强直性脊柱炎整理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,强直性脊柱炎,强直性脊柱炎是一种很古老的疾病，早在几千年前的古埃及人的骨骼就发现有强直性脊柱炎的证据。以往曾认为强直性脊柱炎是,类风湿性关节炎,的中枢型，但随着医学的发展，检测手段的提高，发现该病与类风湿性关节炎有很大的区别，故将其定为一种独立性疾病。,流行病学,：国际抗风湿病联盟合作调查，我国的,AS,发病率为,0.3%,。,强直性脊柱炎：,双侧骶髂关节关节面软骨侵蚀、破坏、缺损，以髂骨关节面明显，关节间隙尚正常。,男性，,28,岁，腰痛，僵直,2,年，活动不便。伴有关节游走性疼痛。抗,“,O,”,正常，类风湿因子阴性，血沉加快。,两侧骶髂关节间隙不均匀变窄、两关节面毛糙。椎体小关节间隙消失。关节骨性强直。脊柱呈方形，腰,3,5,棘间韧带骨化。,强直性脊柱炎：,颈椎前纵韧带、后纵韧带及侧韧带骨化，椎体及小关节骨性连接、强直。,女性，,35,岁。双手关节肿痛,10,余年。关节活动障碍，伴双膝关节痛，平时有低热、乏力、消瘦、血沉加快、抗,“,O,”,750u,，类风湿因子阳性。,双手普遍骨质疏松。关节骨端显著。近节指间关节梭形软组织肿胀。双侧近节指间关节，第一、二、五掌指关节及掌腕关节间隙狭窄。左第二至第四指间面不光整、毛糙，并见小囊状破坏。,类风湿性关节炎：,手、腕、掌关节骨质破坏呈骨性强直，,2,、,3,掌骨近端及,2,4,指骨关节面弧形凹陷，相应掌指骨套入凹陷处呈,“,笔套征,”,。,类风湿性关节炎：,第,2,节指骨呈,“,鹅颈状,”,屈曲畸形。,类风湿性关节炎肘关节：肘关节间隙消失、骨性强直。,AS,和类风湿性关节炎的主要区别,AS,类风湿性关节炎,种族,白人高、差异明显 无明显差异、全球性,家族性,明显 不明显,HLA,B27,阳性强,DR4,多阳性,性别,男性多见 女性多见,AS,和类风湿性关节炎的主要区别,AS,类风湿性关节炎,年龄高峰,2030,岁,3050,岁,关节分布,非对称性 对称性,大关节多于小关节 小关节和大关节,下肢多于上肢 上肢多于下肢,骶髂关节,全部受累 很少受累,AS,和类风湿性关节炎的主要区别,AS,类风湿性关节炎,脊柱,可累及脊柱全部 仅累及颈椎,多自下而上,眼部表现,虹膜炎、葡萄膜炎 干燥性角膜结膜炎,眼色素层炎 巩膜炎穿透性巩膜软化,肺部表现,肺上叶纤维化 胸膜炎,Caplans,综合征,主动脉瓣闭锁不全,可有 无,AS,和类风湿性关节炎的主要区别,AS,类风湿性关节炎,类风湿因子,阴性 多阳性,病理改变,韧带附着性 滑膜炎,放射学,非对抗性侵蚀性 对称性侵蚀性关节病,关节病伴骨形成 关节强直和骶髂关节炎,现代医学认识到，强直性脊柱炎是一种慢性、进行性的炎性疾病，病变部位主要在骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及四肢关节。该病,自骶髂关节开始,，逐渐向上蔓延到脊柱及脊旁组织，最后引起骨性强直。,并有不同程度的眼、肺、心血管、肾等多个器官的病变。,),强直性脊柱炎的病因是什么？,尚未完全明确，但与下列因素有关：,1,、,基因因素,：本病发病与遗传因素有密切关系，强直性脊柱炎的,HLA-B27,阳性率高达,90%,，家族遗传阳性率达,23.7%,。类风湿者其家族的发病率为正常人的,2,10,倍，而强直性脊柱炎家族的发病率为正常人的,30,倍。,2,、,感染因素,：泌尿、生殖系感染是引起本病的重要因素之一，盆腔感染经淋巴途径播散到骶髂关节再到脊柱，还可扩散到大循环而产生全身症状及周围关节、肌腱和眼色素膜的病变。,3,、,内分泌失调或代谢障碍,：由于类风湿多见于女性，而强直性脊柱炎多见于男性，故被认为内分泌失调与本病有关。但利用激素治疗类风湿并未取得明显效果，激素失调与本症的关系也没有肯定。