasopharyngeal Carcinoma,NPC),重点掌握内容,鼻咽癌的流行病学特点,临床表现和诊断要点及鉴别诊断,分层综合治疗原则,放射性损伤,鼻咽癌的流行病学,流 行 特 征,明显的地区聚集性,种族和部分人群的易感现象,家族聚集现象,发病率相对稳定,鼻咽癌的流行病学流行特征,(1),明 显 的 地 区聚集性,中国,(,南方六省,),鼻咽癌分布情况,湖 南,江 西,福 建,广 西,广 东,海南,鼻咽癌的高发中心,:,广东省的肇庆、佛山、广州,和广西的梧州,鼻咽癌的流行病学流行特征,(2),种族和部分人群的易感现象,蒙古人种,尼格罗人种,欧罗巴人种,黄色人种,黑色人种,白色人种,广州方言,闽南方言,客家方言,爱斯基摩人,中国移民与迁入国当地其他居民鼻咽癌发病率（,1/10,万）比较,国家 人群,发病率,男,女,洛杉矶,白人,0.4,0.2,黑人,0.8,0.3,中国人,9.8,2.8,菲律宾人,3.8,0.3,日本人,0.2,0.3,越南人,0.2,0.2,新加坡,中国人,12.5,4.2,马来人,5.7,2.0,印度人,1.5,0.1,新加坡华人鼻咽癌发病率,(/10,万,),方 言,发 病 率,男 女,广州,29.1,11.0,潮州,18.3,6.2,海南,14.2,3.3,客家,12.6,4.8,福建,14.1,4.7,福州,10.6,8.6,上海,6.2,10.3,兴化,8.1,0,属闽方言,属吴方言,方 言,地区,鼻咽癌死亡率,男 女,广州,肇庆,15.96,5.84,佛山,14.21,5.67,广州,12.08,4.32,闽南,汕头,6.18,2.89,客家,梅县,5.32,1.96,广州,客家,惠阳,10.60,3.82,韶关,8.94,3.59,广州,闽南,湛江,7.19,3.06,广东省不同方言组鼻咽癌每年年龄标化死亡率（,/10,万）,鼻咽癌的流行病学流行特征,(3),家 族 聚 集 现 象,21.6,的鼻咽癌患者有肿瘤家族史，,12.3,的鼻咽癌患者有鼻咽癌家族史。,叶梁夫妇,男,鼻咽癌,乳腺癌,女,鼻咽癌,男性,肝癌,夫妇,110,例 癌 家 族 分 布,鼻咽癌的流行病学流行特征,（,4,）,发 病 率 相 对 稳 定,NPC,EB,病毒,遗传易感性,环境因素,鼻咽癌的病因学研究,鼻咽癌的病理分类,WHO I,WHO,II,WHO III,鼻 咽,口 咽,喉 咽,咽,鼻 咽 应 用 解 剖,颅底,局 部 浸 润、扩 展,Exit of vessels and nerves through bony base of skull,IV,III,、VI,V2,V3,I,II,V1,VII,、,VIII,XII,IX,、,X,、,XI,V3,XII,IX,、,X,、,XI,III,IV,V,1,VI,V,2,颅底海绵窦水平切面,三叉神经与外展神经最容易受到侵犯,咽旁间隙的水平切面,颈部淋巴结分区,fossa of Rosenmullar,（咽隐窝）,torus,(,隆突）,Eustachian tube,(,咽鼓管咽口,),鼻 咽 应 用 解 剖,nasal septum,鼻中膈,Choanae,(,后鼻孔,),Upper wall,（顶壁）,Imaging Study,咽隐窝,隆突,咽鼓管咽口,正常鼻咽,NPC?,症状,体征,CT MRI,病理活检,EBV,诊 断,诊断：鼻 咽 癌 的 临 床 表 现,颈淋巴结肿大,60,80%(,40%),涕血,70.2,73.3%(,23.22,),鼻塞,48,48.6%,耳鸣,51.5,62.5%,听力减退,49.9,51.6%,头痛,57.2,68.6%,颅神经损害,远处转移,骨、肺、肝,诊断：颈淋巴结肿大,诊断：颈淋巴结肿大,鼻咽肿物向下侵犯软腭,V1,V2,V3,Damages of cranial Nerves,Damages of ,、,cranial Nerves,Damages of cranial Nerves,Damages of ,、,cranial NervesEB,病毒：,发现鼻 咽 癌 的 高 危 对 象,血清中：,VCA,IgA,抗体滴度,1:80,敏感性高,EA,IgA,阳性 特异性高,血浆中：,EBV-DNA,定量成为监测肿瘤复发转移的预后指标,Indirect mirror examination,（间接鼻咽镜检查）,经济、方便,普查常用,Indirect mirror examination,With a forcep,钳子,Rarely used,Inconvenient,Direct transnasal