晚期胃癌的处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,晚 期 胃 癌 的 处 理,诊治现状,一高三低,发病率高,早期诊断率低（,10%,以下）,手术切除率低（,40,70%,）,五年生存率低（,30,40%,）,五年,生存率低,报告,手术例数,5YSR%,年份,Sautoro,(,意,),286,36,90-99,林言箴（中国）,2145,37.9,32.6,58-83,44.2,84-93,Maruyama(,日,),6350,37.5 71.1,(EGC15.9 46.1),69-91,不能手术者未统计在内,IGCC 2001,胃癌患者需化疗,确诊时,20已失去手术机会（,期）,接受手术中，,30%,以上非根治切除。,根治术后,20,30%,有复发,因此，除,a,期（,T1 N0 M0）,外，大多数胃癌患者需化疗。,（三）三药联合的疗效,三药联合治疗晚期胃癌,方案例数文献数,CR(%)RR(%)MS,报告者,FAM7551812(2)209(28)6-10,Figoli,1991,FAMe,83310(12)20(24)6-8Preusser1993FAB8525(6)42(49)7Preusser1988FAP18789(5)68(36)6-13Preusser1988FAMTX217424(11)118(54)3-10,Murad,1993EAP5821549(8)243(42)3-16Preusser,1993FEP399424(11)118(54)3-10,Murad,1993LFEP84213(15)57(68)9-14Cascinu,1995LFAP4623(7)24(52)14Vaughn,1995ELFP117313(11)63(54)9-11Cheng,1996,疗效在,30%,以上，超过,50%,的有半数，出现,CR（,约,10%,）,不能手术，,PS 0-2,晚期胃癌化疗延长生存期效果,资料来源,Canner(1993),Ann Oncol(1994),Br J Cancer,(1995),日癌,治疗会,誌1995),Jpn,J Caner Chemother(2000),化疗方案,FAMTX，FEMTX，ELF,对照组,BSC(best supportive care),生存期,化疗组：,9-12.3,m，,MST 10m,（,比对照组延长两倍）,对照组：,3-4,m，,MST 3.1m,P0.006,引,Sasaki，,晚期胃癌化疗进展,第六届全国胃癌会议,1999,CSCO 2000,ASCO ESMO 2000,ASCO IGCC 2001,全国第六届胃癌会议（,1999,年,9,月南京）近三年各地应用,19,种联合方案,848,例晚期胃癌，总有效率,46.93%,，无治疗死亡。,ELFP,方案超过,50%,。目前推荐：,LV+5FU+EPi+CDDP,有效、安全。,国外晚期胃癌化疗动态,晚期胃癌化学治疗没有规范或最佳方案，无黄金标准。,近期有效率,;,单药,20%,，双药,30%,，三联,40%,为下限。,5,FU,仍居,主导地位，,LV+5FU,及,5,FUciv,成为给药主流,.,CDDP,地位上升，,5,FU+CDDP,成为联合用药的基础，,FU+OXA,引起关注。,Taxol,及,Taxotere,成为新热点，单药、二联、三联方案报告均有，有效率,52-70%,。,含,EPI、5FU、CDDP,方案验证效果可喜,从,晚期胃癌联合方案看用药趋势,ASCO.ESMO2000,文献,n=35,胃癌联合化疗中,5,FU,的给药模式,5,FU,civ,为最佳给药方法，,500-1000,mg/,m,2,/24hr3-5d,或,150,mg/,m,2,/d,14d,LV,可使,5,FU,civ,增效，推荐,200,mg/,m,2,iv/2hr,先入,.,周期间隔：,2-3,wk，,至少,3,cycles.,采用,5,FUciv+LD CDDP,间歇治疗晚期胃癌,方法,pts,CR,PR,RR%,MDS(m),报告者,5,FU 1000mg/m,2,civ,d,1-5,CDDP 