局部解剖学上肢.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,.,概述,肩部,臂、肘、前臂前区浅层结构,臂、肘、前臂前区深层结构,臂后区与前臂后区深层结构,腕和手,.,.,骨骼轻巧。,肌肉细小。,关节运动灵活,(,尤手指,),。,具有抓握与操作能力。,.,（一）境界,-上肢近侧经肩部与,颈、胸、背部连接。,（二）分区,肩部,Shoulder,臂部,Arm,肘部,Elbow,前臂部,Forearm,腕部,Wrist,手,Hand,.,.,.,.,.,.,.,.,1.,腋动脉、肱动脉、尺动脉、桡动脉的体表投影,.,2.正中神经的体表投影,臂部,-与肱动脉一致。,前臂,自,肱骨内上髁,与,肱二头,肌腱连线中点,至,腕远纹,中点稍外侧,的连线。,.,一、腋区,二、三角肌区与肩胛区（自学）,三,、,肩胛动脉网（自学）,.,1.腋区 axillary region,-是肩关节下方，臂上部,内侧与胸外侧壁上部间,的区域。,2.腋窝 axillary fossa,-肩关节外展时，臂内侧,与胸外侧壁间形成穹隆,状凹陷，深面呈,四棱锥,体形的腔隙,，称腋窝。,-是颈部、胸部与上肢间,的重要通道。,.,1.顶 Roof（上口 Inlet）,围成：,锁骨中,1/3,段、第,1,肋外缘、肩胛骨上缘。,通过结构：,臂丛；锁骨下血管在此移行为腋血管。,.,2.底 Floor,.,3.腋窝的四壁,（1）前壁 anterior wall（3肌1筋膜）,位置、构成,-是位于锁骨下肌、胸小肌与喙突之间的,胸部深筋膜深层,。,锁胸筋膜,Clavipetoral fascia,穿过结构,-头静脉,-胸肩峰动血管,-胸外侧神经,.,（2）后壁 Posterior wall,构成（3肌1骨）,肩胛下肌,subscapularis,大圆肌,Teres,major,背阔肌,Latissimus,dorsi,肩胛骨,Scapula,.,(2)三边孔与四边孔,Trilateral foramen&Quadrilateral foramen,三边孔,A.围成,上界：肩胛下肌,+,小圆肌,下界：大圆肌,外侧界：肱三头肌长头,b.,穿过结构：,旋肩胛血管,四边孔,A.围成,上界：,肩胛下肌,+,小圆肌,下界：大圆肌,内侧界：肱三头肌长头,外侧界：肱骨外科颈,B.,穿过结构,旋肱后血管,+,腋神经,.,（3）内侧壁 Medial wall,前锯肌,serratus anterior m,.+上位4个肋及肋间肌,intercostal m.,.,（4）外侧壁 Lateral wall（2肌1沟）,喙肱肌,肱二头肌长、短头,肱骨结节间沟,.,腋动脉,axillary,artery,腋静脉,axillary,vein,臂丛及分支,brachial plexus and its branches腋淋巴结,axillary,lymph nodes,腋鞘,axillary,sheath,腋窝蜂窝组织,axillary,loosen connective tissue,.,（1）,起止,于第,1,肋外缘续锁骨下动脉。,至大圆肌下缘续肱动脉。,-以,胸小肌为标志,分3段：,第,1,段：,位于第,1,肋外缘至,胸小肌上缘之间。,第,2,段：,位于胸小肌上、下,缘之间。,第,3,段：,位于胸小肌下缘至,大圆肌下缘之间。