endoscopic examination,（直视下电子鼻内窥镜检查）,Widely used,fossa of Rosenmullar,（咽隐窝）,torus,(,隆突）,Eustachian tube,(,咽鼓管咽口,),鼻 咽 应 用 解 剖,nasal septum,鼻中膈,Choanae,(,后鼻孔,),Upper wall,（顶壁）,鼻 咽癌镜下肉眼分类,菜 花 型,结 节 型,粘 膜 下 型,浸 润 型,溃 疡 型,混 合 型,MRI/C T,检 查 的 临 床 意 义,协助诊断,确定病变范围，准确分期,正确制定治疗靶区，设计放射野,观察放疗后肿瘤消退情况,随诊检查,MRI,优势,颅底骨质侵犯,:,MRI,优于,CT,发现颅内侵犯率,:,CT 12%MRI 31%,颅内侵犯的途径,:,MRI,显示常见为卵圆孔,肿瘤复发,:,MRI,更好,颞叶坏死,:,MRI,更好,Imaging Study,（,Normal),咽隐窝,隆突,咽鼓管咽口,Imaging Study(NPC),Imaging Study(Neck nodes),Metastasis Type:,1.Bone,Metastasis Type:,2.Lung,3.Liver,4.Other:abdominal nodes,Lung metastasis,Liver metastasis,Abdominal nodes metastasis,利用,18-FDG,糖代谢的生物影像与,CT,的解剖影像进行同机融合而获得,PET-CT,的图像。,有助于明确鼻咽癌原发灶范围，提高放射治疗的精确度，提高疗效和减少正常组织放射性损伤,早期发现远处转移灶,评价以及监测肿瘤的治疗效果,正电子发射计算机断层显像,(PET-CT),PET-CT,在鼻咽癌中的作用,PET-CT,在鼻咽癌中的作用,鼻咽癌的诊断,(,总结,),提高警惕,注意患者的主诉,检查鼻咽,颈淋巴结,检查,颅,/,脑神经,的检查,EB,病毒,血清学检测,影像学诊断,鼻咽,+,颈部,MRI/CT;,全身骨显像,;,胸片,;,腹部,B,超,PET-CT,全身扫描,组织学诊断,(,金标准,):,鼻咽活检病理诊断,鉴 别 诊 断,鼻咽增生性病变,鼻咽结核,鼻咽,T,细胞淋巴瘤,鼻咽纤维血管瘤,颈淋巴结炎,颈淋巴结结核,恶性淋巴瘤,颈部其它淋巴结,转移癌,成人腺样体增生,鼻咽腺样体,成人淋巴组织增生,鼻咽扁桃体增生,鼻 咽 增 生 结 节,鼻 咽 纤 维 血 管 瘤,鼻咽纤维血管瘤,鼻咽结核,鼻咽,T,细胞淋巴瘤,鼻咽癌,TNM,分期,92,分期,UICC/AJCC,分期,T1,鼻咽腔内,鼻咽腔内（包括鼻腔）,T2,鼻腔、口咽、软腭、颈椎前软组织,茎突间隙或颈动脉鞘区部分侵犯,咽旁,T3,颈动脉鞘区肿瘤占据,颅底、翼突区、翼腭窝受侵,前组或后组颅神经损害,骨及,/,或副鼻窦,T4,副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、颈椎,前、后组颅神经同时受损，,颅内及,/,或颅神经,颞下窝下咽、眼眶或咬肌间隙,N1,4cm,、上颈,单侧,6cm,，锁骨上窝以上；咽后淋巴结,6cm,N2,4,7cm,或下颈,双侧,6cm,，锁骨上窝以上,N3,7cm,，锁骨上，固定或侵皮,N3a:6cm,N3b:,锁骨上淋巴结,鼻咽癌,92,分期及,UICC,第七版分期对比,鼻 咽 癌 的 治 疗,放射治疗,化学治疗,手术治疗,靶向治疗,中草药治疗,NCCN guideline:Cisplatin based chemotherapy+RT,Treatment protocol-stratified therapy,Radiotherapy,Induction or Concomitant,Adjuvant,chemotherapy,Radiotherapy,Induction or Concomitant,chemotherapy,N2-3,Radiotherapy,Induction or Concomitant,chemotherapy,Radiotherapy,N0-1,T3-4,T1-2,治 疗 原 则,T1-2N0-1M0,单纯外放射治疗,鼻咽根治剂量,66,70Gy/6,7,周,颈淋巴结阳性者根治量,60,70Gy/6,7,周,颈淋巴结阴性者预防剂量,50,60Gy/5,6,周,T1-2N2-3/T3-4N0-3M0,外照射治疗为主，配合诱导,/,同期,/,辅助化疗,T1-4N0-3M1,化疗为主的综合治疗,放射治疗,首选,95%,为低分化鳞癌和未分化癌,淋巴结转移率高、发生早,原发灶、颈转移灶可同时完整包括在照射范围内,解剖部位深在、,重要血管神经相邻,照 射 技 术,二维低熔点铅挡块等中心照射技术,低熔点铅挡块,三维适形放射治疗技术,通过现代影像与放疗设备对不同患者鼻咽肿瘤形状设定照射靶区和给予照射，有利于保护肿瘤周围邻近正常组织器官。