第二篇第六章第四节肺脓肿.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第二篇第六章第四节肺脓肿,（二）临床特征：,发病男多于女，表现为高热、咳嗽、脓肿破溃进入支气管后咳出大量脓痰，典型,X,线显示肺实质内大片阴影中有圆形空腔伴含气液平面。,（三）分类,：,（1）,吸入性肺脓肿,（2）继发性肺脓肿,（3）血,源,性肺脓肿,根据感染途径分,（1）急性肺脓肿,（2）慢性肺脓肿,根据病程分为,（,3,月,),二，病因及发病机制,（一）病因：病原体常为上呼道、口腔的正常定植菌，包括需氧菌、厌氧菌和兼性厌氧菌。常见的致病菌有金黄色葡萄菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和厌氧菌。其中90%合并厌氧菌感染。,1，吸入性肺脓肿：,当患者有意识障碍时如麻醉、醉酒、药物过量、脑血管意外等，及全身免疫力与气道局部防御功能降低，尤其在受寒、极度疲劳等诱因作用下，病原体可经口、鼻、咽部吸入致病。脓肿常为单发，其部位与支气管解剖和体位有关。病原体多为厌氧菌。,3,抗菌药物总疗程812 周,或直至临床症状完全消,慢性肺脓肿可有杵状趾（指）。,当患者有意识障碍时如麻醉、醉酒、药物过量、脑血管意外等，及全身免疫力与气道局部防御功能降低，尤其在受寒、极度疲劳等诱因作用下，病原体可经口、鼻、咽部吸入致病。,血源性肺脓肿先有原发灶表现，经过数天或数周可出现咳嗽、咳痰，痰少，极少咯血。,脓腔壁增厚，内壁不规则，周围炎症吸收不完全伴纤维条索状阴影，邻近胸膜增厚，纵隔移位。,1，身体较好者可采用体位引流排痰：次天，分钟次。,与肺脓肿的大小、部位有关。,（1）早期化脓性阶段：大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段；,4，血源性肺脓肿的致病菌大多为金葡菌，且常对青霉素耐药，应采用耐青霉素酶的半合成抗生素如苯唑青霉素612g/d；,仰卧位好发于S6或S2；,失,X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散,仅残留纤,与肺脓肿的大小、部位有关。,早期：细支气管阻塞，小血管栓塞，肺组织化脓性炎症、坏死形成肺脓肿，病变可跨越叶间胸膜侵犯邻接的 肺段，液化的脓液可溃破进入支气管，形成液平。,体温一般在治疗310天后可下降至正常。,五，辅助检查（一）实验室检查1，血常规：急性肺脓肿患者WBC可达2030109/L，N可达90%。,2,，继发性肺脓肿：,某些细菌性肺炎、支扩、支气管肺囊肿、肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿；肺部邻近器官（如食管穿孔、膈下脓肿、肝脓肿、脊柱脓肿、肾周脓肿）的化脓性病变波及肺部也可引起肺脓肿。,3，血,源,性肺脓肿：,因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎、骨髓炎等所致的菌血症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。静脉,吸,毒如有右心细菌性心内膜炎者。此类肺脓肿常为两肺外周的多发性脓肿。致病菌多为金葡、表葡及链球菌。,（二）发病机理：,1，吸入性肺脓肿：,多见于有意识障碍者，本病常为单发性，其发生与解剖结构及体位有关，右肺左肺仰卧位好发于S,6,或S,2,；坐位好发于S,10,；右侧位好发于腋亚段（S,2,或S,3,）。,2，继发性肺脓肿：,多继发于其他疾病如金葡性肺炎、肺炎杆菌性肺炎、支扩、空洞型肺结核、支气管肺囊肿、曲菌空洞、肺癌空洞、支气管异物阻塞、肺部邻近器官化脓性感染等。,3，血源性肺脓肿：,皮肤创伤、感染、疖痈、骨髓炎、产后骨盆炎、亚急性心内膜炎等菌血症、败血症、脓毒败血症脓毒栓子进入肺循环肺小血管栓塞、发炎、坏死脓肿。,三，病理,分三期：早期（化脓性炎症），脓肿形成期，恢复期或慢性期。早期：细支气管阻塞，小血管栓塞，肺组织化脓性炎症、坏死形成肺脓肿，病变可跨越叶间胸膜侵犯邻接的 肺段，液化的脓液可溃破进入支气管，形成液平。