,（2）分段,.,（3）腋动脉3段的分支,胸上动脉,Superior thoracic a.,-分布于第1、2肋间隙前部。,胸肩峰动脉 Thoracoacro-,mial a.,行程：,穿锁胸筋膜。,分布：,胸大小肌；肩峰、三,角肌、锁骨等。,胸外侧动脉Lateral thoracic a.,行程：,沿胸小肌下缘下行。,分布：,前锯肌、乳房（女）。,.,旋肱前动脉,旋肱后动脉,行程：伴,穿,绕,分布,:,三角肌、肩关节,肩胛下动脉（箭头,所示）,A.胸背动脉,-与同名神经伴行,-分布于背阔肌,B.旋肩胛动脉,-穿三边孔至肩胛区,.,（3）腋动脉3段的毗邻,腋动脉前方的毗邻,第1段,胸大肌及筋膜,锁骨下肌,锁胸筋膜及穿经结构,第2段,胸大肌及其筋膜,胸小肌及其筋膜,第3段,胸大肌及其筋膜,正中神经内侧根,第3段末段,因其位置表浅，仅被覆皮肤与浅、深筋膜。,.,腋动脉3段内、外侧与后方的毗邻,内侧,外侧,后方,1,腋静脉,外侧束,后束,内侧束,2,腋静脉,内侧束,外侧束,后束,3,腋静脉,尺神经,胸内侧神经,前臂内侧皮,神经,肌皮神经,正中神经,外侧根,正中神经,桡神经,腋神经,【说明】1、2、3表示腋动脉3段,.,位置,-全程位于腋动脉内侧,特点与临床意义,与腋鞘和锁胸筋膜结,合紧密，损伤时易发,生,动静脉瘘,。,压力低,经常处于开放,状态，损伤后容易导,致,空气栓塞,。,.,（1）组成、位置,C,5,8,前支,+T,1,前支大部。,其纤维反复分支与组合：,5,个,根,3,干,6,股,3,束,分,支。,先经,斜角肌间隙,穿出；,后位居,锁骨下动脉后上方；,再经,锁骨后方,进入,腋窝。,位置,组成,.,(2)臂丛的分支,-,胸长神经,（C,5-7,）,Long thoracic nerve,起自,C5-7,根。,经臂丛后方入腋腔。,于前锯肌表面下降,。,支配前锯肌。,.锁骨上部的分支,.锁骨下部的分支,外侧束的分支（3）,正中神经外侧根,肌皮神经,胸外侧神经,-,穿锁胸筋膜。,-,支配胸大肌。,胸长神经,肌皮神经,胸外侧神经,正中神经外侧根,.,（2）后束的分支（4）,桡神经,Radial nerve,腋神经,Axillary nerve,胸背神经Thoracodorsal,nerve,-与同名血管伴行。,-支配背阔肌。,肩胛下神经Subscapular,nerve,-支配,肩胛下肌、大圆肌,。,.,伴旋肱后血管；,穿四边孔，绕肱骨外科颈至,三角肌深面。,肌支支配,三角肌,、小圆肌。,皮支分布于臂外侧上份皮肤。,B.腋神经的损伤,A.行程与分布,a.,原因,肱骨外科颈骨折,；,肩关节脱位；,使用腋杖不当。,b.表现,三角肌瘫痪、萎缩；,肩不能外展；,出现“方肩”。,臂外侧上份皮肤感觉丧失。,方肩,.,内侧束的分支（5）,A.正中神经内侧根,A,B,C,D,E,B.尺神经,C.臂内侧皮神经,-分布于臂内侧的皮肤。,D.前臂内侧皮神经,-分布于前臂内侧的皮肤。,E.胸内侧神经,-穿胸小肌胸大肌。,-支配胸大、小肌。,.,名 称,排 列,收纳范围,外侧淋巴结,腋静脉远侧段周围,上肢大部分；肘LN输出管,胸肌淋巴结,胸外侧血管周围,胸腹外侧壁、乳房外侧部与中央部的淋巴,肩胛下淋巴结,肩胛下血管周围,项背部与肩胛区的淋巴,中央淋巴结,腋窝中央的脂肪,组织内,上述3群淋巴结的输出管,尖淋巴结,腋静脉近侧段周围,中央LN输出管、乳房上部的淋巴,.,.,形成：,是,椎前筋膜,向外下方延续包绕腋血管和臂丛形成的筋膜鞘。