医院感染暴发案例ppt课件(1).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医院感染控制系列培训之一,医院感染暴发事件案例分析,1,几个名词,医院感染,外源性感染（交叉感染）,内源性感染（自身感染）,医院感染流行,医院感染暴发,医院感染暴发流行的分类,2,主要因素,手术切口感染,新生儿,血透,飞沫及接触,注射,体检,器官捐赠,输血,3,一、手术切口感染,1,、,2009,年,10,月至,12,月，广东省汕头市某卫,生院的,38,名剖官产手术中，有,18,名发生手术切口,感染。病原菌为快速生长型分支杆菌。,主要原因：手术器械清洗不彻底，有血迹。,手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等,用,戊二醛浸泡，外科手消毒剂不合格。,4,2,、,2005,年,12,月，安徽省宿州市某医院,10,例,患者实施白内障超声乳化手术，其中,9,名患者单,侧眼球被摘除。,主要原因：手术器械未清洗干净，手术包灭,菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体未,经注册，包装袋有破口；不能做到一人一用一灭,菌；检出铜绿假单胞菌。,5,6,3,、,1998,年,4,月至,5,月，深圳市某妇儿医院，手,术切口分枝杆菌感染暴发，共计手术,292,例，发生,感染,166,例，切口感染率为,56.85%,。,主要原因：新购进未标明有效浓度的戊二醛,（浓度为,1%,）当作,20%,，稀释,200,倍供有关科室使,用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为,0.005%,，,且长达半年之久未能发现；,7,感染后千疮百孔的手术切口,8,4,、,2011,年,7,月，山西临汾市眼科医院发生,白内障患者手术感染事件。施行,15,名白内障手,术患者中有,7,名相继发生术后内眼感染。,主要原因：致病菌为铜绿假单胞菌。,9,手术床下的地漏,手术室的墙角,10,手术器械锈迹斑斑,11,二、新生儿,5,、,2009,年,11,月，连云港市某医院发生,5,例新,生儿医院感染事件。,主要原因：手卫生设施不完善，肥皂潮湿；,消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一,消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且,未消毒。,12,6,沈阳妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发,13,7,、,2009,年,3,月，天津市蓟县某妇幼保健院发,生,6,例重症感染，患儿中有,5,例死亡。,主要原因：未设新生儿专用的洗澡和配奶区,域，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。,14,天津“新生儿事件”,15,8,、,2008,年,9,月，西安某大学附属医院新生儿,科,9,名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿,大等症状，其中,8,名新生儿相继死亡。,主要原因：新生儿使用的物品和器具消毒方,法不正确，湿化瓶不更换，肝素封管液无使用时,间标识，检测奶瓶、奶嘴和暖箱注水口均发现有,金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌污染。,16,西安交大一附院补偿每位死亡患儿家属,18,万元，并退回已经缴纳的医疗费用。本次,事件导致全院病人锐减，直接经济损失估算,3000,万！,17,西安“新生儿事件”,18,9,、,1999,年台湾某医院新生儿,ICU,同期出现,9,例粘质沙雷菌感染患儿。其中菌血症,4,例，肺炎,3,例，伤口感染,1,例，结膜炎,1,例。,通过对,9,个病人的临床标本、,3,个洗手标本和,10,个环境采样标本进行基因分析，,9,个病人分离菌的酶解图谱相同。,19,10,、,1993,年,3,月至,4,月，安徽省黄山市某医,院婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒感染爆发。,14,例,患儿发病，,10,例死亡，病死率,71.4%,。,主要原因：产妇将病毒携带入院，感染同居,一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。有人上班,时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶。,20,21,11,、,1992,年,9,月，浙江某市医院,26,名新生儿,感染，,10,名新生儿死亡。,主要原因：感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢,性携带者的产妇，通过接触将细菌传染给婴儿。