急性心力衰竭-第八版(1).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心力衰竭,临床分类,心力衰竭：各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和,(,或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或,),体循环淤血，器官组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。主要表现为呼吸困难、体力受限、和液体潴留。,临床分类,分类：,1.,左心衰竭，右心衰竭，全心衰竭。,2.,急性心衰，慢性心衰。,3.,收缩性心衰，舒张性心衰。,舒张性心衰：又称射血分数正常性心衰（,HFPEF,），是指心脏射血分数,(EF),正常或接近正常,(0.50 or 0.45),，但有心衰症状、体征和临 床表现。,临床分期,心力衰竭分期：,1.,前心衰阶段,2.,前临床心衰阶段,3.,临床心衰阶段,4.,难治性终末期心衰阶段,心力衰竭分级,NYHA,心功能分级法：,I,级日常活动量不受限制，不引起呼吸困难乏力,II,级 体力活动轻度受限，一般活动引起心衰症状,III,级 体力活动明显受限，低于平时一般活动引起心衰症状。,IV,级 不能从事任何体力活动，休息状态下也存 在心衰症状。,运动耐力评价,6,分钟步行试验,轻度心衰,450m,中度心衰,150-450m,重度心衰,18mmHg,，,CI,正常,2.2L/,（,min.m,2,）。,III,类：单有周围灌注不足。,PCWP,正常，CI,降低,IV,类：合并有肺淤血和周围灌注不足。,PCWP 18mmHg,，,CI 80%,）血,NT-proBNP,，才预示着长期预后改善。,诊断和鉴别诊断,注意：,虽然,BNP,或,NT-proBNP,检测是诊断心力衰竭的重要依据之一，但,BNP,或,NT-proBNP,增高不等于都是心力衰竭,。,年龄、女性、体重指数、高心排血量状态、急性冠脉综合症、肺心病、肾功能、严重脓毒症和肺血栓栓塞性疾病,等是影响,BNP,或,NT-proBNP,水平的重要因素。,虽然总体上心力衰竭患者血浆,BNP,或,NT-proBNP,水平有随严重程度增加而升高的趋势，但就,不同心功能分级病例的,BNP,或NT-proBNP,升高幅度来讲，有较大范围的交叉或重叠,。,治疗,急性左心衰竭时的,缺氧,和,严重呼吸困难,是,致命的威胁,，必须,尽快缓解,。,（一）基本处理,1,、体位,半卧位或端坐位，双腿下垂，以,减少静脉回流,。,2,、吸氧,立即,高流量鼻导管给氧,（,12/min68L/min,）,严重者采用,无创呼吸机,CPAP,或,BiPAP,给氧,，增加肺泡内压，既可加强气体交换，又可抗组织液向肺泡内渗透。,3,、救治准备,静脉通道开放，留置导尿管，心电监护及经皮血氧饱和度监测等。,（一）基本处理,4,、镇静,吗啡,3-5mg,静注,镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担。,具有舒张小血管的功能而减轻心脏负荷。,必要时每隔,15min,重复,1,次，共,2-3,次。,伴,CO2,潴留者则不宜应用，伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、,COPD,等患者禁忌使用,。,老年患者慎用或减量。,（一）基本处理,5,、快速利尿,呋塞米,20-40mg,于,2min,内静注，,4h,后可重复,1,次。,除利尿作用外，还有,静脉扩张,作用，有利于,肺水肿缓解。,对存在,液体潴留、肺淤血、肺水肿,的患者，,首选,静脉注射攀利尿剂。,（一）基本处理,其总剂量在,起初,6h,不超过,80mg,，起初,24h,不超过,200mg,。,联合应用优于单一大剂量，且不良反应也更少。,伴,低血压、严重低钾血症或酸中毒患者不宜,应用，且对利尿剂反应甚差。