,a.,锁骨下臂丛麻醉即将麻醉药物注入鞘内。,b.,椎前间隙,的,脓肿，脓液可经该鞘蔓延至腋窝内形成腋窝脓肿。,临床意义,椎前筋膜,腋鞘,.,向上：经腋鞘颈根部。,向下：至臂前、后区。,向前：至胸大、小肌之间的胸肌间隙。,向后：经三、四边孔肩胛区、三角肌区。,-是腋鞘周围的疏松结缔组织。,-腋窝内的感染可随下述途径蔓延：,.,外侧部,和,中央部,的淋巴管,胸肌淋巴结(为主要途径)。,Fig.,内侧部,的淋巴管,胸骨旁淋巴结。,上部,的淋巴管,尖淋巴结,、,锁骨上淋巴结。,内下部,的淋巴管,膈上淋巴结,，并与腹前壁与膈下,淋巴管吻合，间接和肝上面的淋巴管相通。,深部,的淋巴管经乳房后间隙（胸大、小肌之间）,胸肌间淋巴结,（Rotter结）或,尖淋巴结。,.,.,清扫,胸肌淋巴结,时，,应注意勿损伤,胸长神,经,，以免,前锯肌瘫痪,导致“,翼状肩,”。,清扫,肩胛下淋巴结,时，应注意勿损伤,胸,背神经,，以免背阔肌,瘫痪导致上肢后伸,无力。,.,清扫,尖淋巴结,，切开锁胸筋膜时，应注意保护,头静脉末段,，以免术后发生上肢水肿甚至坏死。,清扫,外侧淋巴结,时，应注意勿损伤,腋静脉,，以免导致,空气栓塞,。,.,.,一.浅静脉,1.头静脉,Cephaliv v.,-起始、行程、注入,2.贵要静脉,Basilic v.,-起始、行程、注入,3.肘正中静脉Median,cubital v.,-位置、连通、意义,4.前臂正中静脉Median,antebrachial v.,.,二、皮神经（了解）,1.臂内侧皮神经,2.肋间臂神经,3.臂外侧上皮神经,4.臂外侧下皮神经,5.臂后皮神经,6.前臂内侧皮神经,7.前臂外侧皮神经,8.前臂后皮神经,.,.,肱二头肌,Biceps,brachii,m.,喙肱肌,Coracobrachialis,m.,肱肌,Brachialis,m.,.,1.肌皮神经,Musculocutaneous nerve,行程,斜,穿喙,肱肌,在,与,之间下降,于肱二头肌外侧沟,下份浅出，更名为,前臂外侧皮神经。,分布,臂前群肌。,前臂外侧的皮肤。,.,2.肱动脉 Brachial artery,起始、行程,肱深,动脉（行程,）,尺侧上副动脉,尺侧下副动脉,与肱骨的位置关系及意义,上段：居肱骨内侧,中段：居肱骨前内侧,下段：居肱骨前方,【意义】,对,肱动脉压迫止,血时在臂上、中、下段其,压迫方向不同。,主要分支,.,.,肱二头肌内侧沟的血管、神经,肱动脉（全程）。,肱静脉（,2,条，全程）。,正中神经（全程,),。,-,与肱动脉的交叉关系,？,尺神经（臂中点以上）。,桡神经（臂上部）。,A.浅层,-贵要静脉、前臂内侧皮神经,B.深 层,3.臂前区血管、神经的排列关系（以肱二头肌为标志）,.,a.头静脉（全程）。,b.前臂外侧皮神经（沟下份）。,肱二头肌外侧沟的血管、神经,.,（一）位置、形态,1.上 界：,肱骨内、外上髁的连线。,2.下内侧界：,旋前圆肌pronator teres。,3.下外侧界：,肱桡肌Brachioradialis。,（二）境界,.,（二）境界（续）,4.顶（前壁）,皮肤,Skin,浅筋膜,Superficial fascia,深筋膜,Deep fascia,肱二头肌腱膜,Bicepital,aponeurosis,5.