慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常最新,（优选）慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常最新,病因和发病机制,维生素,D,代谢异常,继发性甲状旁腺功能亢进,铝中毒,其他：透析方式，透析液，透析膜，透析相关性淀粉样变，糖皮质激素，性激素等。,肾脏是合成维生素,D,活性代谢产物,1,25-(OH),2,D,3,的主要器官。,维生素,D,的重要作用在于维持正常的钙磷乘积，保障骨矿化。,慢性肾衰时体内,1,25-(OH),2,D,3,水平降低，其血浆水平与肾小球滤过率存在直接关联。,慢性肾衰患者存在,1,25-(OH),2,D,3,抵抗，生理剂量的,1,25-(OH),2,D,3,不能逆转已经形成的骨软化，需超剂量的,1,25-(OH),2,D,3,才能改善临床症状和生化指标。,Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28,CKD,病程与活性维生素,D,的关系,病因和发病机制,维生素,D,代谢异常,继发性甲状旁腺功能亢进,铝中毒,其他：,慢性肾功能不全早期即出现,PTH,升高，升高幅度与肾损害程度一致,1,25-(OH),2,D,3,缺乏及血磷浓度升高导致血钙水平降低是刺激,PTH,分泌的重要因素,甲状旁腺细胞的钙调定点上移是慢性肾衰患者,PTH,分泌增加的另一因素,PTH,通过骨细胞上的受体提高破骨细胞的数量和活性，促进骨吸收，并通过激活骨膜内原始细胞，加速细胞分解,使成骨细胞和成纤维细胞增加，促进纤维组织形成,促进骨质中钙溶解，增加肠道及远端肾小管对钙的重吸收，同时促进尿磷排泄，使血钙浓度升高，血磷浓度降低,病因和发病机制,维生素,D,代谢异常,继发性甲状旁腺功能亢进,铝中毒,其他：,CKD-MBD,表现,是全身性疾病，常具有下列一个或一个以上：,1.,钙、磷、甲状旁腺激素（,PTH,）或维生素,D,代谢异常，继发性甲状旁腺功能亢进,(SHPT),；,2.,肾性骨营养不良,(ROD),：骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；,3.,血管或其他软组织钙化。,SHPT,PTH,PTH,加重,Ca.P,代谢异常,皮肤搔痒,贫血,神经系统异常,心、血管病变,骨吸收增加，陷窝形成,纤维组织增生,新骨形成也增加,骨痛，骨骼畸形,全身多脏器损害转移性钙化,继发性甲状旁腺功能亢进症,Secondary Hyperparathiyroidism,(SHPT),25ug/天）与两种冲击剂量（2ug每周2次，4ug每周2次）对继发性甲旁亢的疗效,甲状旁腺切除术(次全及全切术加自体移植),活性维生素D应用不当，会导致,根据国内的研究数据，应用的剂量少于国外推荐的剂量，可能与国人体格相对较小有关。,顽固的高钙血症、转移性钙化,头颅骨板樟增厚，背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象,大剂量间歇疗法（冲击疗法）：,根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血,中轻度SHPT没有症状，重度可以出现-退缩人综合征或/和面部畸形,PTH 300-500pg/ml,12ug，每周2次（24ug/w）,CKD病程与活性维生素D的关系,慢性肾衰时体内1,25-(OH)2D3水平降低，其血浆水平与肾小球滤过率存在直接关联。,若iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%。,PTH的抑制作用。,5-33pmol/L),5ug，每天1次，口服,平均约1-3月检测1次。,糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝,肾性骨营养不良,磷、甲状旁腺功能亢进,低,转,运,骨,病,高,转,运,骨,病,低转运性骨病：,主要特点为骨形成率降低,组织形态学有两种表现：骨软化或骨再生不良。,高转运性骨病：,组织表现为纤维性骨炎，即,甲状旁腺功能亢进性骨病；也可表现为混合型骨病。,甲状旁腺功能亢进性骨病：,骨形成率高,骨矿化率高,组织学特征：骨小梁周围出现大量的纤维化，伴成骨细胞和破骨细胞活性增加。破骨细胞数量和吸收表现均明显增加，破骨细胞穿入骨小梁形成大量吸收腔隙。,并非所有的慢性肾衰竭病人,(,包括透析前或开始透析治疗后,),都出现继发甲旁亢，当,GFR65,易出现转移性钙化,GFR,小于,2,),或行透析治疗的患者，血磷水平不超过,5.5mg/dl,，钙磷乘积应,55mg,2,/dl,2,。