1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/8/1,#,硝酸酯类应用共识,基于,2014/2101,专家共识,作用机制,1,、提供外源性,NO,扩张静脉、小动脉、冠状动脉；,2,、促进合成前列环素、抑制血栓素、增加环磷酸鸟苷的浓度，抑制血小板聚集；,3,、抑制血管平滑肌增殖，改善心肌重构。,适应症,ACS,、急性心衰或慢性心衰加重期、高血压急症、,CABG,围手术期、,CAG/PCI,术。,ACS,应用指征：,ACS,发病,48H,内，控制并存在高血压、心衰。,停,药指征：症状缓解后,12-24H,停止静脉用药,。,作用机理,硝酸脂类具有血管扩
2、张作用，通过减轻左室前负荷、是耗氧量下降；,扩张外周动脉，降低左室后负荷；,扩张冠脉的心外膜血管、病变区和非病变区的冠脉和侧枝血管，使血液从,心外膜向心内膜,缺血区流动。,定位,1,、改善和预防,ACS,患者心肌缺血相关症状的,首选,治疗。,2,、缩小心肌梗死面积：尤其是,未进行再灌注治疗,的患者。,注意,1,、平衡抗心肌缺血药物硝酸脂类与,BB,、,CCB,的应用。若联用硝酸脂类与,BB,出现低血压，则先停用硝酸脂类；若联用硝酸脂类和,BB,仍出现缺血症状，考虑为冠脉痉挛，加用,CCB,。,2,、下壁心梗或右室心梗慎用：由于右室功能障碍，左室舒张末期容积减少，出现低血压，应用硝酸脂类药物使左
3、室前负荷进一步加重，加重低血压状态。,但血压升高伴缺血症状或心衰，在检测下应用。,心衰,适应症：,ACS,、缺血性心肌病、心脏瓣膜病、心肌病、高血压合并急性心衰（主要是左心衰或以,左心衰,为主的全心衰）。,停,药指征：症状控制后,48H,停用静脉用药。,心衰,作用机制：扩张静脉，降低心室舒张末期压，降低前负荷；扩张阻力血管，降低心脏后负荷。,定位：改善血流动力学，缓解心衰症状的,首选用药之一。,血流动力学稳定后，改用,BB,、,ACEI/ARB,及基础疾病的治疗。,硝酸脂类,VS,硝普钠,均为血管扩张剂，作为心衰治疗的首选用药之一。但,不建议,硝普钠在冠心病 心衰的治疗。,不建议肝肾功不全,的
4、心衰患者应用硝普钠。,硝普,钠适应症：高血压心衰；,硝酸脂类适应症：冠心病心衰、,不伴血压升高的心衰,（扩张性心肌病等）。,硝普钠,1,、窃血现象：缺血区心肌由于代谢原因，微动脉已经出现扩张，硝普钠具有扩张微动脉作用，使非缺血区的微动脉扩张，造成冠脉血流流向非缺血区。,肝,肾功不全患者由于代谢及清除的影响，易产生氰化物蓄积而中毒。,注意,对于严重二窄、肥厚性梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾病、重度主窄和以右心衰为主的心衰发作。,易,产生低血压,，慎用静脉硝酸脂类。,高血压急症,适应症：高血压合并心衰、,ACS,。,不,建议应用在缺血性或出血性脑卒中合并高血压，因其升高颅内
5、压。,对非,ACS,相关性高血压,，使用指南推荐用药。,CABG,、,CAG,、,PCI,控制,CABG,围手术期高血压、心肌缺血。,CAG,：缓解痉挛，改善心肌缺血，,鉴别心肌缺血性质,。若冠脉内注射硝酸脂类，狭窄明显减轻，考虑为冠脉痉挛所致；若狭窄加重，考虑为冠脉粥样硬化。,不同药物应用,合理剂型特点：作用迅速并达到稳态，不易引起心动过速，半衰期短，方便调节。,血压效应：正常血压这用药后较基线下降,10%,，高血压患者用药后下降,30%,。,若无禁忌症，低剂量起始逐渐加量至症状缓解或达到血压效应。,应用剂量,起始,时间间隔,极量,冠脉注射,硝酸甘油,5-10ug/ml,3-5min,200
6、ug/min,200ug/,次,硝酸异山梨酯,1-2mg/H,5-15min,8-10mg/H,2mg/,次,静脉停,药,1,、心肌缺血症状缓解后,12-24H,；,心衰症状缓解后,24-48H,；,血压控制达标，高血压口服药物起效时。,2,、,硝酸甘油减量至,5ug/min,硝酸异山梨,酯,1mg/H.,不良反应及处理,1,、头痛：最常见。曾剂量及时间依赖性。将初始剂量减半后明显减少发生率。服药,1-2,周后自行消失。服阿司匹林缓解。,不良反应及处理,2,、面部潮红；,3,、心率加快；,4,、低血压：可伴随出现头晕、恶心等；,5,、舌下含服硝酸甘油可引起口臭；,6,、少见皮疹；,7,、长期大剂量使用可罕见高铁血红蛋白血,症。,
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