血液透析急性并发症的处理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016-8-9,#,血液透析急性,并发症,的,诊治,杨 玲,肾病 内分泌科,Lancet.2012;379:815-822,慢性肾病,(eGFR60+,白蛋白尿,),10.8%(95%CI 10.2%,11.3%),1.20,亿,CKD,患者,1%,2%,进展至,ESRD,：,1.38,百万,中国慢性肾病及终末期肾病状况,中国透析治疗现状,-2012,腹透病人数,血透病人数,未透析病人数,4,万,26,万,100,150,万,常见血液透析急性并发症,低血压,20%30%,高血压,肌肉,痛性痉挛,5%20%,心律失常,失衡综合征,透析器反应,发热、寒颤,33%,对于低血压倾向的病人，透中不要进食,其他预防,血液透析过程中发生的高血压,(intradialytic hypertension),是指一部分血液透析患者在透析过程中,MAP,较透析前不但没有下降反而升高，并且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善,目前对于这一类特定类型的高血压国际上尚无统一的定义，最广泛接受的就是,Amerling,等提出的概念，即透析开始或进程中,MAP,较透析前升高超过,15mmHg,2.,透析中高血压及其处理,2.,透析中高血压及其处理,透析液,Na,浓度过高,失衡综合,征发生脑水肿,超滤过度引起肾素分泌过高,患者精神紧张、焦虑,透析水处理故障造成硬水综合征,红细胞生成素（,EPO,）应用贫血纠正后,透析对降压药物的清除,发生原因,2.,透析中高血压及其处理,超滤过度,有效血容量下降,肾脏灌注减少,肾素分泌增加,血管紧张素原,AngI,强收缩血管物质,收缩,血压升高,AngII,ACE,2.,透析中高血压及其处理,含服硝苯地平、卡托普利等,对严重高血压者可用硝酸甘油,5100ug/min,静脉点滴，如血压仍不下降可用硝普纳,50mg,加入,5%,葡萄糖,500ml,静脉点滴，滴速（,0.51ug/kg.min,）根据血压调整,避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析,调整透析液钠浓度，采用低钠透析液,应用地西泮,调整,EPO,的用量,应急处理,2.,透析中高血压及其处理,控制基础血压，联合应用多种降压药物,提高患者依从性，加强患者自我监护,避免体重过快增长，保持合适的干体重,避免过多过快超滤,采用低钠透析,避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值,预防,常用降压药透析中血液浓度的改变,药物种类,被透析广泛清除,不被透析广泛清除,交感神经抑制剂,甲基多巴,可乐定、胍那苄,、,/,受体阻滞剂,哌唑嗪、拉贝洛尔、特拉唑嗪,受体阻滞剂,阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔,普萘洛尔、吲哚洛尔、艾司洛尔、比索洛尔、卡维地洛,ACEI,卡托普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利,福辛普利,ARB,氯沙坦、坎地沙坦,CCB,无,地尔硫卓、氨氯地平、非洛地平、依拉地平、硝苯地平、维拉帕米,血管扩张剂,米诺地尔、二氮嗪、硝普钠,肼苯哒嗪,3.,肌肉痛性痉挛及其处理,肌肉痛性痉挛发生率为,1015%,，一般发生在透析中、后期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，典型者可持续,10,分钟,肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无低血压倾向,超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗透压降低是其主要原因,低钠透析血浆钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉挛,原因及表现,3.,肌肉痛性痉挛及其处理,输注等渗生理盐水,100-200ml,高渗盐水、高渗糖、,50%,右旋糖酐也可有效缓解症状,严重痉挛可注射地西泮，但有引起低血压的风险,应急处理,在治疗肌肉痉挛时应用高渗盐水可以引起患者口渴，因此在非糖尿病患者治疗肌肉痉挛时采用输注高渗葡萄糖为佳,3.,肌肉痛性痉挛及其处理,体重增加过多者，延长透析时间或增加透析频率,采用可调钠透析，起始钠浓度,140-145mmol/L,，结束时为,135-140mmol/L,补充