底（后壁）,肱肌,Brachialis,m.,肘关节囊,Joint capsule,旋后肌,Supin,ator,m.,.,（三）肘窝的内容,（中心结构肱二头肌腱）,1.肱二头肌腱内侧,肱动脉、肱静脉（,2,条）,正中神经,2.肱二头肌腱外侧,前臂外侧皮神经；,桡神经。,.,在肘窝如何寻找前臂外侧皮神经和桡神经？,在肱二头肌与,肱肌,之间,寻找前臂外侧皮神经。,在,肱肌,与肱桡肌之间寻,找桡神经。,-,故寻找上述,2,条神经的,标志肌是肱肌,！,桡神经平肱骨外上髁分,为浅、深两支：,-,浅支：入前臂前区。,-,深支：穿旋后肌入前臂,后区更名为,骨间后神经。,.,（一）前臂前群肌,（9块，分4层5、1、2、1）,.,（二）前臂前区的血管、神经束,组成：,正中神经+正中血管,（正中动脉来自骨间前动脉）,正中神经干支配的肌（4块）,-旋前圆肌；桡侧腕屈肌；,掌长肌；指浅屈肌。,行程,穿旋前圆肌浅、深两头之间,入,前臂前区。,于,指浅、深屈肌之间下降。,在腕前，该处位于,掌长肌腱与,桡侧腕屈肌之间。,最后经,腕管,入手掌。,.,组成,桡动脉,桡静脉（,2,条）,桡神经浅支,行程,-在,肱桡肌深面,下降。,桡动脉摸脉点,-腕关节上方，肱桡肌,腱与桡侧腕屈肌腱之,间。,.,（1）组成：尺血管+尺神经。,（2）行程与分支,尺神经 Ulnar nerve,A.行程,-经,尺神经沟，穿尺侧腕,屈肌,并,在该肌深面下降,，,经,豌豆骨桡侧,入手掌。,B.支配（1.5块肌）,尺侧腕屈肌,指深屈肌尺侧半,.,尺动脉 Ulnar artery,A.行程,-,经,穿旋前圆肌深头,深,面向内下，伴尺神经,下降。,B.分支,a.骨间返动脉,b.骨间总动脉,-为一短干，随即分为,骨间前、后动脉,（穿,前臂骨间膜入前臂后,区）。,.,损伤部位,肱骨下端,手掌,（3）尺神经的损伤,损伤原因,肱骨内上髁骨折。,豌豆骨骨折。,损伤表现,a.运动障碍,-“爪形手”畸形,。,b.感觉障碍,-分布区皮肤感觉丧失。,.,（1）组成,骨间前血管,+,骨间前神经,-,骨间前动脉起自骨间总,动脉。,-,骨间前神经起自正中神,经。,（2）行程与支配,-先于与之间下降，,后穿入深面。,-支配此,拇长屈肌、指,深屈肌桡侧半及旋前,方肌,。,.,.,.,1.位置,-位于臂中份后外侧，由,内上斜向外下。,2.围成：,肱三头肌3个头,+肱骨桡神经沟。,3.通过结构,-桡神经+肱深血管。,4.临床意义,-肱骨中段骨折，易损伤,桡神经，导致前臂后群,肌瘫痪，,出现“垂腕”。,.,Radial Nerve Wrist Drop,损伤原因,肱骨中段骨折,使用止血带不当臂部被紧压在手术台边太久,伏案而眠。,醉酒或过劳后熟睡，臂部置,于坚硬而突起的床沿。,临床表现,-前臂后群肌瘫痪。,-出现“垂腕。”,.,（一）前臂后群肌,共10块，分浅、深2层,（一）浅层（5块）,.,（二）深层（5块，近侧1块，远侧4块拇指3、示指1）,.,1.组成,-,骨间后血管+骨间后神经,骨间后动脉,-,来自骨间总动脉。,骨间后神经,-,即桡神经深支。,2.行程,-在前臂后区,浅、深两层,肌之间下降。,3.分布,-前臂后群肌。,.,.,形成：由腕前区深筋膜增厚形成，非常坚韧。,续连：近侧与前臂深筋膜续连；远侧连掌腱膜。,附着：尺侧-豌豆骨、钩骨钩；桡侧-手舟骨、大多角骨结节。,.通过支持带浅面的结构,掌长肌腱、尺神经、尺动脉。,穿过屈肌支持带的结构,桡侧腕屈肌腱。,通过支持带深面（即腕管）的结构（后述）。