100mg/m,2,iv d,2,q3w,83,4,32,43,9,Rougier,p,.,(1994),5,FU 330mg/m,2,civ,d,1-5,CDDP 6mg/m,2,iv d1-5,q3w,31,1,13,45.1,11,Kondo,K.,(1996),CDDP/5FU,剂量相同，,5,FUciv5d，7d,比较（晚期胃癌,),文献,CDDP,6-10mg/m,2,5d/4w,5FU,301-500mg/m,2,civ/4w,pts,RR%,1,6-10mg/m,2,5d/4w,5d,32,28.1,2,6-10mg/m,2,5d/4w,5d,10,30.0,3,6-10mg/m,2,5d/4w,5d,35,31.4,4,6-10mg/m,2,5d/4w,7d26,50.0,5,6-10mg/m,2,5d/4w,7d,22,52.4,6,6-10mg/m,2,5d/4w,7d,12,54.5,5,FUciv5d RR 23/27(29.9%),摘自佐治（,1997,）修订,5,FUciv7d RR 30/60(50.0%)JPN J Cancer,Chemother,5-,FU,23.0(25/108),Kim,1995,(11),35.5(177/498),Wils,(1996),(13),CDDP,19.0(15/81),Miyamoto,(1990)(10),41.0(120/291)Shirai(12),(1995),54.0,(63/117),Cheng,(1996)(14),CF,CF/5-FU+CDDP,CF/5-FU,5-FU+CDDP,5-,FU.CDDP.CF/5-FU,治疗晚期胃癌示意图,（）前为,RR%,（）,内,RR,数,/,总例数,数字下列报告者,（年代）,挂角（）为参考文献,Iri(CPT-11),CF/5FU,CDDP,治疗晚期胃癌,-,ASCO,ESMO(2000),方法：,Iri,80-125mg/m,2,/w4,q6w.,或,200,mg/m,2,/q3w,CF/5FU iv/,civ,5FU 375 mg/m,2,iv/d,2000 mg/m,2,civ/22h,CDDP 30 mg/m,2,/2w,60 mg/m,2,/3w,结果,:,RR:Iri+CF/5FUiv,7/31 (22.5%)USA,Iri+CF/5FUciv,13/30(43%)France,Iri+CDDP,15/53(28.3%,25-7.5%)France,Japan,不良反应,:,Iri+CF/5FUiv Iri+CF/5FUciv,Iri+CDDP,.,（,-）,Wbc,32%13%59%,腹泻,32%24%15%,PCT/DCT+5FU+CDDP,治疗晚期胃癌,方 法,pts,CR,PR,RR%,MDS,(m),WBCANCplt,(,-,%),报告者,PCT 175mg/m,2,.d1,5FU 750mg/m,2,civ,d1-3,CDDP 20 mg/m,2,d1-3,q4w,26,4,13,65,6.5,ns34.0ns,Kim,YH,(1999),PCT 25-30 mg/m,2,civ,d1-4,5FU 600-700 mg/m,2,civ,d1-4,CDDP 75-100 mg/m,2,d1,q4w,43,_,30,70,7.5,ns ns ns,Chun,H.,(2000),DCT 75mg/m,2,d1,CDDP 75mg/m,2,d1,5FU 750 mg/m,2,d1-5,q3w,31,_,16,52,_,ns50.0ns,Ajani,JA,(2000),5,FUciv,优于,iv,CDDP HD,与,LD,效果无差别,5,FU+CDDP/OXA,是,当前治疗胃癌的基础联合,5,FU+CDDP/OXA,联合的理论基础,HD CDDP-,互补性抑制,5,FU,civ,+,LD CDDP-,生化调节增效,ORR:5FU,civ,+HD CDDP 53.0%(Sasaki),5FU,civ,+LD CDDP 49.0%(,Ssaski,),LV 5FU 2/FOLFOX 6+OXA-,协同作用,ORR:LV5FU 2 OXA 35.7%(GCMSG.2000),FOLFOX6 52.6%(,Louvet,C,.2000),FOLFOX6,方案,:,OXA 100mg/m,2,d1,LV 400 mg/m2 d1 2hr,5FU 400 mg/m2 bolus ,后,46,hr,5FU 3000 mg/m2,civ,每,2,w,至病情进展或毒性限制。