儿科病史及体.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿科病史采集和体格检查,温州医学院第二临床医学院,儿科教研室,1,教学目的,【,掌握,】,儿科病史询问及体格检查方法,【,熟悉,】,病史及体格检查内容,【,重点,】,儿科病史记录和体检方法,【,难点,】,体格检查，书写儿科病历,2,病史内容,一般内容,主诉,现病史,既往史,个人史,家族史,体格检查,专科检查,辅助检查,初步诊断,3,4,5,6,儿科病史特点,小儿常不能正确叙述病情，需通过成人向医师表达观察到的现象，因此往往是代主诉。,小儿体检不够合作，要由耐心，,检查顺序有其特殊性,，注意不要遗漏和补充小儿处于生长发育过程中，其疾病有其特殊性，其一些生理值和体格检查正常值也和成人不同。,7,问诊,定义,：向患者及相关人员获取病史资料，经过综合分析作出判断的一种方法，是病史采集的主要手段。,问诊的临床意义,问诊是获得诊断依据的重要手段。,问诊是了解病情的主要方法。,问诊可为进一步检查提供线索。,8,一般内容,患儿姓名、性别,年龄,生日,记录年龄时应填写实足年龄：,1,个月内写几天，,1,岁内写几月，,1,岁以上写几岁几月,出生地、职业,家庭住址（,详细,）、邮编及电话,病史提供者（和患儿关系）、联系人（家长）,入院日期、第几次入院,种族、可靠程度,9,主诉,病人感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征及持续时间，即本次就诊的最主要原因，简明扼要，,20,字,主要症状（部位）及时间，与诊断相呼应,除非特殊情况（如白血病复发化疗），避免以辅检结果、疾病诊断代替症状,若有几个症状，应按时间先后顺序。,要用医学术语,10,现病史采集,病史主体部分,抓住重点、围绕主诉详细确切描述发病全过程。,分清主次，围绕主要诊断（详细、重要依据）,鉴别诊断,(,阴性症状,),无关项目少写,治疗及转归情况,11,现病史采集,发病情况,时间、地点，起病缓急,病因及诱因：有明显原因的如外伤、中毒等；诱因,:,气候、环境、饮食。,主要症状的特点及其演变情况,准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化（按时间顺序记录）,如疼痛，应该询问疼痛时间、性质（绞痛、灼痛、胀痛、隐痛）、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重及缓解因素（如胃溃疡，寒冷、刺激食物加重，进食后缓解），阵发性还是持续性；是否有新症状出现。,12,现病史采集,伴随症状,主要症状以外的症状（如腰痛，是否伴随尿频、尿急、尿痛等，腹痛是否伴黄疸等）。,发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。,与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等。,发病后诊治经过,是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等,患病以来的一般情况,精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况,与本病虽无关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。,13,简要病史,患儿男性,10,岁,进食后突发上腹痛,6,小时（,5,分）,要求,按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，试述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容,现病史采集示例,14,项目,过程,要求,标准分,现病史,根据主诉及相关鉴别诊断询问,腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度,0.75,诱因（有无进食油腻饮食或饮酒史）,0.5,是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀,0.5,发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解全身一般情况。,0.5,诊治经过,是否到医院看过，作过哪些检查？,0.5,治疗用药情况？,0.5,相关病史,胆道系统疾患史、胃炎和溃疡病史,0.5,酒精性肝病史及药物过敏史,0.5,问诊技巧,条理性差、不能抓住重点,-0.25,分,没有围绕病情询问,-0.25,分,问诊语言不恰当、暗示性问诊,-0.25,分,0.75,现病史采集评分标准,15,既往史,病人既往的健康状况和疾病史,急、慢性传染病史。,外伤、手术、意外事故史,过敏史（对药物、食物及环境因素）应写明致敏原，发生时间和症状。,输血及血制品史,对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况,记录顺序一般按年、月的先后排列。,注意：,过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如肾病综合征、风心病，高血压，,过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺炎,询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。,16,个人史,母孕史,母孕期健康饮食状况，疾病及用药情况。,出生史（,G?P?,，与家族史对应）,包括第几胎、第几产。分娩是否足月顺产，出生时状况，,Apgar,评分，及出生体重。幼儿、儿童一般不问分娩史，但与分娩有关的疾病的需追问分娩史。必要时可作有关疾病既往史记录。,17,个人史,喂养史,母乳喂养还是人工喂养，添加辅食断奶情况。幼儿、儿童尤其营养性疾病和消化道疾病者需问近期进食情况，包括食品种类、餐次、食量及有无偏食零食等不良习惯。,生长发育史,什么时候能笑、抬头、认人、坐、立、走等。,预防接种史,是否接种了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹等。,无系统回顾,18,家族史,双亲的年龄、健康情况、职业、是否近亲婚配等,兄弟、姐妹的年龄和健康情况,家族中（包括祖父母、外祖父母）有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。