靠近胸膜的脓肿可发生局限性纤维素性胸膜炎或形成脓气胸。若支气管引流不畅，坏死组织残留在脓腔内，炎症持续存在，则转为慢性肺脓肿。脓肿周围纤维组织增生，脓腔壁增厚，周围的细支气管受累、变形或扩张，同时管壁损伤可形成血管瘤而致反复咯血。,低培镜下观,高培镜下观,肉眼观1,肉眼观2,四，临床表现,（一）症状：,1，,吸入,肺脓肿：,多有感染灶、手术、受凉诱因。,起病急骤，畏寒、发热，体温可达3940，伴咳嗽、咳粘痰或粘液脓性痰，可有胸痛，且与呼吸有关。可伴乏力、精神不振、胃纳差，约1014天后，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，量约300500ml.体温随之下降，痰多伴臭味，约1/3患者有痰中带血或中等量咯血；部分并发脓气胸。,血源性肺脓肿先有原发灶表现，经过数天或数周可出现咳嗽、咳痰，痰少，极少咯血。,2，慢性肺脓肿：慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血，继发感染和不规则发热，,持续数月，,常有贫血、消瘦。,1，首选青霉素：青霉素对厌氧菌及革兰氏染色阳性球菌等需氧菌疗效较好，240万U1000万U或静脉滴注。,（一）病因：病原体常为上呼道、口腔的正常定植菌，包括需氧菌、厌氧菌和兼性厌氧菌。,血源性肺脓肿大多体征阴性。,并可加用氨基糖苷类或头孢菌素类抗生素，亦可选用万古霉素0.,2，细菌学检查（1）痰液、胸腔积液涂片G染色、细菌培养+药敏：应采用经支纤镜防污染毛刷取材。,肺炎球菌多伴有口唇疱疹，铁锈色痰，X线呈叶/段实变影，无空洞形成。,（1）早期化脓性阶段：大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段；,（4）MTB(+).,（3）空洞壁厚无液平，,血源性肺脓肿先有原发灶表现，经过数天或数周可出现咳嗽、咳痰，痰少，极少咯血。,治疗时间较一般肺炎为长，常需至少4周，宜持续812周，直至X线上空洞和炎症消失。,第二篇第六章第四节肺脓肿,失,X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散,仅残留纤,脓肿常为单发，其部位与支气管解剖和体位有关。,2，慢性肺脓肿：慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血，继发感染和不规则发热，持续数月，常有贫血、消瘦。,（二）体征,与肺脓肿的大小、部位有关。如病变较少或部位较深，发病的早期可无阳性体征；病变较大或脓肿周围有大量炎症，叩诊呈浊音或实音，听诊可闻及支气管呼吸音或呼吸音减低、湿性啰音，可有胸膜摩擦音或胸膜积液征。,血源性肺脓肿大多体征阴性。慢性肺脓肿可有杵状趾（指）,。,五，辅助检查,（一）实验室检查1，血常规：急性肺脓肿患者WBC可达203010,9,/L，N可达90%。慢性肺脓肿患者WBC、N无明显改变。2，细菌学检查（1）痰液、胸腔积液涂片G染色、细菌培养+药敏：应采用经支纤镜防污染毛刷取材。（2）血培养+药敏：,（二）,X,线检查：胸片或胸部,CT,其表现与类型、病期、支气管引流以及有无胸膜并发症有关。,1,，吸入性肺脓肿：,（,1,）早期化脓性阶段：大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段；,（,2,）脓肿形成期：脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及液平面，其内壁一般光整，其周围有大片炎性浸润影。,（,3,）消散期：脓肿周围炎症吸收，脓腔变小而至消失，可残留有少许纤维条索状阴影。,右中叶肺脓肿（正位片）,右中叶肺脓肿（右侧位片）,2,慢性肺脓肿：,脓腔壁增厚，内壁不规则，周围炎症吸收不完全伴纤维条索状阴影，邻近胸膜增厚，纵隔移位。,3,血源性肺脓肿：,分布在一侧肺或两肺边缘部，呈较多散在性小点状炎症阴影或边缘较整齐的球形病变，其中可见脓腔及液平面。炎症吸收后可呈局灶性纤维化或小气囊。,（三）纤支镜检查：有助于明确病因、病原学诊断以及介入治疗作用。