妊娠哺乳合理用药.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,1,第,8,章 妊娠期合理用药,2,这是一个需要最大确定性的医学领域，但它具有的资料却是最少的。,FDA,我国,4%-6%,新生儿有出生缺陷；,100,万畸形儿的调查：,先天性心脏病,22,万,神经管畸形,10,万,唇腭裂,5,万,先天愚型,3,万,3,历史回顾,1941,年，澳大利亚眼科医生,Gregg,报道：妊娠期风疹先天性白内障有关,风疹病毒,(,四周内,)80%,严重畸形,50,年代，有,链霉素,导致新生儿听神经损害报道,60,年代，,乙烯雌酚,(DES),事件：用,DES,预防,“,妊娠毒血症,的女子，其女儿出现青春期阴道腺癌,60,年代，,反应停,事件：,4,60,年代,沙立度胺,事件,海豹儿,Phocomalia,德国,5500,例,英国,8000,例,日本,300,例,(10,个月间,),5,妊娠期合理用药研究意义,：,防止滥用药物,：,了解妊娠期药动学特点，充分考虑药物对孕妇本身及胎儿双方的影响,防止延误病情,：,针对拒绝药物治疗的患者，适时适量适当用药,1971,年，孕妇用药率,97%,1987,年，美国达拉斯医院，用药率,46%,1986,年，英国统计：孕妇用药,36%,我国目前，孕妇用药率,85%,6,本章主要内容,：,妊娠期药动学特点,妊娠期母体药动学,药物在胎盘的转运,胎儿的药动学特点,妊娠期合理用药,(,本章重点,),孕早期安全用药重要性,FDA,孕期用药分类,孕期安全用药原则,孕期常用药物的选择,分娩期临床用药,7,胎儿,母体,通过了解药物作用三环节：,母体药动学,胎盘药动学,3.,胎儿药动学及药物对胎儿的影响,掌握：,妊娠期合理用药原则及药物选择,药物,胎,盘,生物学组合单位,(Maternal-placental-fetal unit,MPFU),部分,8,第,1,节 妊娠期药动学特点,由于胎儿生长发育的需要，胎儿、胎盘的存在及激素的影响，妊娠妇女体内各系统发生了一系列适应性的生理变化，使得药物代谢动力学过程产生不同程度的改变,。,9,妊娠期可能影响药动学的生理变化,10,妊娠期母体药动学,-1,药物吸收,t,max,吸收减慢,胃酸减少,胃肠运动慢,早孕反应：妊娠呕吐,药物分布,结合型药物,分布容积,血浆容积加大,50%,左右，药物,Vd,白蛋白浓度低，游离药物浓度,11,妊娠期母体药动学,-2,药物排泄,经肝肾排泄的药物情况不一,经肝：胆汁郁积，排出,经肾：滤过率增加约,50%,，排出,药物代谢,活力,肝微粒体酶活性,药物降解减少,12,功能：,生物膜特性、代谢、内分泌,（胎盘屏障）,构成：,血管合体膜（,VSM,）,合体滋养细胞层,基底膜,绒毛基质,绒毛内毛细血管内皮,毛细血管基底膜,第,2,节 胎盘药代动力学,胎盘的运转方向母血,胎儿血,蜕膜,绒毛膜,羊膜,+,13,胎盘示意图,14,胎盘的结构与血循环模式图,箭头示血流方向，红色示富含营养与,O,2,的血，黑色示含代谢废物与,CO,2,的血,子宫,A,绒毛间隙,胎儿,毛细血管,脐,V,药物,羊膜,羊水,15,1.,胎盘的药物转运方式：,被动扩散,胎盘药物转运的主要方式,允许水、电解质、气体、分子量,1000,的药物通过,从,高,浓度到,低,浓度转运，不耗能，不需载体,转运速度受胎盘厚度影响,易化扩散,如葡萄糖、果糖、半乳糖、铁的转运,从,高,浓度到,低,浓度转运，不耗能，,需要载体,转运有饱和性,经同一载体转运的物质有竞争性抑制,16,主动转运,如氨基酸、水溶性维生素、钙等的转运,从,低,浓度到,高,浓度转运，,耗能,膜孔滤过,少见的转运方式,从,高,浓度到,低,浓度转运,只允许分子量,脂肪,不同器官分布不同,肝血流大，药物,60%-80%,进入,脑血流充足，血脑屏障差，,CNS,易受损,部分脐静脉血绕过肝脏直接进入心脏，药物浓度高,药物分布,22,特点,肝代谢：为主，但药酶缺乏，结构和成人不同，代谢能力低下,肝外代谢：肾上腺、胎盘、肾、,肺,结果,主要使药物活性下降。