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射,1-2g,）、维生素,E,（,400IU,，睡前服用）,透析前,2,小时口服奎宁,180300mg,去甲羟安定,(Oxazepam),5-10mg,，透析前,2,小时服用,预防,4.,心律失常及其处理,与尿毒症本身导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害有关，以心迷走神经受损最严重，心律失常发生阈值降低,尿毒症患者心血管并发症发生率高，如冠心病、心力衰竭等,透析本身原因，一方面电解质的迅速变化，另一方面超滤量过大，血流动力学不稳定，各种血管活性物质的产生从而导致心律失常。透析,3,小时左右是血循环最不稳定阶段，心律失常多发生于此阶段,发生原因,4.,心律失常及其处理,应用抗心律失常药物，快速性心律失常可选用,受体阻断剂、利多卡因、胺碘酮,；缓慢性心律失常可选用阿托品、异丙肾上腺素等,高血钾引起者应紧急透析，并给予,5%,碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、葡萄糖,+,胰岛素,室上性心律失常可应用普罗帕酮（心律平），室性心律失常可应用胺碘酮,药物治疗无效者，可采用电转复或安装起搏器,必要时终止透析,应急处理,4.,心律失常及其处理,预防,去除病因，纠正电解质、酸碱失衡，改善贫血和营养不良以加强冠状动脉供血及心肌营养,血液透析中避免过快、过多超滤，防止血流动力学过大变化，避免低血压、高血压,反复严重心律失常不能纠正者，改行腹膜透析,5.,失衡综合征及其处理,失衡综合征是指在透析中或透析结束后不久（一般,24h,内）出现的以神经系统症状为主的综合征，主要表现为头痛、恶心、呕吐，血压升高，肌肉痉挛，嗜睡，行为异常，严重者可出现惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷、死亡,发生率,3.4%-20%,常发生于急性肾衰竭，透析前血尿素氮和肌酐较高；初次或诱导血液透析，或透析间期过长的慢性肾衰竭患者；使用大面积透析器，血流速度大，超滤过快，透析时间过长,其病理生理机制改变为脑实质和脑脊液中代谢产物蓄积，酸中毒而引发脑水肿,5.,失衡综合征及其处理,透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引起脑水肿和脑脊液压力升高,透析动脉血,pH,值快速纠正，血浆碳酸氢盐上升，动脉血二氧化碳分压增加，脑脊液二氧化碳分压也随之增加，导致脑脊液,pH,值下降，脑细胞酸中毒加重,酸中毒快速纠正使氧离曲线右移，血红蛋白对氧的亲和力增加，导致脑组织缺氧,发生原因,5.,失衡综合征及其处理,降低血流速,吸,氧,50%,葡萄糖,4060ml,或,2.53%,盐水静注,20%,甘露醇快速静注,必要时终止,透析,抽搐、昏迷者要保持呼吸道通畅，给予相应处理,应急处理,5.,失衡综合征及其处理,首次诱导透析时间,2,小时，血流量不超过,200ml/min,，,BUN,下降不超过,30%40%,或血浆渗透压下降不超过,25mOsm/kg.H,2,O,，不能在诱导透析时使用低钠透析,应用膜面积较小、清除率较低的透析器,透析液与血液流向一致,提高透析液钠浓度,预防,6.,透析器反应及其处理,包括过敏性,(A,型,),和非特异型,(B,型,),，因常出现在应用新透析器时，故又称为“首次使用综合征”，在复用的透析器也有发生,A,型反应发生率：,0.04,，常发生于透析开始后,5,至,30,分钟内，反应通常比较严重,B,型反应发生率：,3%-5%,，发生于透析开始后,60,分钟内，反应比较温和,6.,透析器反应及其处理,鉴别,要点,A,型,B,型,发作时间,2030,分之内,60,分之内,表现,呼吸困难、灼热、血管神经性水肿、荨麻疹、瘙痒、腹肌痉挛,背痛或胸痛,严重程度,中,重,轻,病因,环氧乙烷、,ACEI,患者应用,AN69,膜、醋酸盐、肝素、透析污染、乳胶过敏、未知因素,不明（补体激活？）,处理,立即终止透析、严禁回血,肾上腺素、抗组织胺、类固醇药物,继续透析，吸氧，无特殊治疗,预防,严格冲洗透析器，更换消毒方法，应用,ACEI,者避免应用,AN69,膜等。不同原因不同方法,使用合成膜的新透析器或复用透析器,7.,发热及其处理,致热源反应：,由于透析管路、透析器复用过程消毒不严格，透析液污染、透析供水管路污染等,感染：,无菌操作不严格，感染或原有感染透析后扩散,警惕血液透析导管感染！