甲状腺炎分类及诊治修改---副本.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲 状 腺 炎 的 诊 治,安庆市第一人民医院内分泌科,黄 茗,女性，,32,岁，心悸多汗怕热,2,周,甲状腺功能：,TT3:3.95(,正常值,1.30-3.10nmol/l),TT4:354(,正常值,66.0-181nmol/l),TSH:0.05(,正常值,0.27-4.20uiu/ml),诊断：甲状腺功能亢进症？,一过性甲状腺毒症？,甲状腺功能亢进症,甲状腺功能亢进：甲状腺组织增生，功能亢进，产生和分泌甲状腺激素过多而引起的一组临床综合症。病因包括：,常见：,Graves,病,毒性多结节性甲状腺肿高功能甲状腺腺瘤,少见：甲状腺癌,HCG,相关性甲亢,异源性 垂体,TSH,腺瘤,一过性甲状腺毒症,由破坏性甲状腺炎引起,甲状腺滤泡受到炎症等因素破坏，甲状腺滤泡内储存的甲状腺激素过量进入血循环引起,亚急性甲状腺炎,无痛性甲状腺炎,产后甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,某些药物引起（干扰素含碘制剂）,亚急性甲状腺炎,内容,概 述,临床表现,诊断与鉴别诊断,治 疗,De Quervain,（德奎尔）,1904,年报告,本病涉及名称有：,肉芽肿性甲状腺炎,巨细胞性甲状腺炎,亚急性甲状腺炎,亚急性疼痛性甲状腺炎,德奎尔甲状腺炎等,患病情况,美国明尼苏达州某市 发生率,4.9/10,万,/,年,男,女,=1,：,4.3,50,岁女性发病率最高,甲状腺疾患中约占,0.5%-6.2%,病因,病因未明，一般认为同病毒感染有关,病毒感染：包括腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、流感病毒等。已证明相关病毒抗体增加,病毒易感性基因。遗传可能参与发病，多项报道显示,HLA-B35,阳性者易感性高,亚急性甲状腺炎,自限性,最常见的甲状腺疼痛疾病,全身炎症反应,一半以上病人在起病一周内可出现甲状腺毒症的症状，约有,1/4,的病人会发生短暂性甲减，最后甲状腺功能恢复正常。发生永久性甲减的患者不超过,10%,临床表现,病毒感染后,1-3,周发病,季节发病趋势,夏秋季,与肠道病毒高峰一致,地区发病聚集倾向,临床表现,上呼吸道感染前驱症状,肌肉疼痛,疲劳,倦怠 咽痛 等,发热,颈淋巴结可肿大,临床表现,甲状腺区特征性疼痛,逐渐或突然发生,加重因素,转颈 吞咽动作,放射部位,同侧耳 咽喉 下颌角 颏 枕 胸背部等处,触痛明显,少数声音嘶哑,吞咽困难,临床表现,甲状腺肿大,弥漫或不对称轻,/,中度肿大,伴或不伴结节,质地较硬,无震颤及血管杂音,甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶,与甲状腺功能变化相关的临床表现,甲状腺毒症阶段,甲状腺功能减退阶段,甲状腺功能恢复阶段,发病时段,初期,中期,后期,发生率,50%-75%,25%,历时,3-8,周,-,数月,数月,症状,体重减轻,怕热,心动过速 等,水肿,怕冷便秘 等,症状消失,T,3,T,4,水平,增高,降低,正常,TSH,水平,降低,增高,正常,131,I,摄取率,常,2%,与,T,3,/T,4,增高呈双向分离曲线,逐渐恢复至正常,实验室检查,红细胞沉降率（,ESR,）,早期增快,常,50mm/1h,甲状腺功能与碘摄取率,如前的典型衍变,实验室检查,甲状腺细针穿刺细胞学检查（,FNAC,）,早期典型细胞学涂片,多核巨细胞,片状上皮样细胞,不同程度炎性细胞,晚期往往见不到典型表现,亚急性甲状腺炎细胞病理图像,亚急性甲状腺炎细胞病理图像,实验室检查,甲状腺核素扫描（,99mTc,或,123I,）,无摄取或摄取低下,其它,*白细胞早期可增高,*,TgAb