慢性前列腺炎-和男性不育.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性前列腺炎和男性不育,主要症状包括小便时出现疼痛，排尿次数增多等，急性期可以引起发烧。,前列腺炎对患者不仅造成身体上的损害，同时对精神上的损害更是严重。事实上，其对生活质量的影响已经远远超过了许多实际上更为严重的慢性疾病，诸如严重糖尿病、慢性心衰等,概述,NIH,分类系统各型前列腺炎特征,类型,名称,特征,急性细菌性前列腺炎（,ABP,）,急性下尿路感染症状和全身症状，菌尿,慢性细菌性前列腺炎（,CBP,）,反复发作下尿路感染，细菌定位在前列腺,慢性前列腺炎,/,慢性骨盆痛综合征（,CPPS,）,骨盆区疼痛和不适，各种排尿症状和性功能异常，无明显感染迹象,A,炎症性,CPPS,EPS/VB3/,精液中可见多量的,WBC,B,非,炎症性,CPPS,EPS/VB3/,精液中,WBC,正常,无,症状炎症性前列腺炎（,AIP,）,活检,/EPS/VB3/,精液呈,炎性,表现，但无临床症状,NIH,前列腺炎分类和定义,急性前列腺炎,慢性细菌性前列腺炎,慢性非细菌性前列腺炎,/,慢性盆痛综合征,a,炎症性慢性盆痛综合征,b,非炎症性慢性盆痛综合征,无症状性前列腺炎,型,CP,临床表现阴茎、尿道、会阴疼痛，,b,的,EPS,中,WBC,正常，,pH,低。,TNF-,、,IL-I,及,IL-8,、,IL-10的表达与症状及疗效相关，,PGE,2,在有,症状比无症状者高,4-6,倍，,a,、,b,患者的,EPS,内,PGE,含量大致相同。,我国,CP,发病率尚不清楚，初步估计约占门诊泌外病人的,20-25%,。,5.0-8.8%,美国男性人口,CP,发病率（,1997,年）,25%,慢性前列腺炎（,Chronic,Prostatitis,CP),目前已成为小于,50,岁男性中最常见的泌尿系疾病，在大于,50,岁的男性中则位于第三,。,加拿大,CP,占泌尿外科男性患者的,25%,慢性前列腺炎,慢性盆腔疼痛的发生机制,尿道局部刺激 慢性前列腺炎 临床表现,交感神经 尿道平滑肌 前列腺痛,全身性植物神经功能失调 精神、心理异常,慢性前列腺炎病因模式：,发病机制,起始,反应,发展,结果,感染,免疫原,毒素,损伤,炎性反应,神经性“损伤”,免疫性炎症,神经性炎症,疼,痛,CAMPBELLUROLOGY Eighth Edition,CP,患者检出细菌仅,占,5,7,，非感染性因素包括尿液返流、盆肌痉挛、免疫应急、心理因素、植物,N,功能紊乱等。,炎性反应致组织水肿，前列腺内压增高和,IL-10,增高、组织缺氧，氧自由基释放致组织慢性损伤和感觉神经过度敏感,是导致慢性疼痛的病理基础。,炎症介质,血管活性胺,(,组织胺，,5,羟色胺,),激肽及激肽形成酶,补体系统,前列腺素,白细胞介质,前列腺素和白细胞介质的炎性效应,血管扩张,血管通透性升高,疼痛,加重组织胺和缓激肽引起的水肿,发热,前列腺素和白细胞介质的形成,脱氧合酶,花生四烯酸,环氧合酶,前列腺素,白细胞介质,尿液返流是,慢性细菌性和非细菌性前列腺炎病因最重要发病机制之一。,前列腺外周带导管较其他部位更易发生导管内返流（,Blacklock,1974,1991),。,CPPS,病人神经生长因子,(NGF),与疼痛严重程度和,IL-10,水平直接相关,;,疼痛可能是神经炎所至，引起疼痛异质性和多变性。,CPPS,治疗的目的,减轻症状；,提高生活质量；,症状改善和生活质量提高比治愈更重要。,慢性前列腺炎的治疗,J.C.Nickel.,Prostatitis,:Evolving Management Strategies.Urol.,Clin,.North Am.:1999,26(4):737-751,国际前列腺炎协作组织成员对各种治疗选择的倾向性评分,排序,治疗选择,平均得分,1,抗菌药,4.4,2,受体阻滞剂,3.7,3,反复前列腺按摩,3.3,3,抗炎药,3.3,4,镇痛治疗（抗抑郁药、止痛药）,3.1,5,生物反馈,2.7,6,植物药,2.5,7,还原酶抑制剂,2.5,8,肌肉松弛药（如安定）,2.4,9,器械治疗（,TUMT/TUNA/,激光）,2.2,10,体疗,2.1,10,心理治疗,2.1,11,针灸,2.0,目前对于前列腺炎的病因学、病理生理学多为假设学说，尚无定论。