烧结厂案例分析.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,事故案例分析,1,、悬臂吊起重机溜车事故,2002,年元月二十九日零晨十五分,悬臂吊起重机操作工高,操作,1#,悬臂吊起重机吊装白云石粉,在起吊扬程超过,15,米时,悬臂吊起重机突然溜车,白云石粉罐应声落地,造成破碎。所幸地面无车辆,未造成重大事故。,事故分析,:,事后通过事故调查组召集有关人员经过分析,认定此次事故的直接原因是操作人员在作业前未进行检查确认设备是否完好便进行操作,属责任事故。,防范措施,:,A),作业前先检查确认机械防护装置（抱闸）完好；,B),起吊过程中,当吊装罐起吊至汽车最高位置点,0.5m,时，待汽车开出后,方可继续起吊,防止吊装罐意外掉落造成事故；,C),起吊过程中,吊物下面严禁人员通过及停留。,2,、一混烧伤人事故,1992,年,8,月,24,日，烧结四楼料仓满，停带。一外工张,在未向操作人员段,打招呼的情况下，擅自进入一混清挖进料口，后设备自动集中开启，张,被进口热返矿烧伤，当操作人员段,抢救出张,时，张,已是满身烧伤，后经医院抢救无效死亡。,事故分析：,事后通过事故调查组召集有关人员经过分析,认定此次事故的直接原因是,:,A),外工张,在未通知操作人员的情况下，擅自进入非指定作业区域进行作业，是导致此次事故发生的主要责任者；,B),操作工在开启设备前，未对设备进行检查确认，是此次事故发生的间接责任者；,C),车间安全管理混乱，外协作业人员教育培训工作不到位，对此次事故发生负有管理责任。,防范措施：,A),对所进车间（工段）的员工必须做好安全教育培训工作，提高其作业技能和安全意识，杜绝违章作业；,B),作业人员在维护设备时，必须做好互保作，开启设备前，必须严格按照,安全生产确认制,进行检查确认，确认无误后，方可启动设备。,C),按照“谁管理、谁负责”的原则，操作人员必须按照安全生产责任制对进入本区域的外协人员进行管理。,3,、煤气中毒事故（,1,）,200,年,2,月,21,日,8,时，王某在清扫,2#,带机尾卫生时，被干燥机落料口中蒸汽中所含残留煤气熏倒，,8,点,15,分被另一名职工樊某巡查时发现，及时组织人员将伤者抬离现场并通知有关单位或人员进行抢救，经过抢救后伤者脱离危险。由于发现早抢救及时此次事故未造成人员伤亡。,事故分析及防范措施：,A),事故发生后，经现场检测干燥出料口蒸汽中所含煤气浓度过高，为,1000PPM3000PPM,，主要是干燥炉内煤气燃烧不充分，残余煤气外溢所致。,B),设备方面，烧嘴不能配助燃风，不能满足生产工艺要求。,C),伤者在作业时,没有互护人，本人安全意识差。,烧结厂球团车间,2006.5.23,煤气险肇事故,事故经过,5,月,23,日,19,时,15,分左右,球团值班室值班工陈永梅在值班过程中,发现燃烧室温度急剧下降,助燃风压力迅速下滑,便打电话通知风机房,无人接听,又打电话至水泵房,告知水泵工屈秀香前往风机房看看。与此同时,也通知了值班长范卫星。屈秀香到达风机房后,看见郭桃英正在厂房关,1#,助燃风机蝶阀,便说,:,我替你关,你去打电话报告值班室,于是郭桃英走出风机房厂房,由于,头疼,也未往值班室打电话,屈秀香关闭蝶阀后,也退出风机房厂房,两人在风机房操作室休息,范卫星到达现场后,询问两人怎么了,两人都说头晕,范卫星意识到是煤气倒流,赶忙通知值班室放风（此时值班室正在放风,因另一员工常江慧发现助燃风压力下降,便到室外巡查管网是否泄露,经检查发现管网无泄露,回到值班室后,发现助燃风机电流表无电流,判断助燃风机掉闸,便迅速按放风程序操作）,同时告知郭桃英、屈秀香到室外透风,并通知周小明,王建东到达现场救护，后送郭,屈到医院治疗。