,发生原因,7.,发热及其处理,致热源反应,感染,时间,发生于透析后,1-2,小时，持续,2-4,小时消退,透析结束前或后，或透析后,2-3,天,表现,发热、寒战，体温,38,度左右，也可超过,39,度,体温,39,度以上,检查,血白细胞、中性粒细胞不高，血培养阴性,血白细胞、中性粒细胞升高，血培养可阳性,处理,一般无需治疗，对症处理,地塞米松静注、异丙嗪肌注,选用有效抗菌素，对症处理,预防,严格冲洗、消毒透析器、水处理等,积极预防感染，感染发热者必要时推迟透析,8.,出血及其处理,尿毒症患者血小板功能障碍，凝血因子异常,尿毒症患者毛细血管通透性异常,透析患者长期使用肝素，或肝素过量,患者血管硬化弹性下降,原因及表现,常见的有胃肠道出血、硬膜下出血、脑出血、出血性心包炎、眼底出血、皮肤出血等,8.,出血及其处理,根据不同的出血部位，实施不同的处理措施，如应用质子泵抑制剂、止血药物、心包腔穿刺、制动、开颅等,立即终止血液透析，应用鱼精蛋白中和体内肝素，低分子肝素可以部分被鱼精蛋白中和,应急处理,8.,出血及其处理,预防,老年患者、肝病患者、血小板减少者出血风险高，应给予严密监测，及时调整抗凝剂用量及种类,注意有肝素相关血小板减少的患者，可改用阿加曲班抗凝,高危出血者，可采用枸橼酸局部抗凝或无肝素透析,9.,溶血及其处理,管道内表面对红细胞的机械性破坏,透析液温度过高，如温度在,47-51,C,之间，溶血可在数小时或,48,小时内发生，超过,51C,可立即发生严重溶血,。一般发生在恒温器失灵情况下,低渗透析液可导致红细胞破裂溶血，多为配方或比例泵失误引起,透析液受甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜、硝酸盐等污染，引起红细胞脆性增加，导致溶血,异型,输血,由于浓缩透析液与透析用水配比不当导致电导度过低,-,低渗血症,透析用水中甲醛、漂白粉、硝酸盐、铜等物质超标,发生原因,9.,溶血及其处理,临床表现：,气急、烦躁，胸部紧压感、腰背痛，可伴有发冷、发热，,呼吸困难，,病人出现胸痛、气短、和,/,或背痛,静脉回路血液变深变,黑，,呈葡萄酒色,低血压,、心律失常，有时甚至,昏迷,红细胞压积下降,血浆变成粉红色,9.,溶血及其处理,立即停止血泵，夹闭血路导管，丢弃体外循环的,血液，,以免发生高血钾,对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等,积极查找并明确溶血原因,吸氧等支持,治疗，,住院观察,重者应输入,新鲜血液，,纠正原因后应重新开始,透析,应急处理,9.,溶血及其处理,预防,严格操作规程，避免血路阻塞,透析液失误是最常见原因，应保证透析液质量,定期检测血透机及水处理设备,严格查对制度，避免异型输血,10.,空气栓塞及其处理,空气栓塞是较为严重的透析事故之一，大多与技术操作和机械装置失误有关，虽发生率较低，但如发现不及时，常引起死亡等严重,后果。,症状：与病人的体位有关,座位：首先出现意识丧失、抽搐,卧位：呼吸困难、咳嗽、胸闷，严重者出现心脑功能障碍,10.,空气栓塞及其处理,发生原因,管路或穿刺针连接不良或有破损,动脉穿刺针斜面未完全进入血管或双腔导管部分脱出,没有预冲管路或预冲不严格，气体在管路内滞留,透析管路上补液，液体输完未及时关闭输液装置，空气进入管路,静脉监测器污染或静脉壶接触不紧密,透析结束时操作失误，空气随血液进入体内,透析液内溶解的气体随温度改变而释放出来,11.,空气栓塞及其处理,空气栓塞的表现与进入人体空气的量、速度及栓塞部位有关。小量气体缓慢进入人体不致引起症状；如大量气体快速进入体内或栓塞心、脑等重要脏器，会出现严重后果，如呼吸困难、咳嗽、胸闷、气短、面色苍白、发绀、抽搐，甚至昏迷、死亡,立即停止血泵，将透析治疗转入旁路，透析器静脉端朝上固定，夹,闭,静脉管路,将患者处于头低脚高左侧卧位，必要时高举患者双下肢,禁止心脏按压,吸入纯氧或高压氧治疗,可进行血液灌流,对症支持治疗,应急处理,11.,空气栓塞及其处理,预防,严格操作规程,开始透析前，细心检查血管通路、穿刺针、导管、透析器等连接部位，务必连接紧密,避免在透析管路上输液，如必须输液，则派专人看护,做好新工作人员的培训，熟悉掌握各种操作,透析过程中要认真、按时巡视，防患于未然,透析中恶心、呕吐较常见，发生率为,10%15%,。常见原因多为低血压、失衡综合征、硬水综合征、致热源,反应、透析器反应、高钙血症等,及时处理引起恶心、呕吐的原发病因，必要时补充生理盐水或高渗盐水，如果恶心持续存在可使用止吐剂,12.,恶心、呕吐及处理,原因及处理,13.,胸痛原因,低血压,失衡综合征,心绞痛,溶血,空气栓塞,肺栓塞,小 结,血液透析急性并发症是影响血液透析患者医疗安全的重要原因,血液透析患者常见急性并发症的发病机制、临床表现和诊治原则,透析前以预防为主；透析中需密切观察；发生并发症要及时处理,谢,谢,