,副作用,：,低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加,ACEI,、,ARB,或血管扩张剂引起低血压的可能性,。,监测尿量,，根据液体潴留的程度，选择个体化的剂量。,（一）基本处理,6,、氨茶碱,解除支气管痉挛。,有一定的增强心肌收缩、扩张外周血管作用。,一般应用氨茶碱,0.1250.25g,以葡萄糖水稀释后静脉推注（,10min,），,46h,后可重复一次。,或以,0.250.5mg/kg,h,静脉滴注。,不宜用于,冠心病,如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所,致的急性心衰患者,（,b,类，,C,级），不可用于伴心动过速或心律失常的患者。,静脉注射过快可心脏停搏,。,（一）基本处理,7,、洋地黄类药物,西地兰静脉给药最适合用于,快速心室率的房颤并心室扩大伴左心收缩功能不全者。,首剂,0.4-0.8mg,，,2h,后可酌情再给,0.2-0.4mg.,急性心肌梗死合并心衰的患者不推荐应用,。,（一）基本处理,洋地黄类禁忌症：,1,、洋地黄中毒,2,、舒张性心衰,3,、高度或三度房室传导阻滞,4,、房颤伴预激,5,、风心二狭无房颤,6,、急性心梗,24,小时内,7,、梗阻肥厚性心肌病,（二）血管活性药物,一、血管扩张剂,收缩压,110mmHg,，安全使用,90,110mmHg,：谨慎使用,90mmHg,：,禁忌使用,降低左、右心室充盈压和全身血管阻力。主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人,BNP,（,rhBNP,）、乌拉地尔、酚妥拉明,钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗,。,（二）血管活性药物,血管扩张剂的禁忌症,收缩压,90mmHg,，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少。,严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄。,梗阻性肥厚型心肌病,（二）血管活性药物,（,1,）硝普钠：,为动静脉血管扩张剂,，,静脉注射后,2-5,分钟有效，起始剂,0.3ug/(kg.min),静脉滴注，根据血压逐步增加剂量，,（,0.3ug/kg/min5ug/kg/min),。对,严重的肝肾,功能衰竭的患者避免使用,该药。,因含有氰化物，,用药时间不宜连续超过,24,小时,。,（二）血管活性药物,(2),硝酸酯类：,扩张小静脉，降低回心血量，使,LVEDP,及肺血管压降低，,患者对本药的耐受量个体差异很大，常用药物包括硝酸甘油、双硝酸异山梨醇酯，后者作用机制基本类似于硝酸甘油。,（二）血管活性药物,以,异舒吉,为例：,1-3mg/h,扩张小静脉,，减轻心脏前负荷；,3-7 mg/h,扩张动脉,，改善冠状动脉血流；,7-12mg/h,扩张阻力血管,，降低心脏后负荷。,（二）血管活性药物,硝酸酯类,特别适用于,急性冠脉综合症伴有的急性心衰,。,低剂量时扩张静脉为主，降低前负荷；,高剂量时可扩张动脉，降低后负荷。,一般以平均动脉压下降,10mmHg,为宜，,收缩压不宜低于,90-100mmHg,。,硝酸酯,缺点,是,迅速产生耐药，通过提供药物空白间期来防止耐药。,（二）血管活性药物,硝酸脂类,硝酸甘油静脉滴注起始剂量,510ug/min,，每,510min,递增,510ug/min,，最大剂量,100200ug/min,；,亦可每,1015min,喷雾一次（,400ug,），或舌下含服,0.30.6mg/,次。,硝酸异山梨酯静脉滴注剂量,510mg/h,，亦可舌下含服,2.5mg/,次。,（二）血管活性药物,rhBNP,（,a,类，,B,级）,国内商品名为,新活素,扩张静脉和动脉（包括冠状动脉）,国内一项,期临床研究提示，较硝酸甘油能够显著降低,PCWP,，缓解患者的呼吸困难。,应用方法：,先给予负荷剂量,1.500ug/kg,，静脉缓慢推注，继以,0.00750.0150ug/kgmin,静脉滴注。