,事故分析及防范措施：,1,、事故当事人风机工郭桃英发现助燃风机掉闸，未按,安全作业标准,中作业程序报值班室，使值班室能够在第一时间内采取有效的放风措施，而是跑到厂房内关闭助燃风蝶阀，致使煤气窜入助燃风管道，造成自身及前来查看的屈秀香轻微煤气中毒。,2,、竖炉值班室值班工陈永梅、常江慧在发现竖炉温度急剧下降，助燃风压力快速下滑的同时，未及时查看助燃风机电流表以确认助燃风机掉闸，快速进入遇急放风程序，而是打电话通知水泵房让屈秀香帮助寻找风机房岗位人员，后常江慧发现助燃风确属掉闸时，两人仍未按,高炉、焦炉煤气混合使用安全技术操作规程,5.7,、,5.8,条款要求打开南北支管放散，关闭烧嘴阀门，及时放风，而是通知加压机切煤气，在此过程中，经验不足，不能正确判断处理突发事故，也是导致事故发生的原因之一。,3,、二建公司在助燃风机电动蝶阀多次修复未果的情况下，改变原设计装置，造成值班室员工无法直观地对助燃风进行操作，也是造成此次事故发生的主要原因之一。,4,、,设备操作、维护及检修规程,不完善，对设备操作突发性停机（助燃风机出现故障后）无针对性的操作标准及要求，使员工无章可循，也是导致此事故发生的原因之一。,从以上二起事故中，我们可以看出有二起是职工安全意识太差，自我保护能力不够造成的，一起是由于违章操作所导致的，在三起事故调查中我们发现职工对本岗位存在的危险源（点）不,明确，对存在的危险因素不知道如何去防范才能避免，如果我们大家对本岗位所存在的危险因素都能了解并知道如何去防范，那么以上三起事故是完全可以避免的，甚至于就根本不应该发生。,6,、皮带绞伤事故,2004.11.1,事故,事故原因,二零零四年十一月一日早七点半左右，二烧车间成品仓岗位操作工郭和武在筛分作业区,S1-1,带清理卫生。武负责用刮料板刮料，郭负责用铁锨往皮带机上清理积料。两者相距六、七米左右，当清理至机尾时，郭听到传来一声尖锐的摩擦声，接着皮带机晃了一下，看到武已倒在皮带机下后尾轮南一米处。郭立,即通知车间组织人员抢救至医院后，抢救无效，死亡。,事故分析及防范措施：,1.,操作工武安全意识淡薄，违章操作（钻入皮带机下打扫卫生）是造成此次事故的主要原因。,2.,车间、班组长教育和引导不够是造成此次事故的次要原因。,元月,9,日球团砸伤、二烧摔伤两起事故通报,事故经过：,元月,9,日上午,10,点左右，球团车间五工段行车组长高,、同事王,二人，在行车北厂房协助维修工进行北大门立管焊接。当时维修工踩着高梯焊接立管，高,扶着梯子，王,扶着立管。焊工赵,点焊几下发现没电，叫王,去重搭地线。这时，火车头拉着重皮准备进厂房，高,正扭头看时，立管突然倒下，一头砸向高,的安全帽上，头部受到猛烈撞击，另一头正好砸住其中一位路人头部（没有戴安全帽），造成二人头部伤害，酿成事故。,事故原因分析：,2.1,违章操作，个人安全意识低下,2.1.1,当事人王,扶着立管，当听到焊工赵,叫其去搭地线时，未和维修工取得联系并进行立管焊接确认，便脱离立管。违反了烧结厂,安全生产确认制,中联系呼应确认制及,违章违纪管理制度,中,6.1.1.13,及,6.1.4.4,条款，是造成此次事故发生的主要原因。,2.1.2,二建公司焊工赵,当发现没电,需要地面人员配合时，对焊接对象未进行焊接确认，便通知王,前去处理地线，本身又没有固定住立管，造成立管倒下，违反了双方签订,安全管理协议,2.3,条款,也是造成此次事故发生的主要原因。,2.2,班组长安全监护意识、安全责任意识差,2.2.1,高,身为行车班组长，当维修工通知地面人员去重搭地线时，没有对立管进行检查确认或采取防范措施，对作业对象潜在危险因素辨识性差。同时，根据,烧结厂安全生产责任制,规定：作为班组长应对本区域内所有作业活动负有管理职责，并有告知义务。知道此区域正在从事检修作业活动，当路人途经此区域时，未及时告知路人此地检修，予以绕行通过。