肾上腺皮质机能亢进的病人患类风湿或强直性脊柱炎的比率无明显增加或减少。,4,、自身,免疫,：,60%AS,病人血清补体增高，大部病例有,IgA,型类风湿因子，血清,C4,和,IgA,水平显著升高，血清中有循环免疫复合物。,5,、其它因素：年龄、体质、气候、水土、潮湿和寒冷。此外，外伤、甲状旁腺疾病、上呼吸道感染、局部化脓感染等，可能与本病有一定关系，但证据不足。,目前本病病因仍不明,，没有一种学说能完美地解释,AS,的全部表现，很可能是在遗传因素的基础上受环境因素（包括感染）等多方面的影响而致病。,HLA-B,27,在,AS,的发病中是一个重要因素。最近，在,转基因鼠,研究中证实,HLA-B,27,抗原与,AS,发病有直接关系。,HLA-B27,转基因鼠的研究,：,对,HLA-B27,转基因鼠做了大量研究后，发现它的病理改变与人的强直性脊柱炎临床表现类似：胃肠道炎症；周围关节炎；脊柱损害；不同的皮肤损害；睾丸炎和付睾炎；心脏炎。但,HLA-B27,转基因鼠,缺乏脊柱进行性骨化,这一重要病理特征。,HLA-B27,转基因鼠不能造成脊柱进行性骨化可能与,是否带菌环境饲养,，,观察时间是否足够长,等有关。因为强直性脊柱炎病人基本上都有各种感染，脊柱骨化需要十几年时间。,ANK,基因缺陷鼠的研究,：,美国对,Ank,基因缺陷鼠研究了多年。它的临床表现、组织病理学特征与人类的强直性脊柱炎十分相似：动物出生后，其四肢关节、脊柱逐渐强直，,X,光片显示,骶髂关节破坏,，四肢受累关节间隙狭窄，,脊柱韧带和椎间盘骨化,。,ANK,基因缺陷鼠的研究,：,组织病理学显示韧带、软骨标本炎性浸润，纤维细胞增殖，新骨形成等改变，最后达到,X,片上的,“,竹节样改变,”,。,Ank,基因定位在第,15,对染色体，,Ank,突变基因位于,D15Mit251,至,D15Mit55,区域。,蛋白质序列追踪显示，,-,TAA-,更换成了,-,GAA-成了终止密码（,stop codon,），这就是基因缺陷鼠的氨基酸排列紊乱点。,进一步研究发现，,ANK,基因缺陷的人和鼠细胞内外的,无机焦磷酸盐（,ppi,）水平会发生改变,，即细胞内无机焦磷酸盐（,ppi,）水平增高（达,3,5,倍），而细胞外的,ppi,水平降低。,ppi,能阻止钙矿化,：在细胞外液中，,ppi,是氢氧磷灰石形成的抑制剂。如果细胞内的,ppi,不能被泵出，细胞外就没有足够的,ppi,，钙盐就会形成结晶，引起关节和韧带的异位成骨。,各种无机盐结晶，如羟基磷灰石，钙焦磷酸盐二化物，单苷尿酸盐一旦形成，就会刺激组织或细胞释放炎性介质。,Meng,等人用羟基磷灰石，钙焦磷酸盐二羟化物、单苷尿酸盐结晶刺激鼠单核细胞株,KAW264.7,，结果肿瘤坏死因子,-,（,TNF-,）强烈表达。,Krug,用,ppi,衍生物,pc,治疗,ANK,基因缺陷鼠，有效终止了鼠脊柱进一步僵硬和骨化。,Krug,报告，,ANK,基因缺陷鼠的成纤维细胞上具有,TGF-,受体，这种成纤维细胞体外培养时对,TGF-,的加入表现为大量增殖，而正常的成纤维细胞对,TGF-,很少反应。,强直性脊柱炎韧带和关节囊成骨的起源细胞研究,：为了搞清人强直性脊柱炎脊柱韧带以及关节骨化的起源细胞，高根德等用人强直性脊柱炎的棘上,/,棘间韧带标本培养成纤维细胞，结果发现这种,成纤维细胞具有分泌钙颗粒和胶原纤维的功能。,其后，又用培养的人强直性脊柱炎成纤维细胞进行扫描电镜与,X,线能谱仪联机观察，发现人强直性脊柱炎成纤维细胞在体外分泌钙颗粒和胶原纤维，,X,线能谱对其扫描出现钙峰。充分证明成纤维细胞是强直性脊柱炎韧带和关节囊成骨的源细胞。,结合,TNF-,和,TGF-,的生物学功能，认为是,TNF-/TGF-,刺激成纤维细胞的增殖和过度分泌,。研究提示治疗人强直性脊柱炎要选择能抑制成纤维细胞增殖和过度分泌的药物，尤其是无毒、副作用的中药。,什么是,HLA-B27,？