,饮食控制（奶，豆，内脏，肉，可乐）,磷的摄入：,900mg/天,使用磷结合剂,磷的结合剂：碳酸钙（含钙40%）,碳酸镧,(,不,含钙,),醋酸钙（含钙25%）,司维拉姆,(,不,含钙,),高钙血症或合并严重血管钙化或其他软组织钙化的患者,：,使用,不,含钙,结合剂,确保合适的剂量及餐中服用,维持,血钙在正常水平的低限,低血钙,血钙,2.1mmol/L,且iPTH高于靶目标,有低钙临床表现者,口服钙剂或VitD治疗，,元素钙应达到,1-1.5g,/天,高钙血症,减少或停用,钙剂或VitD,使用低钙PD液,K/DIGO,推荐透析液钙水平不超过1.25-1.5mmol/L,控制PTH水平,活性维生素,D,是治疗,SHPT,的重要药物,有利于高转运性、高,PTH,型骨病的治疗,有利于全身其它脏器损害的好转,活性维生素,D,应用不当，会导致,PTH,过度抑制，,ABD,发生率（,Adynamic bone disease),血钙、磷过高，,CaXP,过高，转移性钙化,Martinez I,Saracho R,et al.,主要特点为骨形成率降低,破骨细胞数量和吸收表现均明显增加，破骨细胞穿入骨小梁形成大量吸收腔隙。,降低血清中钙及PTH水平,活性维生素D应用不当，会导致,平均约1-3月检测1次。,组织形态学有两种表现：骨软化或骨再生不良。,高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻SHP的过程,维持血钙在正常水平的低限,使Ca P70pg/ml,4,期,110pg/ml,，,5,期,300pg/ml,）,治疗前纠正钙、磷水平异常，,使,Ca P1000pg/ml,3,7ug,，每周,2,3,次，口服,PTH 1000pg/ml,4,6ug,，每周,2,次（,8,12ug/w,）,大剂量间歇疗法的疗效评价,第,1,月,第,2,月,第,3,月,目的：对比常规剂量（,0.25ug/,天）与两种冲击剂量（,2ug,每周,2,次，,4ug,每周,2,次）对继发性甲旁亢的疗效,杜学海等，肾脏病与透析肾移植杂志,1998,，,7,（,3,），,230-234,杜学海,张凌等，肾脏病与透析肾移植杂志,1998,，,7,（,3,），,230-234,III,、剂量调整,若,iPTH,降低至目标范围，可减少原剂量的,25-50%,，或隔日服用。根据,iPTH,水平调整剂量，最终选择最小剂量维持,PTH,在目标范围,.,若,iPTH,水平没有明显下降，则增加原来剂量的,25-50%,。治疗,4,8,周后,iPTH,仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法,.,原则上应以最小的,VitD3,剂量，维持血,PTH,、,Ca,、,P,在合适的目标范围，并避免不良反应。,IV,、目标范围,分期,PTH,目标范围,钙、磷维持水平,Ca*,P,3,期,35-70pg/ml,(3.85-7.7pmol/L),8.4-9.6mg/dl,(2.10-2.37mmol/L),2.7-4.6mg/dl,(0.87-1.49mmol/L),4,期,70-110pg/ml,(7.7-12.1pmol/L),同 上,5,期,150-300pg/ml,(16.5-33pmol/L),8.4-10.2mg/dl*,(2.10-2.54mmol/L),3.55.5mg/dl,(1.13-1.78mmol/L),根据,CKD,的不同分期，要求,PTH,维持相应目标范围，同时血,Ca,、,P,维持相应的正常水平,*血钙应以矫正钙浓度为标准,矫正钙血清总,Ca,0.8(4-,白蛋白浓度,g/dl),*,CKD5,期患者 血,Ca.P.,浓度应尽量接近目标值的低限为佳。,钙磷乘积：,Ca P55mg,2,/dL,2,(4.52mmol,2,/L,2,),V,、监测,CKD,分期,监测频率,PTH,Ca,P,3,、,4,期,6,月内 至少,1,次,/3,月,6,月后,1,次,/3,月,3,月内,1,次,/,月,3,月后,1,次,/3,月,3,月内,1,次/,月,3,月后,1,次,/3,月,5,期,3,月内 至少,1,次,/,月,3,月后,1,次,/3,月,1,月内,1,次,/2,周,1,月后,1,次,/,月,1,月内,1,次,/2,周,1,月后,1,次,/,月,治疗的初期，,PTH,尚未达到目标范围、活性维生素,D,剂量尚未稳定及目标值变化大时，监测频率需增加；,反之可适当延长监测间隔时间。平均约,1-3,月检测,1,次。,SHPT,对活性维生素,D,低反应？,对活性维生素,D,有反应，通常在用药后的,6-8,周,iPTH,水平下降大约,30%-50%,无反应,高磷血症,伴有甲状旁腺结节增生的病人，其甲状旁腺上维生素,D,受体的表达减少,抑制,PTH的其它药物,活性维生素D类似物,不增加血清钙及磷水平,钙敏感受体激动剂,降低血清中钙及PTH水平,方便含钙磷结合剂的应用,西那卡塞,低钙血症是禁忌证,介入治疗指征,:,甲状旁腺注射酒精和甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植,经治疗仍不能控制的有严重症状的纤维性骨炎,顽固的高钙血症、转移性钙化,钙化防御,严重瘙痒，有甲旁亢证据,纠正酸中毒也是很重要的,慢性代谢性酸中毒使骨中磷灰石、钠和钾盐含量减少；,酸中毒可导致骨细胞功能发生改变，例如与成骨相关的基质基因表达被抑制，同时伴有破骨活性的增强；,酸中毒可减少肾脏近端小管,1,25-(OH),2,D,3,的合成，进而影响饮食中钙的吸收；,酸中毒使血中离子钙、,PTH,和,1,25-(OH),2,D,3,的稳态平衡关系发生改变，是骨溶解加剧。,K/DOQI,关于慢性肾脏病的骨代谢及其疾病的临场实践指南建议，血清,CO2CP,应维持在,22mmol/L,。,感谢观看,