TPOAb,阴性或水平很低,*血清甲状腺球蛋白,(Tg),水平明显增高,与甲状腺破坏程度相一致,且恢复很慢,甲状腺核素静态显像,甲,状腺核素静态显像（原理）,甲状腺可以摄取和浓聚,99,Tc,m,O,4,或放射性碘（,131,I,或,123,I,）,前者仅显示甲状腺的摄取能力，后者代表甲状腺对放射性碘的摄取和有机化能力；通过显像可以显示甲状腺位置、大小、形态以及放射性分布状况。,甲状腺核素静态显像（方法）,显像前停服高碘食物、必要时停用甲状腺激素及抗甲状腺药。,99,Tc,m,O,4,常规用量,74185MBq,（,25mCi,）静脉注射,30,分钟后显像；,131,I,常规用量,1.853.7MBq,即,0.050.1mCi,（寻找甲状腺癌转移灶,74148MBq,即,24mCi,）口服,24,小时后显像；,123,I,常规用量,7.414.8 MBq,即,0.20.4mCi,口服,324,小时后显像；,甲状腺核素静态显像（方法）,儿童甲状腺显像宜用,99,Tc,m,O,4,，以减少甲状腺所受辐射量。妊娠、哺乳期妇女禁用,131,I,显像，慎用,99,Tc,m,O,4,显像。,甲,状腺核素静态显像（正常图像）,正常甲状腺图像：甲状腺双叶呈蝴蝶状，叶内放射性分布均匀，双叶上极因甲状腺组织较薄，放射性分布略有些稀疏，峡部一般不显像或其浓集程度明显低于双侧甲状腺叶，偶尔可见到锥状叶。,甲状腺双叶呈蝴蝶状，双叶内放射性分布均匀,正常甲状腺显像,甲状腺核素静态显像（正常图像）,由于涎腺也可摄取示踪剂，部分患者口腔中示踪剂咽下过程中停留在食道，形成类似锥状叶的图像。鉴别方法：患者进食或饮水后再次显像，食道示踪剂残留消失。,甲状腺核素静态显像,(,应用）,由于核素,99,Tc,m,O,4,显像受含碘食物的影响相对较少，患者可立即进行甲状腺显像，目前常用于,亚急性甲状腺炎显像,，其特点：在甲状腺解剖部位未见清晰的形态正常的甲状腺显像，甲状腺两叶均不显像或甲状腺轮廓不清晰，仅有部分甲状腺组织显像，且摄取核素能力低。部分患者的病变主要集中在一叶，极少数患者的炎症局限在一叶的局部。亚急性甲状腺炎,双侧甲状腺肿大，右叶及左叶中下部放射性分布稀疏。,甲状腺解剖部位未见甲状腺显像，双侧甲状腺内放射性分布稀疏。,亚急性甲状腺炎,诊断,根据,*急性起病 发热等全身症状,*甲状腺疼痛 肿大且质硬,*,ESR,显著增快,*血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离,可诊断本病,鉴别诊断,颈前肿块伴疼痛可见于下列疾病：,甲状腺腺瘤出血囊变,急性化脓性甲状腺炎,疼痛的桥本甲状腺炎,迅速长大的甲状腺癌,甲状舌骨囊肿感染,腮裂囊肿感染、颈前蜂窝织炎等,亚甲炎、甲状腺结节伴急性出血占全部病例的,90,以上,鉴别诊断,甲状腺腺瘤出血,*突然出血可伴甲状腺疼痛,*出血部位伴波动,*无全身症状,*,ESR,升高不明显,*甲状腺超声检查可确诊,肿块内有不规则液暗,区及片状高回声区,腺瘤伴囊内出血,鉴别诊断,桥本甲状腺炎,*少数甲状腺疼痛 触痛,*可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低,*无全身症状,*,ESR,不升高,*,TgAb TPOAb,高滴度,鉴别诊断,无痛性甲状腺炎,*轻中度甲状腺肿 