,因此治疗方法也是各持一词，多为经验式的治疗，对比之下，我们推荐如下治疗方案。,一线治疗,前列腺炎治疗,抗生素,/,前列腺按摩,二线治疗,1-,受体阻制剂,(,尤其是梗阻症状明显）,非甾体抗炎药,PPS,、,抗抑郁药,植物类药物,生物反馈治疗等,三线治疗,5,还原酶抑制剂,(,尤其是伴有,BPH,患者）,经尿道微波治疗、手术治疗等,CAMPBELLUROLOGY Eighth Edition,Richard G.Chronic,prostatitis.current,opinion in urology 2003,13:23-29,CPPS,可选治疗药物及措施,抗生素,1,-,受体阻制剂,抗炎药物（双氯灭痛等）,植物制剂,别嘌呤醇,肌松剂,镇静剂,理疗（前列腺按摩，经尿道微波治疗等）,心理治疗,手术治疗,抗生素治疗,抗生素治疗尽管机理并不明确甚至是没有根据的，但是确实有约,40,的患者应用抗生素后，症状得以明显改善。,我们认为如下应用抗生素的方法可能更好些：首先应用抗生素,2,4,周，如果无效，则应该停用抗生素；如果有效的话，则应该至少再加用,2,4,周的抗生素治疗。根据前列腺的组织学特点，抗生素应该选用高,pKa,和高脂溶性的药物，例如喹诺酮类、大环内酯类、四环素族以及磺胺类药物。,Shoskes,DA,.Can-J-Urol.2001 Jun;8,Suppl,1:24-8.,Barbalias,GA.,Eur,Urol.2000 Jan;37(1):116-7.,.,George A.J.Urol.1998;159:883-887,受体阻断剂,膀胱颈、前列腺松弛,改善排尿功能紊乱,消除前列腺和射精管内,尿液返流,改善或消除症状,受体阻断剂应维持用药,6-8,个月,6-8,个月,1,受体阻断剂,1,A,受体退变,前列腺炎复发率降低,George A.J.Urol.1998;159:883-887,细菌性前列腺炎只,占,7,，绝大部分为,CP/CPPS,。,前列腺穿刺标本中细菌,16SrIMA,阳性率高达,77提示有活细菌，认为细菌感染可能,是,CP/CPPS,的重要病因。,、,a,、,b,患者,40,抗感染治疗有效，宜用药,3-6,周，以氟喹诺酮加百炎净为主，无效则停药，左氧氟沙星,500mg QD,，,血浓度高，少发生耐药，比分次给药好。,受体阻滞剂作用机理,受体阻滞剂防止前列腺尿液返流，减轻前列腺炎症和防止复发。,受体阻滞剂并作用于盆底交感神经突触解除肌肉痉挛，缓解疼痛。,前列腺交感,神经支配,、,a,、,b,患者前列腺中,ROS,均增高，说明有活动的炎症反应。淋巴细胞、单核细胞等免疫细胞可在局部产生内啡呔以缓解疼痛。,抗炎,治疗,氧化过程及,IL,与,TNF,可诱导,COX-2,增高，从而使,PGE,2,增高，采用,COX-2,抑制剂如西乐葆,200mg,，,每日,1-2,次，可减轻疼痛。,CPPS,的其他治疗方法,生物反馈；,植物药；,抗抑郁药物；,肌肉松驰药（如安定）；,器械治疗,(TUMT/TUNA/,激光,),；,体疗；,心理治疗；,针炙；,生活方式。,慢性前列腺炎和男性不育的研究,男性不育发病率和病因,一年内不能怀孕者,25%,其中,15%,寻求治疗,男性不育占,50%,病因不明者占,60-75%,精曲占,12.3%,泌尿生殖道感染,6.6%,WHO,男性不育诊断分类,性功能与射精功能障碍,免疫因素不育,不明原因不育,单纯精浆异常,医源性,全身疾病,先天性,获得性睾丸损害,精索静脉曲张,附性腺感染,内分泌,特发性少精,特发性弱精,特发性畸形精子症,特发性无精症,梗阻性无精症,ICSI,时代男性不育的合理评估,能病因治疗的疾病,不能病因治疗的疾病，但能通过,ART,治疗获得生育可能,不能治疗的疾病，只能通过领养或,AID,获得孩子,引起不育而且影响身体健康需要其他治疗的疾病,使用,ART,治疗将异常基因传递给子代的疾病,男性不育诊断方法,病史体检,精液分析：,计算机自动分析,精浆生化,精子功能,尿液,白细胞、逆行射精、糖尿,内分泌,性功能,免疫学,X,线,细胞遗传学,睾丸活检,阴囊探查术,其他检查,房事后试验、脱落细胞及细菌学检查、内窥镜、同位素及超声等,男性生殖道感染不育的临床特征,多种微生物在特定条件下，会影响男性生育功能；,一个器官感染可由多种病原微生物引起，一种病原微生物也可引起多个器官感染；,症状体征不特异、实验室检查手段有限，使诊断发生困难；,夫妇双方共同诊治原则,综合治疗其他致病因素,附属性腺感染的诊断,泌尿生殖系感染史和,/,或肛检异常,前列腺分泌物异常、,EPS,、,wbc10/HP,、,细菌 