,HLA,即人类白细胞抗原，是组织细胞上受遗传控制的个体特异性抗原，最早是在白细胞和血小板上发现的，现在发现该抗原广泛分布于皮肤、肾、脾、肺、肠和心等组织器官有核细胞的细胞膜上。,第八次国际组织相容性会议确定,HLA,有,92,个，分属于,A,、,B,、,C,、,D,和,DR 5,个位点，分别称为,HLA-A,，,HLA-B,，,HLA-C,，,HLA-D,和,HLA-DR,。,HLA-B,位点有,42,个，,B27,为其中之一。,1973,年,，,Brewerton,证实,HLA-B27,与,AS,相关联。,现已证明,HLA-B27,阳性者比,HLA-B27,阴性者发生强直性脊柱炎的机会大得多。,HLA-B27,阳性就是强直性脊柱炎吗？,HLA-B27,在强直性脊柱炎患者中的阳性率高达,90%,以上，且在强直性脊柱炎患者的一级亲属中约有,50%,其,HLA-B27,抗原为阳性，而在普通人中仅有,3%,为阳性。,此外，还有一些疾病如牛皮癣、溃疡性结肠炎、克隆氏病、,Whipple,病等,HLA-B27,抗原也呈阳性反应。所以说，,HLA-B27,阳性不一定就是强直性脊柱炎，只是可能性较大。目前，,HLA-B27,仍为检查早期强直性脊柱炎的方法之一。,HLA-B27,阴性者是否可得强直性脊柱炎？,数据显示，强直性脊柱炎患者中有,10%,78%HLA-B27,阴性，说明,HLA-B27,与强直性脊柱炎并非绝对相关。,病理：,尽管,AS,是一种不同于类风湿关节炎的疾病，但在早期，二者的病理却很相似。二者都以,增殖性肉芽组织为特点的滑膜炎开始。此时镜检可见滑膜增厚、绒毛形成、浆细胞和淋巴细胞浸润，这些炎细胞多聚集在小血管周围，呈巢状。和类风湿关节炎不同之处在于附近骨质中也可发生与滑膜病变无联系的慢性炎性病灶。,病变多由,骶髂关节,开始，逐渐向上侵犯腰椎、胸椎和颈椎。肩、髋、肋、胸骨柄体等关节和耻骨联合也常被累及。约,25%,的病人同时患膝、踝等周围关节病变。,强直性脊柱炎晚期病变与类风湿关节炎截然不同。在强直性脊柱炎，关节破坏较轻，因而很少发生骨质吸收或脱位，但,关节囊和韧带骨化,却十分突出。因而，容易发生骨性强直。,强直性脊柱炎的症状：,起病缓慢，全身症状轻微，可有厌食、低热、乏力，体重下降和轻度贫血等全身症状。逐渐出现下腰部疼痛，肌肉痉挛及僵硬，休息后症状往往加重，活动后减轻。随后出现典型的骶髂关节疼，并呈上行性累及脊柱，受累部位疼痛、压痛、僵硬、活动受限，逐渐出现屈曲畸形。,晚期患者脊柱强直在畸形位，颈腰部不能旋转，侧视时必须转动全身，可出现严重的驼背畸形，不能前视。病变有时也可波及髋、膝关节，髋关节受累时，呈摇摆步态。随着受累部位的骨性强直，疼痛等症状逐渐消失，而遗留终生畸形。,局部表现,：,1,、背部或腰骶疼痛,2,、早晨起床腰脊发僵，活动后缓解，休息无改善，为晨僵，一般持续大于,1,小时,3,、上升性疼痛，即自骶部向上蔓延疼痛,4,、游走性胸痛,局部表现：,5,、足跟痛,6,、非对称性外周（肢体）关节炎,7,、脊柱活动受限，甚至部分僵直。,8,、全身疲乏、短气、乏力,9,、视力减退或有虹膜炎,骶髂关节,X,线变现分级,：,0,级为正常；,I,级为可疑；,II,级为轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常；,II,级为明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等一项或一项以上改变；,IV,级为严重异常，表现为完全性关节强直。,纽约（,1984,）修定的临床诊断标准,（,1,）腰痛、晨僵,3,个月以上，活动改善，休息无改善。,（,2,）腰椎额状面和矢状面活动受限。,（,3,）胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。