同样是造成事故发生的又一主要原因，负有班组管理上的失职。,二烧摔伤事故：,事故经过：,元月,9,日下午,13,点左右，二烧车间三工段配料区域员工崔,发现,1#,印度矿料仓不下料，便去控制室察看料位显示，然后就去现场准备启动,1#,振动器，另一员工平,当时已在现场开始振动,1#,料仓。半小时后，两人发现振动后未见明显下料，崔,随即通知控制室开始处理料仓，便把开关打至“零位”。平,则拿上撬棍登上圆盘开始处理料仓。处理十几分钟后，平,告诉崔,启动振动器振动,1#,料仓，崔,按操作程序依次启动了电子皮带秤、圆盘、振动器。过了五六分钟，印度矿突然从料仓口流出来，平,躲闪不及从高处摔至地面，造成手腕局部骨折，被送到医院救治，经诊断为手腕骨折。,事故原因分析：,2.1,违章操作,个人安全意识及互保责任意识差,2.1.1,事故当事人平,发现,1#,印度矿不下料,未采取安全措施，就盲目登高作业，违反了烧结厂,违章违纪管理制度,中,6.1.3.2,、,6.1.4.2,、,6.1.9.6,条款及,高空作业安全管理制度,中,5.4,条款,个人安全意识差，属违章作业，是造成此次事故发生的主要原因。,2.1.2,操作工崔,发现平,在高处未戴安全带作业,没有及时制止，而是纵容平,违章作业。违反了烧结厂,违章违纪管理制度,中,5.6,条款,安全互保意识差，属违章作业，也是造成此次事故发生的主要原因。,2.1.3,班组长安全责任意识差、班组安全管理不到位,王,身为配料班组长，当崔,告诉其,1#,印度矿棚仓,需要处理。不但没有现场指挥并采取安全可靠的清仓安全措施，而是口头安排两人处理捅料仓。对现场存在的潜在危险因素辨识性差，班组长安全责任意识不强，班组安全管理不到位，同样也是造成此次事故发生的原因之一。,一烧煤气放散阀遭雷击着火及防爆孔破的事故,6,月,12,日,15,时,40,左右，随之一声闷雷,球团车间布料工王,发现,2#,加压站高压煤气放散阀着火，随即通知调度及烧结加压机；同时烧结加压机职工李,巡检也发现放散阀着火，火苗约,400mm,高，立即通知主机值班室，主机组长张,立即通知副带班龚,，通知调度，并要求调度通知安全主管，随后带领三名看火工赶到,2#,加压站平台，当时调度员王,、烧结车间主任及车间主管人员也都相继赶到现场。因属突发事件,且建厂后未遇过此类事件，在场人员心情较紧张，担心事故扩大对生产造成更大影响，加之现场嘈杂,一片关煤气蝶阀的声音,张五堂和二名职工便赶忙上去关闭了,2#,加压机平台上的焦炉、高炉煤气闸阀，随即打开了着火的高压放散阀。在此同时,又发现主机四楼平台总管放散阀也着火，又跑去四楼打开放散阀，约五分钟后，煤气加压站至主机的煤气管网爆炸,并造成防爆孔爆裂。,二、原因分析,1,、放散阀着火原因是重锤放散阀关闭不严泄漏煤气，遇雷电所击而着火。,2,、在对处理放散阀着火事情上处置不当。关闭高炉，焦炉煤气总管闸阀造成管道内形成负压，特别是再打开两个放散阀，致使空气（,O2,）进入煤气管道，具备了煤气着火爆炸的“三要素”（火源、燃烧介质、空气），使残余煤气在管道内燃烧,瞬间产生大量气体急剧膨胀爆燃，致使防爆孔破裂。,3,、突发事件,应急能力不足。对此事情的发生，烧结开产以来从未发生过此事，在场人员不知如何应急处理，包括车间人员，调度等，大家只想到灭火的唯一办法是切断煤气来源，没想到会回火。,4,、,高炉、焦炉煤气混合使用安全技术操作规程（试行）,落实不到位，职工规程的执行力相对欠缺。,5,、煤气管网上的设施不健全,没有氮气或蒸汽置换装置。,三、采取的措施,1,、煤气使用单位应联系设备技术科及时改进放散阀结构，避免煤气泄漏。,2,、在进厂总管盲板组处完善氮气或蒸汽置换装置。在装置未完善前,再遇类似事故,可直接用灭火器灭火、湿衣物覆盖着火处等多种方式灭火关键性的一点就是保持管网正压,严禁切断煤气蝶阀来灭火。