部分病人无肿大,*甲状腺功能及,131,I,摄取率衍变经过类似,*无全身症状,*无甲状腺疼痛,*,ESR,增快不显著,*必要时甲状腺穿刺细胞学检查,治疗,早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的,水杨酸,非甾体抗炎剂,乙酰水杨酸,1-3g/,日 分次口服,可抑制炎性介质释放 减轻组织损伤,吲哚美辛,75-150mg/,日 分次口服,环氧酶,-2,抑制剂,如塞莱西布,(Celecoxib),等,治疗,糖皮质激素,适用于病情较重者,可迅速,(24-48h,内,),缓解疼痛,改善甲状腺毒症症状,不能预防持久甲减的发生,治疗,糖皮质激素后,放射性碘摄取率持续降低,提示炎症反应继续,应延长使用糖皮质激素,停药或减量过程中反复者,仍可使用糖皮质激素,治疗,糖皮质激素,初始泼尼松,20-40,mg/,日 维持,1-2,周,缓慢减少剂量,总疗程不少于,6-8,周,过快减量 过早停药 使病情反复,糖皮质激素应用注意事项：,1.,排除糖皮质激素应用的禁忌症（活动性肺结核，病毒性肝炎等），用药前筛查胸片，病毒性肝炎抗体,2.,注意预防骨质疏松，消化道出血等副作用,经验教训,XXX,女，,39,岁，因颈前区疼痛伴低热一周就诊，诊断为亚急性甲状腺炎明确，给予非甾体抗炎药治疗症状未见好转，给予泼尼松口服,2,月，症状消失，治疗前检查乙肝五项，丙肝抗体阴性，胸片检查提示左上肺陈旧性肺结核，数月后症状复发，自行口服泼尼松治疗,3,月，,2-3,月后因咽喉肿痛，声音嘶哑，进食吞咽困难就诊，体检甲状腺无肿大及触痛，血沉及甲状腺功能正常，甲状腺彩超未见片状低回声区，排除亚急性甲状腺炎复发，进一步检查发现肺结核，喉结核，感染科治疗。,治疗,-,受体阻滞剂,适用于甲状腺毒症明显者,不主张使用抗甲状腺药物治疗,(,因甲状腺激素并未过量生成,),甲状腺激素,用于明显功能减低者短期 小量使用,(,由于,TSH,降低不利于甲状腺细胞恢复,),永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗,治疗,抗菌素治疗不必要且无益,预后,超过,90%,的病人可以完全恢复正常,甲减时，需要终生甲状腺激素替代治疗,甲状腺实质内可能显示出不规则的疤痕,血清,Tg,升高可能持续一年以上,大约有,2%,的亚甲炎病人可能触发反应性,B,细胞产生,TRAb,亚急性甲状腺炎与复发,整个病程,6-12,月,可反复加重,持续数月至,2,年不等,2%-4%,复发,可数次,无痛性甲状腺炎,50,内容,概 述,临床表现,诊断与鉴别诊断,治 疗,无痛性甲状腺炎 （,silent Thyroiditis,）,1970S,首次描述,淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解甲亢,亚急性淋巴细胞性甲状腺炎,寂静性甲状腺炎,散发无痛性甲状腺炎,自身免疫甲状腺炎的一个类型,甲状腺局灶性淋巴细胞浸润,浸润程度较桥本甲状腺炎轻,与,HLA,特殊组型相关,无痛性甲状腺炎,在甲状腺毒症中患病率,1-23%,任何年龄均可发病,以,30-50,岁居多,男女之比,1:2-15,有人也将产后甲状腺炎,胺碘酮致甲状腺炎,干扰素,-,等药物致甲状腺炎归入此类甲状腺炎,临床表现,甲状腺肿大,50-60%1/3,甲状腺持续肿大,轻中度,弥漫,无结节,质地较硬,无血管杂音,无疼痛及触痛,临床表现,典型临床经过类似亚急性甲状腺炎的三个阶段,*甲状腺毒症期,*甲减期,40%2-9,个月,严重程度与,TPOAb,滴度直接相关,甲减期持续,6,个月以上者,成为永久性甲减可能性较大,*恢复期,50%,病人不进入甲减期甲状腺功能直接,恢复正常,临床表现,8%,无任何症状,10,年后约,20%,存在持续性甲减,10%-15%,复发,少数复发数次,实验室检查,131,I,摄取率,甲状腺毒症阶段多,3%,恢复阶段逐渐回升,甲状腺激素,类似于亚急性甲状腺炎衍变过程,甲状腺毒症期,血清,T3 