,放射学标准：,双侧,II,级或单侧,IIIIV,级骶髂关节炎；,肯定的强直性脊柱炎,（,AS,）：,符合放射学标准和,1,项（及以上）临床标准者；,可能,（,AS,）：,符合,3,项临床标准；或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。,对于临床怀疑而,X,线不能确诊者，可行,CT,检查。它能清晰显示骶髂关节间隙，便于测定关节间隙有无增宽、狭窄、强直或部分强直。研究显示，磁共振（,MRI,）和单光子发射计算机断层扫描（,SPECT,）闪烁造影骶髂关节拍片，有助于早期诊断和治疗，明显优于普通,X,线。,以上标准对诊断有一定帮助，但不能机械照搬，仍应全面考虑后决定。例如症状首现于,45,岁以后，很少为强直性脊柱炎。病史中有虹膜炎、眼色素层炎者，有跟腱炎者，有家族史者，都支持,AS,的诊断，这些对早期诊断更为重要。,活组织检查,：,尽管,X,线、,CT,和,MRI,有诸多优点，但毕竟是属于形态学诊断，要做到早期、准确的诊断，还是要靠病理学诊断。近年来，已有学者开始对骶髂关节炎进行病理学研究，即,在,CT,导引下行骶髂关节穿刺活检,，将取得的滑膜等组织行病理学、组织学、细胞分子生物学等研究，值得进一步推广。,强直性脊柱炎应与哪些疾病相鉴别？,1,、,骶髂关节结核,：病人常有结核接触史或患病史，或同时患有肺或他处结核病。绝大多数（,98%,）为单侧性，女性病人居多。,X,线片关节一侧骨质破坏较多，常可见死骨。关节破坏严重者可发生半脱位。如有脓肿或窦道鉴别就更容易。,2,、,骶髂关节化脓性关节炎,：常见于女性病人，因女性盆腔感染机会较多。初起时局部疼痛较著，发热，白细胞增多，以后炎症可转为慢性。,X,线片上早期关节间隙增宽，晚期关节边缘腐蚀、致密、硬化或发生骨性强直。病变常为单侧性，腰椎及胸廓活动正常。,3,、,致密性髂骨炎,：多见于青壮年女性，产后发病者多，常为双侧。症状多较轻微，血沉一般不快。,X,线片上髂骨一侧明显致密，致密带上宽下窄，略呈肾形，凹侧面向关节。关节间隙尚好，腰椎活动正常。,4,、,脊柱结核,：病人常有结核病接触史或患病史，或同时患有肺或他处结核病。脊柱活动受限仅见于受累局部，驼背多呈角形。,X,线片上椎体及椎间盘破坏明显，常见死骨及脓肿阴影。,5,、,脊柱化脓性骨髓炎,：发病多急骤，体温迅速升高，白细胞增多，局部疼痛明显，椎旁肌肉痉挛，脊柱活动明显受限。身体其他部位常可查出化脓感染病灶。,X,线片可见椎体或椎间盘破坏，常见死骨和脓肿阴影。晚期骨致密明显。,6,、,脊柱增生性关节炎,：本病多发生在,40,岁以后，脊柱活动轻度受限，驼背畸形不明显。好发于颈椎和腰椎。,X,线片骶髂关节正常，或仅下缘有骨赘增生。脊柱可见多数间隙狭窄及骨赘增生，骨赘向横的方向发展，与纤维环的韧带骨赘不同。病人血沉不快。,强直性脊柱炎的治疗原则：,1,、虽然现阶段不能治愈，但多数病人能生活得很好。,2,、对病人进行有关疾病科普教育有利于控制病情。,3,、,早期诊断,非常重要，尤其是对关节外表现的早期认识和治疗更是如此。,4,、,非甾体类抗炎药,可控制疼痛和炎症。,5,、每日体疗有益于保持良好的生理曲度，减少畸形和维持良好的胸廓扩张度；游泳是很好的全身运动。,6,、髋关节置换术和脊柱关节矫形手术，有一定益处。,7,、对病人进行心理、社会和家庭的支持有利于治疗。,8,、对,AS,的家族史了解和,AS,病人亲属体格检查可能会发现家族聚集性和,AS,病人亲属中被误诊或未诊断的病人。,医学全在线,(,),强直性脊柱炎的药物治疗：,目前，尚无特殊疗法阻止本病的发展，治疗的主要目的在于缓解疼痛、减轻炎症、强化锻炼及维持良好的姿势与功能，常用非甾体抗炎药、柳氮磺、沙利度胺、生物制剂等。,扶他林,的抗炎和止痛效果较消炎痛更强，副作用少，并有缓释剂型，每日服药次数可减为,2,次，扶他林肠衣片剂量为,25,50mg,，每日,3,次，值得临床应用。