,.,（1）围成：,屈肌支持带与腕骨沟。,（2）通过结构（129）,1条神经：,正中神经。,2个腱鞘,屈肌总腱鞘。,拇长屈肌腱鞘。,9条肌腱,指浅、深屈肌腱各,4,条。,1,条拇长屈肌腱。,临床意义,-若正中神经在管内受压则导致,腕管综合征,。,.,.,(一)浅层结构,1.皮肤特点,厚而坚韧，角化层厚。,无皮脂腺、毛囊。,汗腺丰富。,移动性小。,富含神经末梢，感觉敏锐。,有掌纹（“皮肤关节”）。,.,2.手掌的浅筋膜,内、外侧部浅筋膜疏松；小鱼际浅筋膜内有,掌短肌,可固定浅筋,膜，并保护深面的尺血管、神经。,掌心部浅筋膜,致密、坚韧，并有许多纤维束连于皮肤与掌腱膜之,间，将其分为若干小格。小格内由脂肪填充，并有浅血管、皮神,经穿过。故,感染时脓液不易扩散且疼痛难忍,。,.,（二）深层结构,1.深筋膜（分两层）,a.鱼际筋膜,Thenar fascia,b.小鱼际筋膜,Hypothenar fascia,c.掌腱膜,Palmar aponeurosis,浅层,位于掌心，屈指肌腱浅面。,呈三角形，厚而坚韧。,由浅层的纵行纤维和深层的,横行纤维组成。,尖向近侧连掌长肌腱。,远侧纵行纤维分为,4,束，行,向第,2-5,指腱纤维鞘。,.,深层,A.骨间掌侧筋膜,被覆于骨间肌表面。,B.拇 收 肌 筋 膜,：被覆于拇收肌表面。,.,2.,骨筋膜鞘,A.内侧鞘,medial compartment（小鱼际鞘）,B.中间鞘,intermediate compartment,C.外侧鞘,lateral compartment（鱼际鞘）,3.手掌的筋膜间隙（自学）。,.,4.手肌（分3群）,外侧群（鱼际肌）,浅层：拇短,屈、展,肌,深层：拇,收、对掌,肌,内侧群（小鱼际肌）,浅层：小指,屈、展,肌,深层：小指,对掌,肌,中间群,蚓状肌（,4,块）,骨间肌,（,7,块）,.,.,（1）掌浅弓,Superficial palmar arch,组成,尺动脉末端,桡动脉掌浅支,5.手的动脉,位置,-掌腱膜深面；屈指,肌腱及屈肌总腱鞘,和蚓状肌浅面。,分支,-小指尺掌侧动脉（1支）,-指掌侧总动脉（3支）,.,（2）掌深弓,Deep palmar arch,组成,桡动脉末端,尺动脉掌深支,位置,屈指肌腱和屈肌总,腱鞘深面；,掌骨、骨间肌浅面。,分支分布,-发3条,掌心动脉,至掌指关节附近加,入指掌侧总动脉。,.,6.手的神经,（1）手皮肤的神经分布,手掌面,正中神经,尺神经,手背面,尺神经手背支,桡神经浅支,正中神经,.,正中神经,尺神经,鱼际肌（除拇收肌）,第,1,、,2,蚓状肌,小鱼际肌,拇收肌,第,3,、,4,蚓状肌,全部骨间肌,（2）手肌的神经支配四）手背 Dorsum of hand,（五）手指 Fingers,请自学,.,01.参与构成腋窝境界的肌有哪些？,02.腋动脉3段的分支？各段与臂丛3束及分支的毗邻？,03.臂丛3束分别有哪些分支？,04.肱骨上端、中段及下端骨折易分别损伤哪些神经？出现,哪些临床表现？,05.简述肘窝的境界与内容？,06.简述臂前区和前臂前区的血管神经束。,07.解释：锁胸筋膜；肱骨肌管；腕管；腋鞘。,08.上肢各肌群的神经支配（肩肌三角肌）？,09.上肢有哪些重要的标志肌？,10.简述乳房的淋巴回流途径？,11.乳腺癌根治术行腋淋巴清扫应注意哪些问题？,.,Thank you for your attention,.,