T4,增高,TSH,降低,甲减期减低,T3 T4,降低,TSH,增高,恢复期逐渐正常,实验室检查,甲状腺自身抗体,*诊断时TgAb TPOAb,增高,50-60%(,产后病人达,80%),TPOAb,增高常更明显,较桥本甲状腺炎升高程度低,*19%,存在阻滞或刺激,TSH,受体抗体（,TRAb-TSAb/TSBAb,）,与甲状腺功能之间关系不确定,实验室检查,甲状腺球蛋白（,Tg,）,在甲状腺毒症症状出现之前即已明显升高,可持续多至,2,年,甲状腺核素扫描（,99,mTc,或,123,I,）,无摄取或摄取低下,FANC,淋巴细胞浸润,RadioGraphics 2001;21:957,964,无痛性甲状腺炎组织学图像,治疗,甲状腺毒症阶段,甲状腺滤泡完整性受到破坏,使甲状腺激素溢出至血循环,非激素生成过多,*避免应用抗甲状腺药物及放射性碘治疗,治疗,-,受体阻断剂或镇静剂,可缓解大部分病人临床症状,糖皮质激素虽可缩短甲状腺毒症病程,并不能预防甲减的发生,一般不主张使用,治疗,甲减期,一般不需要治疗,症状明显或持续时间久,可短期小量应用甲状腺激素,数月后停用,永久性者需终生替代治疗,治疗,本病有复发倾向,甲状腺自身抗体滴度逐渐升高,有发生甲减的潜在危险,强调在临床缓解数年内定期监测甲状腺功能,65,产后甲状腺炎,内 容,概 述,病因和病理,临床表现,实验室检查,诊断,治疗和预后,筛查,PPT,是自身免疫性甲状腺炎的一个类型,表现为产后一年内出现一过性或永久性甲功异常,PPT,患病率,1.1-21.1%碘充足地区患病率约,7%,我国学者报告的,PPT,患病率是,11.9%,概述,Endocrine Reviews,2001,22:605-630,Chin J Endocrinol Metab,2005,21:99-102,PPT,的病因,PPT,是在分娩后“免疫反跳”机制影响下，潜在的,AIT,转变为临床显性形式,TPOAb,是预测妊娠妇女发生,PPT,的重要指标,在妊娠早期,TPOAb,阳性的妇女,40,60%,发生,PPT,TPOAb,阳性妇女发生,PPT,的危险性是,TPOAb,阴性,妇女的,20,倍,过量的碘摄入是诱发,PPT,发生的因素,J Endocrinol Invest.1996,19:59-70,J Endocrinol Invest.2005,28:876-881,PPT,的甲状腺表现和病理,甲状腺可以轻、中度肿大，质地中等，无触痛,B,超下显示低回声或低回声结节,病理显示：甲状腺内轻度的淋巴细胞浸润，,不形成生发中心,PPT,的临床表现,根据,PPT,发生甲功能异常的类型，分为三个亚型,:,甲亢甲减双相型,:PPT,的典型过程，占,42.9%,甲亢单相型：占,45.7%,甲减单相型：占,11.4%,J Endocrinol Invest.2005,28:876-881,Eur J Endocrinol.2005,153(3):367-71.,PPT,典型临床表现,-,甲亢期,发生在产后1-6个月,，,通常在3个月，维持1-2个月,症状：心悸、乏力、怕热、情绪激动等,产生的原因是甲状腺组织被炎症破坏后,，,甲状腺,激素漏出,，,导致甲状腺毒症,实验室的特征性表现为血清甲状腺激素水平与,131,碘,摄取率的“双向分离曲线”,。