,六，诊断及鉴别诊断,（一）诊断依据：,1,，急性肺脓肿：症状,+,体征,+,血常规,+,胸片,+,细菌培养。,2,，血源性肺脓肿：皮肤等原发灶,/,吸毒者,+,中毒症状,+,呼吸道症状,+X,线表现,+,血培养。,（二）鉴别诊断,1，细菌性肺炎：,肺炎球菌多伴有口唇疱疹，铁锈色痰，X线呈叶/段实变影，无空洞形成。,2，空洞型肺结核：,（1）慢性病，,（2）结核中毒症状，,（3）空洞壁厚无液平，,（4）MTB(+).,3,，支气管肺癌：,（,1,）病程较长。,（,2,）年龄多大于,40,岁。,（,3,）毒性症状少，脓痰少，抗炎差。,（,4,）偏心性空洞。,（,5,）痰脱落细胞检查阳性。,4,，肺囊肿继发感染：,（,1,）无明显中毒症状及无咳较多脓痰，,（,2,）囊壁薄，且囊肿持久存在。,七，治疗,治疗原则：抗菌+引流,1,保持脓液引流通畅至关重要。,2,在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需,氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后,根据药敏试验,结果结合临床情况调整用药。,3,抗菌药物总疗程812 周,或直至临床症状完全消,失,X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散,仅残留纤,维条索状阴影为止。,（一）抗生素治疗,1,，首选青霉素：青霉素对厌氧菌及革兰氏染色阳性球菌等需氧菌疗效较好，,240,万,U,1000,万,U,或静脉滴注。体温一般在治疗,310,天后可下降至正常。,2,，对青霉素过敏者、不敏感（如脆性杆菌）或耐药者，可选用洁霉素（林可霉素），或克林霉素，或甲硝唑,3,，院内获得性感染肺脓肿大多为革兰氏色染阴性杆菌或葡萄球菌感染，可用氨基糖苷类抗生素,+,第二代,/,第三代头孢菌素或氟喹诺酮类抗生素。,4，肺囊肿继发感染：,早期：细支气管阻塞，小血管栓塞，肺组织化脓性炎症、坏死形成肺脓肿，病变可跨越叶间胸膜侵犯邻接的 肺段，液化的脓液可溃破进入支气管，形成液平。,如病变较少或部位较深，发病的早期可无阳性体征；,与肺脓肿的大小、部位有关。,三，病理分三期：早期（化脓性炎症），脓肿形成期，恢复期或慢性期。,起病急骤，畏寒、发热，体温可达3940，伴咳嗽、咳粘痰或粘液脓性痰，可有胸痛，且与呼吸有关。,血源性肺脓肿先有原发灶表现，经过数天或数周可出现咳嗽、咳痰，痰少，极少咯血。,起病急骤，畏寒、发热，体温可达3940，伴咳嗽、咳粘痰或粘液脓性痰，可有胸痛，且与呼吸有关。,病变较大或脓肿周围有大量炎症，叩诊呈浊音或实音，听诊可闻及支气管呼吸音或呼吸音减低、湿性啰音，可有胸膜摩擦音或胸膜积液征。,当患者有意识障碍时如麻醉、醉酒、药物过量、脑血管意外等，及全身免疫力与气道局部防御功能降低，尤其在受寒、极度疲劳等诱因作用下，病原体可经口、鼻、咽部吸入致病。,2，慢性肺脓肿：慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血，继发感染和不规则发热，持续数月，常有贫血、消瘦。,（2）血培养+药敏：,，雾化吸入：糜蛋白酶抗生素等。,1，首选青霉素：青霉素对厌氧菌及革兰氏染色阳性球菌等需氧菌疗效较好，240万U1000万U或静脉滴注。,4，肺囊肿继发感染：,4，血源性肺脓肿的致病菌大多为金葡菌，且常对青霉素耐药，应采用耐青霉素酶的半合成抗生素如苯唑青霉素612g/d；并可加用氨基糖苷类或头孢菌素类抗生素，亦可选用万古霉素0.5静滴tid or qid。,治疗时间较一般肺炎为长，常需至少4周，宜持续812周，直至X线上空洞和炎症消失。,抗菌药物总疗程812 周,或直至临床症状完全消失,X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散,仅残留纤维条索状阴影为止。,（二）痰液引流,1,，身体较好者可采用体位引流排痰：次天，分钟次。,，祛痰药：痰液粘稠时可采用必嗽平，沐舒坦；,，雾化吸入：,糜蛋白酶抗生素等。,，纤支镜冲洗、吸引；,