疗程,3-7d,。,（二）血管活性药物,（）,受体拮抗剂：,选择性结合,肾上腺受体，,扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏后负荷，,并降低肺毛细血管压，减轻肺水肿，,也有利于改善冠状动脉供血。,（二）血管活性药物,常用药物：,乌拉地尔,扩张静脉的作用大于动脉，,并能降低肾血管阻力，还可激活中枢,5-,羟色胺,1A,受体，降低延髓心血管调节中枢交感神经冲动发放。,起效快且较为安全。它可通过肝、肾双通路排泄因此有肾功能不全时，较硝普钠更安全。,有扩张冠脉作用，对心率影响较小,。,（二）血管活性药物,常用药物：乌拉地尔,静脉滴注,100400ug/min,，可逐渐增加剂量，,并根据血压和临床状况予以调整。,伴严重高血压者可缓慢静脉注射,12.525.0mg,。,（三）正性肌力药物,(1),受体兴奋剂：,多巴胺,低剂量（,5ug/kg/min,）,作用于,肾上腺素能受体,增加外周血管阻力，可能对低血压的病人有好处，但对由于后负荷增加、肺动脉高压等所致的,AHF,患者是有害的。,（三）正性肌力药物,多巴酚丁胺,起始剂量同多巴胺，根据尿量和血流动力学监测结果调整，应注意其致心律失常的副作用。,（三）正性肌力药物,（）磷酸二酯酶抑制剂：,米力农,兼有正性肌力及降低外周血管阻力作用。,AHF,时在扩血管利尿的基础上短时间应用米力农可取得较好的疗效。,机械辅助治疗,主动脉内球囊反博（,IABP,）,可用于,冠心病急性左心衰,患者。,作用：,1.,降低左室前后负荷，减轻心脏负担。,2.,提高舒张压，增加冠状动脉灌注。,机械辅助治疗,IABP,适应症,1.,急性心肌梗死伴心源性休克。,2.,急性心肌梗死伴急性二尖瓣返流。,3.,急性心肌梗死伴室间隔穿孔。,4.,药物治疗难以控制的不稳定性心绞痛。,5.,难以控制的心律失常。,6.,难治性心律失常。,7.,冠状动脉介入治疗过程中支持治疗。,机械辅助治疗8.,冠状动脉旁路手术和术后支持治疗。,9.,心脏外科手术治疗后低心排综合征。,10.,心脏移植的支持治疗。,机械辅助治疗,禁忌症,1.,主动脉瓣关闭不全。,2.,主动脉夹层动脉瘤或动脉瘤。,3.,不可逆的脑损害。,4.,严重的主动脉或髂动脉血管病变。,5.,慢性终末期心脏病。,6.,心脏停搏，室颤，严重低血压等。,病因治疗,应根据条件适时对,诱因,及,基本病因,进行治疗。,急性右心衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断,右心室梗死伴急性右心衰竭,：低血压、颈静脉怒张和肺部呼吸音清晰三联症。,急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭,基础病因及诱因,+,不明原因的呼吸困难。,右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭,急性右心衰竭的治疗,右心室梗死伴急性右心衰竭,大量扩容,：直至,PCWP,升至,1518mmHg,，血压回升和低灌注症状改善。,24h,的输液量大约在,35005000ml,。,血压仍低者,，可给予多巴酚丁胺或多巴胺。,如在补液过程中出现左心衰竭，应立即停止补液。,此时若动脉血压不低，可小心给予血管扩张药。,急性右心衰竭的治疗,禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等降低右室充盈压药物。,如合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。,如存在严重左心室功能障碍和,PCWP,升高，不宜使用硝普钠，应考虑主动脉内球囊反搏（,IABP,）。,急性右心衰竭的治疗,急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭,止痛,：吗啡或哌替啶,吸氧,：鼻导管或面罩給氧,68L/min,。,溶栓抗凝治疗,肺栓塞,肺栓塞,肺栓塞,谢谢！,