,新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均,在不足两平方米的操作台上进行，医院新生儿室,的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均,超标。,22,12,、,1991,年,11,月，某县医院发生新生儿鼠伤,寒的暴发流行，,55,名婴儿发病，,23,名婴儿死亡。,主要原因：产房、婴儿室的,56,件物品，包括,婴儿被褥、尿布、奶瓶等培养为鼠伤寒沙门氏菌。,23,13,、北京妇产医院新生儿柯萨奇病毒感染,24,三、血透,14,、,2009,年，霍山县某医院,70,名患者进行血,液透析治疗，其中,28,名患者诊断为丙肝感染者，,19,名确定为与血液透析有关的丙肝感染。,主要原因：未做到透析机一用一消毒，消毒,液浓度仅为标准浓度的,50%,，动静脉内漏穿刺针,未进行灭菌。,25,15,、,2009,年,8,月至,2010,年,1,月，云南大理州，,先后在血液透析患者中检测出,47,例丙肝抗体阳性。,主要原因：操作不规范；不排除丙肝,“,窗口,期,”,患者通过使用复用机处理成为传染源。,26,16,、,2008,年,12,月至,2009,年,1,月，山西省太原,某职工医院、某中心医院，,47,名血液透析患者中,有,20,名患者丙肝抗体阳性。,主要原因：重复使用一次性血液透析器，重,复使用一次性血液透析管路；不进行测漏试验和,质量监测，消毒方法不正确。,27,山西血液透析感染丙肝事件,28,17,、,2007,年,3,月至,2009,年,1,月，白银市第一,人民医院血液透析治疗，其中,14,人在,2009,年,6,月,患上丙肝。,主要原因：医院在血液透析过程中经常重复,使用透析管路和透析器。,29,四、飞沫及接触,18,、首例,SARS,病人发生在,2002,年,11,月底,有,1,名,感染的医生,至少传染了,16,名同一楼层的旅客和探,访者以及其他人群。,2003,年,5,月,22,日，波及全世界,31,个国家和地,区。我国病人,5327,例，死亡,349,例，病死率,6.55%,。,医务人员感染,18.38%,。,30,19,、,2003,年,1,月，某煤业医院呼吸科连续,发生,8,例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，,65,岁,75,岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。,主要原因：湿化瓶和雾化器数量少。,31,五、注射,20,、,1996,年，常德市基层卫生院,46,名病人,出现臀部注射部位感染症状。主要原因：使用了一批劣质一次性注射器。,32,21,、,2010,年,4,月，河北省保定市某私人诊所,44,例患者因肌肉注射导致注射部位分枝杆菌感染。,33,22,、,2011,年,12,月,1,日安徽、河南两地已致,180,人感染丙肝。感染者多为,10,岁以下儿童。,主要原因：多数病人均在该地卫生院进行,过注射操作，多人使用同一针管。,34,23,、,1998,年,11,月，福建省南平市某卫生,院发生,59,例臀部注射部位感染症状。,主要原因：非结核分枝杆菌感染病。,35,24.,2010,年,8,月，商丘市第四人民医院，,数十名儿童输液时集体突发高烧。,36,25,、,2012,年,2,月，广东省紫金县丙肝感染患,者,123,人。,主要原因：部分病例与多种因素如注射、口,腔治疗、静脉输液、母婴和性传播有关。,37,六、体检,26,、,1998,年，上海市某医院，职工健康体,检之后,1,2,天约,40,位妇女出现外阴搔痒、白带,增加。,主要原因：阴道念珠菌感染暴发。,38,七、器官捐赠,27,、,2011,年,8,月，台湾某医院器官移植，接受,移植手术的,5,人已验出艾滋病病毒。,主要原因：捐赠器官者是一名,37,岁男子，患有,艾滋病，因头部外伤后脑死亡。医务人员未准确核,实误以为艾滋病,“,阴性,”,，结果将该名艾滋病患的,心脏、肝脏、肺脏和两颗肾脏分别捐赠给,5,名人，,手术完成后，看到捐赠者的艾滋病检验结果竟然是,“,阳性,”,。,39,28,、,2004,年,9月黑龙江北安输血致,19,人感染艾滋病，已有,1,人死亡，有的已经传染给了配偶和孩子。该院多年来一直进行着非法采供血活动，经常到医院卖血的,3,个人中，竟有,2,人患有艾滋病！,2005,年,6,月法院对医院的,3,名责任人依法判刑，赔偿总额,3000,多万元。,八、输血,40,医院感染控制,重要部位感染预防与控制,VAP,、,UTI,、,CR-BSI,、,SSI,制定和执行感染控制的,SOP,耐药菌的预防与控制,减少耐药菌产生,-,优化抗感染治疗,减少耐药菌的传播,-,加强感染控制措施,+,有,形,无,形,41,医院感染暴发是难免的,关键是：早防范,早发现,早报告,早控制,42,谢谢大家！,43,