,3,、各车间要组织员工就此事件认真讨论,写出心得体会,并于月底报车间存档,同时要组织职工认真学习,高炉、焦炉煤气混合使用安全技术操作规程（试行）,真正搞懂,搞会。,4,、对职工进行煤气着火预演,提高职工的应急处理能力。,瑞昌水泥,5.12,事故,5,月,13,日上午,10,点,20,分，瑞昌水泥公司在立磨检修过程中发生一起伤亡事故，造成一名员工死亡，一名劳务工受伤。事故发生后，董事长指示要全力抢救伤者，李虎山副总亲临医院指挥抢救，但终因伤势过重，经过三个多小时的抢救无效死亡，另一受伤劳务工伤势稳定，无生命危险。根据集团公司安排，安环处、人力资源部、公司工会、武保处等单位有关人员通过对瑞昌水泥公司相关管理人员、中控室操作人员、受伤劳务工及电气公司电气控制专业技术人员的询问和事故现场情况的分析，认为造成事故的原因如下：,1,、变更检修时间，检修指令未及时传达到关键岗位是造成事故的直接原因。据了解，本次检修作业原计划于,5,月,13,日下午,3,点,5,月,14,日晚,8,点进行。由于,5,月,13,日早上加热炉煤已经烧完，生产副经理张义兵便召集生产运维科长程国祥，副科长满志毅安排提前进行检修作业。随后程国祥、满志毅在未通知中控立磨操作员牛静、电气公司电维人员及二建公司检修人员的情况下，通知立磨区带班长赵伟按检修计划对磨盘进行堆焊作业过程中，带班长赵伟安排巡检工杨杰和劳务工许占斌清理磨盘积灰，杨杰和许占斌进入磨盘后用对讲机通知中控立磨操作员牛静“启动磨盘”，牛静接通知后在不完全明确生产现场实际作业的情况下启动磨盘，导致杨杰、许占斌二人在随磨盘高速旋转的情况下撞击焊机，致使杨杰面部、胸腹部等多部位受伤严重，抢救无效死亡。劳务工许占斌头部，手部等多处受伤。,H,型钢厂“,7.1”,起重伤害事故,2008,年,11,时,30,分左右，,H,型钢厂精整车间甲班,7#,台操作工申,在作业长张,安排下，带领秦,、张,、韩,（三人为,H,型钢厂劳务工）到精整装运区,2.0,辊道上，用行车将过长的,H,型钢挑出吊至收集辊道上准备重新锯切，申,站在收集辊道东边使用行车遥控器操作行车，其它人员用钢板起重钳夹钢。吊了两根钢，申,等人发现东侧的钢板起重钳钳口内销轴损坏，便对其进行修理，秦,找了根普通圆钢代替了原来的销轴。修理完成后，继续吊运作业。,12,时,35,分左右，在吊第八根,H,型钢时，吊挂,H,型钢东侧的钢板起重钳钳口脱开，,12,米长,H,型钢一侧坠落，靠惯性滑到行车遥控器上，撞至申,大腿上，并将其从收集区盖板上撞落至地面，造成申,大腿骨折、右大腿肌肉撕裂伤和右小腿骨折。,、事故原因,直接原因：,（,1,）违规修复、使用钢板起重钳。通过事故调查，申,等人在吊运,H,型钢过程中发现钢板起重钳口内销轴损坏，修复过程中未规定使用原来材质的销轴，而是用普通圆钢代替损坏的专用销轴，修复后也未按照,起重机械吊具与索具安全规程,（,LD48-93,）,4.2,款“改造、修复和新购置的吊具与索具，应在空载运行试验合格的基础上，按规定试验载荷试验合格后方可投入使用”的规定，未对钢板起重钳进行载荷试验，在不知道吊具是否合格的情况下，又继续投入使用（实际勘查，该销轴已明显变形），致使钳口处间隙变大，在吊挂第八根,H,型钢时该钢板起重钳脱开，钢材一侧坠落伤人，是造成这起事故的直接原因。,违反安全操作规程进行操作。,H,型钢精整车间甲班,7#,台操作工申,，虽本人有行车操作资格证，但未严格按照,H,型钢厂行车工安全操作规程,“,十不吊”之“钢丝绳打结、长短不齐不吊”，“吊物未挂牢、不平衡不吊”的规定进行操作。通过对此次作业中悬挂钢板起重钳的两肢钢丝绳实际测量，钢丝绳长度分别约为,280,和,350,，相差约,70,，在钢丝绳长短不齐，吊物严重倾斜，存在安全隐患的情况下，申,仍然操作行车进行吊运作业，也是造成此次事故的直接原因。