,其它对强直性脊柱炎较好的抗炎药物有,萘普生,、,布洛芬,等。,以上药物应连续治疗几个月，至症状完全控制或消失后再逐渐减量，最好以能控制症状的最小量维持一段无症状期，如半年左右。使用上述药物均应注意药物的不良反应，如胃肠道不适，肝、肾损伤，头痛及浮肿等。治疗前后应定期检查血、尿常规及肝、肾功能等。,强直性脊柱炎患者是否可用皮质激素治疗？,强直性脊柱炎患者的外周关节炎、骶髂关节炎或脊柱炎不是皮质激素的适应症。,约有,25%,强直性脊柱炎患者，在病程中发生,虹膜睫状体炎,，应该用激素治疗。病情轻者用,0.5%,可的松眼液点眼，每日,4,次。有些病例需服用强的松进行全身性治疗。,强直性脊柱炎可进行哪些非药物治疗？,理疗和按摩,对本病的治疗有辅助作用。常用的有红外线照射、超声波、微波、蜡疗、热水浴、离子导入等。患者还可自行按摩，用手掌按摩关节的皮肤、按捏肌肉。理疗及按摩均能起到活血化瘀、放松肌肉、扩张血管、改善血运、促使炎性产物吸收的作用。,物理治疗,：,理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴，矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能防止畸形。,体疗,：,体育疗法对各种慢性疾病均有好处，对,AS,更为重要。可保持脊柱的生理弯曲，防止畸形；保持我廓活动度，维持正常的呼吸功能；保持骨密度和强度，防止骨质疏松和肢体废用性肌肉萎缩等。,具体可作以下运动：,1,、,深呼吸,：每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大活动度，保持良好呼吸功能。,2,、,颈椎运动,：头颈部可作向前、向后、向左、向右转动，以及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度。,3,、,腰椎运动,：每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯和左右旋转躯体，使腰部脊柱保持正常的活动度。,4,、,体育运动,：俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸，扩胸运动及游泳等。游泳既有利于四肢运动，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是,AS,最适合的全身运动。,病人可根据个人情况采取适当的运动方式和运动量，开始运动时可能出现肌肉关节酸痛或不适，但运动后经短时间休息即可恢复。如新的疼痛持续,2h,以上不能恢复，则表明运动过度，应适当减少运动量或调整运动方式。,临床治疗进展,：,Braun,等在强直性脊柱炎病人骶髂关节活检中发现了肿瘤坏死因子,-,和转化生长因子,-,。,TNF-/TGF-,是强直性脊柱炎的炎症因子和成骨因子。,Brandt,等用抗肿瘤坏死因子,-,单克隆抗体在,CT,导向下骶髂关节内注射，治疗,11,例强直性脊柱炎活动期病人，近期疗效显著。抗TNF-,单克隆抗体使用后的副作用有过敏反应、上呼吸道感染、产生双螺旋,DNA,抗体。,AS,病人大都有各种感染，脊柱和受累关节病理为慢性炎症和骨化。高根德提出,三抗疗法,治疗强直性脊柱炎，即,抗感染,、,抗炎,和,抗骨化,。抗感染以切断细菌病毒与,HLA-B27,的相互作用，药物视具体而定；抗炎用柳氮磺砒啶、非甾类抗炎药、,MTX,、雷公藤制剂、,TNF-,单克隆抗体等。抗骨化目前还无肯定药物，将来可用抗,TGF-,单克隆抗体。,三抗疗法使用,3,年，证明有效。,值得一提的是，中药有不少能抗炎、抑制细胞增殖和分泌的复方和单药。如能,抑制成纤维细胞增殖和过度分泌,的,丹参,、,莪术、,抗,TNF,的,梔子,、,黄柏,等，对,AS,病人均有一定疗效，值得进一步研究、推广。,),