数,5000/ml,精液细菌,1000/ml,精液白细胞,110,6,/ml,前列腺和精囊分泌功能异常,精浆,IgA,正常精子参数,精子密度：,精子活动率：,精子形态：,MAR/,免疫珠试验：,无精子凝集,2010,6,/ml,A,级活动精子,25%,或,A+B,级活动力精子,50%,正常精子形态,30%,活动精子中有精子抗体,包裹,10%,正常精浆参数,精液量,2.0ml,外观和粘稠度正常,PH 7.2 7.8,精浆生化检查正常,白细胞,1,10,6,/ml,精液培养阴性或细菌计数,1000/ml,生殖道非特异性感染的诊断,病史,前列腺直肠指检,尿液和前列腺液的细菌学检查,前列腺按摩液检查,精液检查,(,培养、白细胞计数,),精浆,IgA,测定增高,EPS,及精浆锌含量测定,膀胱镜检查,尿道造影、尿流率,及,B,超检查,前列腺活检,前列腺和精囊分泌功能异常,临床研究,(36,例生殖道非特异性感染不,育,精子活率,精液细菌菌落计数大于,5000,活动力,前列腺按摩液白细胞大于,20,只,/HP,平均活动速度,活力得分,精子密度,精浆中,IgG,、,IgA,显著增加 产生精子凝集现象,精浆中补体增加 产生精子制动作用,精液粘稠度增加 精子活力下降,生殖道非特异性感染不育的治疗原则,有,规律的生活、工作习惯，禁酒和刺激性饮食,局部治疗,非甾体类抗炎药物,肾上腺受体阻滞剂,吾真宁或舍尼通、前列康、翁沥通,抗生素及药物治疗,症状治疗,手术,CBP,患者细菌学分布细图,弗劳地枸橼酸杆菌,5,.,9%,粪产碱杆菌,5,.,9%,盐酸盐阴性杆菌,5,.,9%,枯草杆菌,5,.,9%,微球菌,5,.9%,粪链球菌,5,.,9%,表葡,41,.,2%,大肠杆菌,17.6%,CBP,组与对照组前列腺按摩液比较表（,WBC,数,/HP,）,平均值,SD,最小值 最大值,_,对照组,3.8571 2.1931 1 7,(7,例,),CBP,组,30,.,4412 24.6259 12.5 100,(17,例）,CBP,组与正常对照组精液常规指标和精液白细胞计数的比较,正常对照组,(n,=7)CBP,(n=17),平均值,SD,平均值,SD P,液精,量,(ml),3.3429 1.3843 2.2765 1.4986 0.1201,PH 7.4857 0.1676 7.3588 0.2717 0.2662,液化时间,(,分钟)17.1429 2.6726 47.6471 42.4676 0.0743,活动率,(%)*57.8571 6.9864 31.5882 21.0121 0.0041,死亡率,(%)*26.2857 6.4476 49.8235 25.1576 0.0246,密度,(,10,6,/ml)72.8571 43.7281 94.8235 113.3933 0.6274,活力得分*,129.2857 26.2089 67.2353 50.7279 0.0059,SVT(ums)*30.4642 14.9019 12.6532 18.0991 0.0317,正常形态率,(%)52.7143 16.5501 57.5294 17.7803 0.5453,头部畸形率,(%)17.0000 9.9331 15.7647 10.0220 0.7858,体部畸形率,(%)15.7143 10.1112 13.3529 7.1146 0.5201,尾部畸形率,(%)11.4286 5.9682 11.9412 6.4949 0.8591,白细胞计数,(,10,6,/ml)*0.5286 0.4152 1.5765 1.0262 0.0168,生育力指数*,5.2767 2.1605 