即血清,T,4,、,T,3,水平升高,131,碘摄取率却显著减低,PPT,典型临床表现,-,甲亢期,PPT,甲亢期,需要与产后Graves病复发鉴别,主要鉴别点：,PPT呈“双向分离曲线”，但是受哺乳,限制患者不能做,131,碘摄取率,产后Graves病常有产前的Graves病史，,可伴浸润性突眼等,Graves,病特征性表现,Graves病TRAb阳性，PPT者TRAb阴性,PPT,典型临床表现,-,甲减期,发生在产后,3-8,个月，常在,6,个月左右，持续,4-6,个月,表现：肌肉、关节疼痛和僵硬，疲劳、注意力不集,中、便秘等,产生的原因甲状腺滤泡上皮细胞被炎症损伤后，,激素合成减少,实验室检查血清甲状腺激素水平下降，,TSH,水平,逐渐升高,PPT,典型临床表现,-,恢复期,发生在产后,6,12,个月,此期激素水平和,131,碘摄取率逐渐恢复至正常,大约,20%,的病例可以遗留为持续性甲减,少数病例可以在,PPT,恢复后,3,10,年发生甲减,PPT,的诊断,产后一年之内发生甲状腺功能异常，可以表现,为甲亢甲减双相型、甲亢单相型和甲减单相型,产前无甲状腺功能异常病史,排除产后,Graves,病,治疗和预后,PPT多数病例呈现自限性过程,甲亢期一般不需要抗甲状腺药物干预。甲亢症状,严重者可以给予受体阻断剂等对症治疗,甲减期血清TSH10mIU/L时不需要甲状腺激素,的替代治疗，可以自行恢复,如果再次计划妊娠，,定期监测甲功,曾患,PPT,的妇女在产后,5-10,年内发生永久性甲减的,危险性明显增加，建议每年检查,TSH,。一旦发生,持续性甲减，应当及时给予治疗,治疗和预后,目前尚无足够证据在全部产后妇女中筛查,PPT,对已知,TPOAb,阳性的妇女，产后,3,6,个月要监测,血清甲状腺激素和,TSH,目前尚无足够证据说明产后抑郁症与,PPT,的关系、,产后抑郁症与甲状腺抗体的关系。因为甲减作为产,后抑郁症的原因是可以治愈的，所以主张在产后抑,郁症中要筛查甲减，以便治疗,筛查,J Clin.Endocrinol.Metab.2007,92:S1-S47.,女性，,32,岁，心悸多汗怕热,2,周,甲状腺功能：,TT3:3.95(,正常值,1.30-3.10nmol/l),TT4:354(,正常值,66.0-181nmol/l),TSH:0.05(,正常值,0.27-4.20uiu/ml),诊断：甲状腺功能亢进症？,一过性甲状腺毒症？,进一步的处理,病史采集：甲状腺疾病病史及家族史,其他自身免疫性疾病病史,甲状腺局部疼痛，触痛,发热等全身炎症表现,孕产史,甲状腺功能亢进相关表现,体检：甲状腺大小，质地，触痛，结节,震颤，血管杂音,甲亢眼征，甲状腺机能亢进体征,实验室检查,1,，,TRAB TGAB TPOAB,2,，血沉 血常规 肝功能 胸片 乙肝五项 丙肝抗体,甲状腺彩超,甲状腺核素检查（甲状腺吸碘率 甲状腺核素显像）,鉴别诊断的目的,把一过性甲状腺毒症的病人从甲亢病人中甄别出来，避免不必要的抗甲状腺药物治疗。,温馨提醒：抗甲状腺药物治疗很短时间后，甲状腺功能很快恢复正常或演变为甲减，应重新考虑诊断。,经验教训,XXX,女，,31,岁，在当地县医院诊断为甲亢，给予甲巯咪唑口服，一周后转诊安庆市某医院，诊断为甲亢，改为丙硫氧嘧啶治疗，一周后出现厌食恶心呕吐等症状，检查肝功能损害，转氨酶明显升高，在当地县医院住院治疗，停用抗甲状腺药物，同时保肝治疗，,20,余天后肝功能恢复正常出院，为进一步治疗，来我院就诊，检查甲状腺功能正常，检查甲状腺摄碘率明显减低。,问题二,1,，引起肝功能损害的药物 可能性大的是,甲巯咪唑？,丙硫氧嘧啶？,2,，下一步诊疗措施？,谢 谢,