,治疗,26,例，总有效率,50%(,CR 4%,PR46%),TTS 5.5,月,OS 11,个月,(,Louvet,C.ASCD.2000:1031),乐沙定,R,（,Eloxatin,),联合,LV5FU2,方案治疗进展转移期胃癌,中国抗癌协会 胃癌专业委员会内科学组（,GCMSG),治疗背景,CDDP+5FU,是治疗晚期胃癌有效方案，含有,DACH,基团的第三代铂类药物乐沙定,R,（,奥沙利铂，,OXA具有比,CDDP,更强的抗癌活性、更低的不良反应。,实验证明,OXA+5FU,治疗胃癌有很好协同作用，而,5,FU,给药方法临床随机试验,LV5FU2,方案在治疗大肠癌有效率、中位无进展生存期及毒性反应均优于,Mayo Clinic,方案。,LV5FU2,方案治疗晚期胃癌,23,例，有效率,43.5%,（,Louvet,C.1991）,研究 目的,评价验证,LV5FU2+OXA,方案治疗不能手术，术后复发，局部进展及转移的晚期胃癌患者的有效率及不良反应,近期效果：,n=23,CR:1(4.3%),总,有效率（,ORR）:7/23（30.4%）,PR:6（26.1%）（95%CI：11.649.2%）,SD:14（60.9%）,PD:2（8.7%）,一线疗效：,5/14,（,35.7%,）,二线疗效：,2/9,（,22.2%,）,GCMSG,多中心协作研究方案,2000-2001,三药联合治疗胃癌的模式（,GCMSG.2000-2001）,PCT/DCT(GCMSG.2001),CDDP+Iri/HCPT(GCMSG.2001),LV/5FU,civ,+EPI(GCMSG.2000),OXA+EPI(GCMSG.2001),LV 20mg/m,2,200mg/m,2,iv 2hr,先于,5,FU,5FU 500-600mg/m,2,/24hr,civ2-5d,CDDP 12-20mg/m,2,(20-30mg/,次,),iv,4hr,与,5,FU,同时，不水化,OXA 100mg/m,2,iv,2hr,先于,5,FU,EPI 50mg/m,2,iv,PCT 175mg/m,2,iv,3hr,DCT 75mg/m,2,iv 3hr,HCPT 10mg/,次,iv,Iri,125mg/m,2,iv,LFEP(GCMSG.2000),LV 200mg/m,2,iv 2hr d,1-3,5FU 600mg/m,2,civ,24hr d,1-3,CDDP 20mg/m,2,+NS 500ml iv 4hr d,1-3,EPI 50mg/m,2,iv d,1,q3wk,3-6 cycles,OELF,治疗晚期胃癌可行性依据,OXA,为第三代,Pt，,抗瘤谱与抗癌活性优于,CDDP,5FU+OXA,实验显示对胃癌细胞有协同作用,LV/5FU,civ+OXA,有效率,35-50%,（,2000,）,ECF,有效率,46-71%,，,LFEP,有效率,43-66%,OXA,与,CDDP,无交叉耐药性,，,CDDP,无效者,OXA,仍有效,OXA,血液毒性轻，无心、肾毒性，不脱发，外周神经毒性发生率高,OXA+LV/5FU,civ+EPI,可行，,与,LFEP,及,LV/5FU,civ+OXA,对照,OELF（GCMSG.2001）,OXA(Eloxatin)100mg/m,2,+5%Glucose 500ml iv 2hr d,1,LV 200mg/m,2,iv 2hr d,1-3,5FU 600mg/m,2,civ,24hr d,1-3,EPI 50mg/m,2,iv d,1,q3wk3 cycles,PLFC（GCMSG.2001）,PCT 175mg/m,2,iv 3hr d,1,LV 200mg/m,2,iv 2hr d,1-3,5FU 500mg/m,2,civ,24hr d,1-3,CDDP 20mg/m,2,iv 4hr d,1-3,(,与,5,FU,同时分静脉注入,),q3wk3 cycles,其他口服新药的临床研究,CapecitabineXeloda,),口服吸收后，在肝内转化为,5-,DFUR,即氟铁龙，经肿瘤细胞内嘧啶核苷磷酸化酶（,PyNPase,）,活化成,5-,FU,乳癌、肠癌中肯定疗效。