但苯妥英钠经羟化，活性增强，可干扰叶酸代谢，致畸,药物代谢,药物排泄,排泄缓慢,肾小球滤过率低下，药物主要由胎盘,逆转运回母体再由母体消除,23,第,4,节 药物对胎儿的影响及危险度分级,药物对胎儿的影响,孕早期安全用药的重要性,药物对胎儿危险度分级,孕期安全用药的原则,24,导致胎儿致畸的因素,：,遗传因素,25%,胎儿基因型,环境因素,10%,化学物质,1%-5%,药物,其他因素,60%,母体的营养、疾病、精神状态,更多是由于,多种因素,交互作用的结果。,25,药物引起的先天畸形是,遗传因素,与,药物,相互作用的共同结果,特点：,某一药物引起的畸形通常具有特征性，对靶器官有选择作用。,药物致畸发生在胎儿发育的特殊阶段,靶器官形成期。,致畸作用与胎儿体内的药物浓度和蓄积时间有相关性。,畸形不止是组织器官的形态结构异常，也包括生理、生化反应及行为的异常。,26,全或无27,孕早期安全用药的重要性：,一、药物与致畸的关系,1,全或无期,：受精后两周内使用药物，对胎儿是,“,全,”,或,“,无,”,的影响，,“,全,”,即杀死胚胎形成自然流产，,“,无,”,即完全没有影响；,2,敏感期,：,3-12,周,(3,个月,),内，胚胎发育、胎儿器官分化阶段，药物毒性、病毒感染破坏新生细胞，,致严重结构畸形,。,3,后期,：,生殖系统、神经系统持续分化，药物主要影响这些系统的功能，致,发育迟缓或生长停滞,。,4,出生后的影响,：,乙烯雌酚可能致女婴到青春期发生生殖道畸形与腺癌,28,二、药物致畸性评定：,已知的致畸药物,乙醇,：,酒精综合症，颜面异常、肢体心,脏畸形低体重儿和,CNS,障碍,沙利度胺（反应停）,：海豹肢,抗肿瘤药物,：氮芥类、环磷酰胺等,叶酸拮抗剂,：甲氨蝶呤、异维,A,酸,抗生素,：四环素、氯霉素,性甾体激素,：乙烯雌酚、甲睾酮,碳酸锂、丙戊酸钠、香豆素类,等。,(,书表,8-1),流行病学调查存在诸多不确定因素,29,常见有致畸作用的,10,类药物,（王怀良）,抗惊厥和抗癫痫药,苯妥英钠,抗躁狂症,碳酸锂,性激素类、避孕药,普利类降压药,抗生素,氨基糖苷类、四环素类、喹诺酮类、磺胺类,维生素,A,类,异维,A,酸,抗凝药,维生素,K,肝素和香豆素类,抗恶性肿瘤药,甲氨蝶呤、抗代谢药,糖皮质激素,抗甲状腺药,PTU,第二个反应停事件,30,药物对胎儿危险度分级,(,美国,FDA,，,1979,),A,类,：,在设对照组的研究中,妊娠前,3,个月应用未见对胎儿有损害迹象，,是最安全的一类,（书举例错误）,B,类,：动物实验未见对胎仔有损害，或已见损害但有足够的临床资料证实对人类胎儿无害，,部分药物属于此类,C,类：动物实验中发现对胎仔有损害，但临床未观察到，或对动物及人均无充分研究资料。,使用必须慎重！,D,类：,有一定临床资料表明对胎儿有损害，但孕妇治疗必须应用，,效益危害时,而又无合适替代药物时使用,X,类：,已证实对胎儿有损害，并且危害性超过临床应用可能达到的有利作用。,孕妇禁用,31,孕期安全用药的,8,项原则：,安全、有效、权衡对母胎利弊,怀孕初,3,个月，尽量避免用任何药物,注意药物对胎儿迟发不良反应,禁止对孕妇试验性用药,禁止对孕妇使用已明确的致畸药物,动态地选取孕期用药,经长期考验有安全记录的药物作为一线药物,严格掌握适应证、剂量、用药时间、尽量选用,B,类，少用,C,类及不确切的新药，不用,D,类和,X,类。,32,本 章 小 结,了解药物经胎盘到胎儿体内的过程,掌握,FDA,妊娠安全用药的分类,掌握孕早期安全用药的重要性,熟悉妊娠期安全用药的原则,熟悉妊娠期常用药物的选择,熟悉孕期禁用药物,了解分娩期临床用药,