,适形调强放射治疗技术,(IMRT),使照射区的形状在三维方向上与受照射肿瘤的形状相适合，还能根据肿瘤与周围正常组织的需要分别给予不同的照射剂量，更有利于保护正常组织器官的功能。,放射治疗技术的进步,常规,IMRT,有效提高局控,保护正常组织,67,Kam MK.,J Clin Oncol.2007,Lee N.,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2003,眼,鼻咽,口腔,大脑,脑干,鼻,LN,照射区,铅 挡 块,模拟定位照片和复位照片，示照射范围,二维常规外照射照射野设置,铅挡块,鼻咽癌的,CT-Sim,常规放疗设计,IMRT,的原理,(,Intensity Modulated Radiotherapy),根据肿瘤靶区的形状和邻近敏感器官部位和形状，通过,不同强度的交叉线束,投照到肿瘤靶区和邻近敏感器官，使肿瘤靶区与敏感器官获得不同强度的照射，从而使肿瘤体积获得高剂量而邻近敏感器官获得较低的剂量。,多叶光栏,IMRT,实现方式,多野（角度）照射,IMRT,实现方式,调强放疗（,IMRT,）,调强放疗（,IMRT,）,靶区勾画,GTV,、,CTV1,、,CTV2,、,GTVnd,（,L,、,R,）,重要器官,必需器官,脑干、脊髓、视神经、晶体、颞叶、颞颌关节、腮腺、垂体、视交叉、下颌骨,可选器官,内耳、喉、下颌下腺、眼球、舌、甲状腺,肿瘤情况决定需要,鼻咽部处方剂量,GTV,影像及临床检查所见,TD 66-70Gy,CTV1,高危亚临床病灶,TD 60-66Gy,CTV2,低危亚临床病灶,TD 50-54Gy,新辅助化疗,(Neo-adjuvant chemotherapy),辅助化疗,(Adjuvant chemotherapy),同时期化放疗,(Concomitant Chemoradiotherapy),化 学 治 疗,标准治疗模式,常 用 的 化 疗 方 案（铂类为主）,PF,方案,(PDD+5-FU),Carboplatin(AUC=6)+5-Fu,Paclitaxel+DDP,或,Carboplatin(AUC=6),Paclitaxel+DDP+5-Fu,PDD+Gemcitabine,PDD,或,Carboplatin(AUC=2),手术治疗的适应症,放疗后鼻咽局部复发、病灶较局限者,根治量放疗后,3,个月鼻咽原发灶残留者,根治量放疗后颈部淋巴结残留或复发者,分化较高的鼻咽癌（如鳞癌,I,、,II,级或腺癌等）,放射性并发症,(,如放射性副鼻窦炎症、放射性溃疡、放射性骨髓炎等,),鼻咽癌放疗后颈部淋巴结复发,术前,术后,靶向治疗,鼻咽癌预后相关的基因：,表皮生长因子受体（,EGFR,）、,HER2/neu,、血管内皮生长因子（,VEGF,）以及,c,KIT,等。,研制成功并已经应用于临床：,EGFR,单克隆抗体，包括 西妥昔单抗,(,爱必妥,),和尼妥昔单抗（泰欣生）。,靶向治疗爱必妥副反应,皮疹,腮腺急性反应,口腔、口咽粘膜炎,鼻腔粘膜炎,放射性皮炎,外耳道湿性皮炎,放射性中耳炎,全身放疗反应,放疗反应,张口困难,放射性龋齿,放射性颌骨骨,髓炎、骨坏死,放射性中耳炎,放射性面颌颈,部皮下水肿,头面颈部急性蜂,窝织炎,放射性皮肤损伤,头颈部软组织纤,维化,放射性颅神经损伤,放射性脑脊髓病,放射治疗后遗症,5-year survival of 351 cases after combined stratified therapy,(92classification),stage,I,II,III,IVa,Combined Therapy,(351 cases),95%,80%,62.3%,40.2%,Radiotherapy only,(411 cases),90%,76%,50%,22%,今后临床工作切记,对于颈部肿物，不能随便切除,对于面麻、复视、外展障碍患者，注意鼻咽部检查,体检检查,EB,病毒,颈淋巴结肿大：需排除鼻咽癌,重点掌握内容,鼻咽癌的流行病学特点,临床表现和诊断要点及鉴别诊断,分层综合治疗原则,放射性损伤,鼻咽癌的流行病学流行特征,（,4,）,发 病 率 相 对 稳 定,谢谢大家！,