,胃癌,期也在进行。,1657,mg/,天,19.4%。,希,罗达,联合顺铂 治疗晚期胃癌的临床研究,2001.11.19,目的,:,评价有效性和安全性,.,方法,:,单组,开放性,多中心,60,例,Xeloda,1657mg/M,2,po,CDDP 20mg/M,2,d1-4,iv /21,天为周期,三个周期初评,除,PD,外再继续三周期,评估,并确认,.,S1 UFT+CDHP（,阻止降介）,+,OXO（,阻止胃肠 反应）,10.4,：,1 129,例有效率,46.5%,，,-,副反应,10%,（田口）,19,例有效率,47.4%,，对腹膜转移者尤其适用,（,YOSHIDA IGCC 2001),胃癌术后的监测（一）,术后定期体格检查和影像学检查：内镜、胸片、腹部,B,超、,CT、ECT（2）,血清睡瘤标记物：,CEA、CA199、CA724、AFP,重视本底数据和资料,间隔时间根据项目而定,目的：早期发现，及时处理,胃癌术后的监测（二）,影像学怀疑有复发、转移灶,争取进一步获得病理证实,要鉴别胃癌复发、转移还是原多发癌,后者的预后是绝然不同的,胃癌术后的监测（三）,被证实复发、转移或原多发癌者,手术可能性,二线化疗,局部介入,放疗,中药治疗,免疫治疗,胃癌术后的监测（四）,肿瘤标记物意义,Marreli,(,意,)133,例（,1988.1-1955.12,）胃癌根治术后、,术前,CEA16%（+）CA199 35%CA724 20%,平均随访时间,44,33,月,复发,75,例（,56%,）早于或同时临床发现复发称敏感,复发敏感度,CEA44%、CA199 56%、CA724 51%,三种联合达,87%,，术前,者达,100%,早于临床,46,例，同时,19,例（,0-27,月，平均,5,6,月）,CA724,提示腹膜转移最敏感,对,58,例新病生存者随访,CEA79%、CA199 74%、CA724 97%,IGCC 2001,胃癌术后监测（五）,例一 张,术后二年,CEA,由正常逐渐升高达,500,ng/ml，,常规影像学均阴性。,PET,提示肝内转移，经,肝,A,造影示右肝局部血管异常丰富,例二 汪,术后四年，,CEA,由正常增加到,108,ng/ml，,常规影像学阴性，,PET,提示或后腹膜转移，经胸部,CT,证实为肺转移,以上二例均经,LV5FU2+OXA,六个周期,，,CEA,分别下降到,12,ng/ml,及,20,ng/ml，,影像学明显好转。,胃癌术后监测,(,五,),例,三 男,78,岁,2000-11-22,胃窦溃疡型腺癌手术,D,2,-,毕氏,式,T,2,N,1,M.,入院前,CA,199,258,术后三周各项检查正常,(,包括,CA,199,),术后壹月起,FAM X 6,以后,UFT,维持,.,2001,年,4,月,7,日,CA,199,21,8,月,4,日达,199,8,月,14,日为,453,8,月,22,日至,620.,在,PET,提示下,CT,见肝门区胰头前上方见,2,X2,低密度软组织影,主动脉旁淋巴结大于,1,cm,考虑转移,此时,CA,199,为,886.2001,年,9,月,4,日起局部放疗,合并,Xeloda,口服,3,周,停壹周,.,CA,199,;9,月28,日,119,10,月,16,日,29,11,月,14,日,18,10,月,10,日,CT,示后,腹膜未见异常淋巴结影,肝门前软组织块影较前,缩小,.,11,月,8,日肝,胰未见异常影,.,晚期胃癌的处理,进展期胃癌,不能切除,化疗,无效,降期,切除术前化疗,二线化疗,局部治疗,中医中药,免疫治疗,对症治疗,再,切除,手术切除,术后,化疗,无,进展,多发癌,治愈,复发转移,体检,肿瘤标记物,放射学检查,内镜,病理,B,超？,ECT？,谢谢,