,间接原因：,1,、安全生产管理不到位。通过事故调查，主要表现为：一是职工安全防范意识淡薄。申,等人员在吊装作业过程中对随意更换吊具配件、钢丝绳长短不齐可能等存在的危险认识不足；二是日常监管不严。甲班副作业长周,在进入吊运作业现场对作业情况进行查看的过程中，对吊装作业存在的隐患和可能造成的危险未能及时进行纠正和整改；三是行车管理存在缺陷。相关单位、部门对非行车操作岗位人员操作行车，行车遥控器随意放置等可能造成安全事故的现象没有及时纠正等，是造成这次事故的间接原因。,2,、制度不健全。集团公司在,2005,年,5,月就已下发了,起重机械专用吊具与索具安全管理办法,（,ZY.05.810-2005,），同时该办法第,6.1.3,款明确规定，“吊具与索具的使用单位，应有安全使用、维护保养规程或相应的规章制度。”但是通过事故调查，,H,型钢设备管理部门至今对这一设施未制定相关的使用、维护保养、更换标准和管理措施，制度和规程不健全也是造成这起事故又一间接原因。,摔伤事故,2002,年,2,月,24,日,21,时,50,分，工人甲，工人乙同志上夜班，工人甲发现操作室内暖气回水阀漏水，拿扫帚清理后，随后去拿拖布，由于地面有水，胶鞋底部又光，一转身，不慎滑倒。经送医院确诊左手腕、腰椎处有不同程度的骨折。,事故原因分析：,工人甲安全意识不强，缺乏对事故的感知能力，是造成本次事故的主要原因。,暧气漏水未及时报处理，且未采取接漏措施、清理不勤，是本次事故的直接原因。,预防事故重复发生的措施：,操作室内保持地面无积水，发现问题及时上报处理，未修复前采取接堵漏措施或勤清扫，防止大面积扩散。,增强岗位操作者安全意识及对事故的预知防范能力。,事故当事人的处理：,工人甲安全意识不强，没有对事故的感知能力造成自己伤害，是这次事故的主要责任者，待一次性治疗后给予下岗接受安全教育，培训合格后重新上岗。,工人乙没有起到安全互保作用，安全意识不强，要求写出书面检查，并扣除奖金,100,元。,组长对所辖区内取暧设备漏水未及时上报处理，且未采取接漏措施，对职工安全教育要求不够，负有一定领导责任，给予扣除奖金,100,元。,绞伤事故,11,月,12,日晚,21,时,40,分左右，二烧车间机尾除尘二班员工工人,A,、工人,B,在机尾除尘放灰，工人,A,负责操作加湿机，工人,B,负责操作输灰螺旋。工人,A,在作业过程中，发现,Z-8,皮带输送机上没有灰了，根据以往工作经验，便到卸灰螺旋电机处查看是否存在下料口堵口现象，在途径至卸灰螺旋电机时，不小心把手甩到了卸灰螺旋电机与三角传动带交接处，左手中指及无名指远端指骨当下被挤断。后通知当班工长送往医院急救，两根手指因无恢复可能，截肢治疗。,绞伤事故,1,、个人安全意识淡漠，违章作业，无责任心,事故当事人工人,A,虽是此次事故的受害者，但通过事故调查，发现个人安全意识淡漠，作业前及作业过程中存在多处违章作业现象：,2,、班组管理混乱，班组长安全职责不清，巡检工作失效,抽调五工段四个班的班组长安全巡检表，均记录着巡检时间及所到岗位，且有所到之处岗位人员签名，巡检记录都显示着正常，良好。但在事故调查时，四个班的代班长却都称未到过此岗位，班组长安全巡检工作严重失效，更有甚者，班组长现场签名与班长设备检查表上所签字不符，纯属造假。从事故调查分析来看，班组长职责不清，不清楚自己管什么，而且岗位存在多处违章作业现象，班组长却熟视无睹，由于班组长职责不清，管理混乱,巡检工作失效，导致岗位存在多处违章作业现象，是导致此次事故发生的直接原因。,3,、车间监督管理力度不够，交接班制度、班组长巡检制度、设备点检制度落实不到位，包括,10.18,事故发生后应采取的措施未去认真组织落实及未按照厂要求开展“三查”活动，也是造成此次事故的主要原因。,谢谢大家,祝各位工友一生平安,