有些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属,有无传染病、肿瘤等病史,家庭居住条件、环境等。,19,问诊注意事项,在问诊过程中，要不断地思考、分析、综合，归纳患者所陈述的症状间的内在联系,分清主次、去伪存真，将患者的陈述加以归纳、整理，按规范格式写成病史。,问诊顺序,问诊前的过渡性交谈,问诊一般由主诉开始采取逐步深入进行有目的、有层次、有顺序问,注意时间顺序：指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。,20,问诊注意事项,问诊时医生的态度要诚恳友善,耐心与患者交谈，细心听取患者的陈述,避免重复提问,提问时要注意系统性、目的性和必要性,注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况。注意保护患者隐私,要根据不同病人、不同情况采取封闭式提问或开放式提问。,21,问诊注意事项,对危重患者，在作扼要的询问和重点的检查之后，应立即进行抢救,详细的病史与检查可在病情好转后再作补充，以免延误治疗,对已采取的病史应随时予以补充或更正,问诊时应注意简单、通俗，语速要慢，给病人留有足够的思考、回忆时间，不要使用医学术语等,要注意病史的可靠性,22,体格检查要点,与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。,增加患儿的安全感：让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿体位。,检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉,对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理,和自尊心。,23,体格检查要点,检查的顺序灵活掌握：婴幼儿注意力集中时间短，在体格检查时应特别记住：安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位，一般在患儿开始接受检查时进行；容易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等；有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。,对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。,防止交叉感染：压舌板、工作衣、听诊器、,洗手等,24,体格检查内容,一般测量和外表,皮肤和淋巴结,头部、颈部、胸部、腹部,脊柱和四肢,肛门和外生殖器,神经反射,25,体格检查：一般测量和外表,体温：测试不少于,5,分钟，,呼吸、脉搏：在安静情况下计数（注意儿童正常值）,血压：袖带宽度应为上臂长度的,2,3,体重：准确测量,身长：,3,岁前用量板测量,发育、营养状况,神志、病容、表情、营养状况、体位、面色、呼吸等,26,测体重,27,测身高,28,体格检查：皮肤淋巴结,皮肤,应在明亮自然光线下检查,皮肤颜色，黄染、皮疹、紫癜、色素沉着等，弹性和皮下脂肪的厚薄，皮下有无结节及水肿等,淋巴结,触诊浅表淋巴结,(,耳后、枕部、颈部、腋窝及腹股沟,),注意其大小、硬度、活动性、有无压痛,正常小儿可扪到单个质软、状似黄豆大小的浅表淋巴结，可移动，无压痛。,29,体格检查：头部,头颅大小（测头围）、形态、囟门及骨缝是否闭合，有无枕秃,五官情况,眼：眼睑有无浮肿、下垂眼结膜是否充血，角膜有无溃疡及混浊，巩膜有无黄染，瞳孔形态、大小、对光反射等,鼻：观察鼻形，注意有无鼻翼扇动，鼻分泌物及鼻通气情况,30,体格检查：头部,五官情况,耳：耳廓有无畸形；外耳道有无脓性分泌物，有无疖肿；提耳时有无疼痛，乳突有无压痛,口腔：口唇有无苍白、干燥、紫绀及口角糜烂或疱疹；口腔粘膜、牙龈、舌及咽部有无充血、溃疡、粘膜斑；有无龋齿、杨莓舌、扁桃体肿大及鹅口疮等,注意儿童不同年龄特点,31,体格检查：颈部,柔软或强直,观察有无斜颈、短颈等,甲状腺是否肿大，有无颈静脉充盈,气管是否居中,32,体格检查：胸肺,胸廓,胸廓形态有无异常，如鸡胸、漏斗胸、桶状胸、串珠肋、肋缘外翻,呼吸型（腹式、胸式、胸腹式）,有无心前区隆起及呼吸运动异常,肺部,视诊：呼吸频率、深度、节律；有无呼吸困难及三凹征,触诊：双侧语颤有无增强、减弱及摩擦感,叩诊：是否为清音，有无浊音及实音,听诊：呼吸音增强或减弱，有无干湿性罗音及摩擦音,33,体格检查：心脏,有无心前区隆起（正常小儿搏动范围在,2,3cm,2,内，肥胖儿则看不到），心尖搏动是否弥散，心脏搏动的性质及位置,叩诊：,A2,34,体格检查：腹部外生殖器脊柱四肢,腹部,注意检查技巧、患儿表情、肝脾大小（正常婴幼儿肝边缘可在右肋下,1,2cm,处触及）、腹股沟阴囊可复性包块、隐睾及鞘膜积液等,视诊：有无腹膨隆、舟状腹、胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张；新生儿还应检查脐部，观察有无出血、炎症、渗出物或脐疝等,叩诊：正常除肝脾区呈浊音外，其余均为鼓音；当腹水在,1000ml,以上时，移动性浊音阳性。注意叩诊音的变化及肝脾大小。,听诊：肠鸣音是否正常，有无血管杂音,注意有无畸形及躯干、四肢比例失调，有无佝偻病体征,35,各种畸形,多指畸形,外生殖器畸形,腹部畸形,36,体格检查：神经,原始反射：吸吮、拥抱、握持反射生后,3,4,月消失,生理反射：腹壁、提睾和各种腱反射出生时不存在,病理反射：巴氏征,2,岁内可阳性，布氏征、克氏征新生儿可为弱阳性,布鲁金斯基征、克尼格征新生儿可为弱阳性,37,专科检查,专科检查,生命体征,神志,呼吸,淋巴结、扁桃体,心肺,腹部,神经系统,38,体格检查：儿童主要生理指标,呼吸脉搏,年龄分期 呼吸 脉搏,新生儿（,28d,）,40-45 120-140,婴儿（,1y,）,30-40 110-130,幼儿（,3y,）,25-30 100-120,学龄前期（,7y,）,20-25 80-100,学龄期（,F12y M13y,）,18-20 70-90,血压,(mmHg),收缩压：,y*2+80,舒张压：,2/3,收缩压,袖带宽：,1/2-2/3,上臂（过宽偏低）,39,体格检查：儿童主要生理指标,体重,(kg),6m,：,出生体重,+,月龄*,0.7,7-12m,：,6+,月龄*,0.25,1-6y,：,y*2+7(8),7-12y,：,(y*7-5)/2,身高,(cm),出生,50,，,1y75,，,2y85,2y,：,y*6+77,颅骨,3-4M,骨缝闭合，后囟：,1y,：,头围,+,年龄,-1,41,42,