1.8801 2.1305 0.0019,活动力指数*,4.0495 2.2296 1.2638 2.1161 0.0085,*p0.05 *p0.01,CBP,组与正常对照组低渗肿胀试验结果比较表,正常对照组,(n=7)CBP,组,(n=17),平均值,SD,平均值,SD P,HOS(%)*,60.51 8.74 30.63 17.31 0.0003,头部膜完整,51.81 10.97 31.20 16.90 0.0072,(%)*,*p,0.05*p0.01,CBP,组与正常对照组,MDA,、,SOD,比较,正常对照组,(n=7)CBP,组,(n=17)P,平均值,SD,平均值,SD,MDA*(,nM,/ml)3.8873 1.7060 8.4838 1.9963 0.0000,SOD(,活性单位,),939.9286 207.5501 809.3235 176.3932 0.131,*p,0.05*p0.01,注,:MDA,精子膜过氧化产物,SOD,超氧化物歧化酶,CBP,组与正常对照组,前列腺液中免疫球蛋白比较,正常对照组,(n=7)CBP,组,(n=13),P,平均值,SD,平均值,SD,IgA,3.607 2.806 9.239 5.507 0.05,IgG,15.838 11.524 42.288 23.289 10000/ml 2,未检出,粪产碱杆菌,5000/ml 1,未检出,弗劳地枸橼酸杆菌,5000/ml 3,未检出,大肠杆菌,5000/ml 2,大肠杆菌,5000/ml,表皮葡萄球菌,5000/ml 2,粪链球菌,5000/ml,表皮葡萄球菌,10000/ml 2,大肠杆菌,5000/ml,表皮葡萄球菌,10000/ml 1,嗜麦芽假单胞菌,5000/ml,表皮葡萄球菌,10000/ml 1,表皮葡萄球菌,5000/ml,表皮葡萄球菌,10000/ml 4,硝酸盐阴性杆菌,5000/ml,治疗前后前列腺液中白细胞计数比较表,治疗前 治疗后,平均值,SD,平均值,SD,前列腺液白细胞,32.50 27.05 23.57 27.83,计数,(WBC/HP),治疗前后精液常规指标和精液白细胞计数结果比较表,治疗前,治疗后,平均值,SD,平均值,SD P,液精量,(ml)2.4077 1.6429 2.6000 0.9925 0.6099,PH 7.4230 0.2242 7.4692 0.2780 0.5809,液化时间,(,分钟,)42.3077 34.3167 33.8452 29.5912 0.4689,活动率,(%)*29.7692 20.3230 36.1539 19.3815 0.0498,死亡率,(%)*49.8462 25.7515 45.0769 20.9064 0.5088,密度,(,10,6,/ml)89.7692 104.4335 65.3846 61.1917 0.4091,活力得分*,62.1539 45.7599 83.0769 54.6786 0.0096,SVT(ums)*12.4808 17.9361 19.2609 26.9698 0.4244,正常形态率,(%)55.2308 18.9260 66.3077 11.4046 0.0520,头部畸形率,(%)17.0769 10.7041 8.9231 5.2036 0.0013,体部畸形率,(%)13.2301 7.0137 8.4615 3.5027 0.0312,尾部畸形率,(%)12.6154 6.8985 13.3846 6.9106 0.7909,白细胞计数,(,10,6,/ml)*1.7077 1.1273 0.7615 0.4331 0.0099,生育力指数*,1.5462 1.7307 4.3086 5.8554 0.1029,活动力指数*,1.1103 1.9099 2.2927 3.3322 0.2177,*p0.05 *p0.01,治疗前后低渗肿胀试验结果比较表,治疗前 治疗后,平均值,SD,平均值,SD P,HOS(%)*29.85 16.87 40.92 17.59 0.0066,头部膜完整率,(%),29.14 14.54 35.54 18.03 0.2110,*p0.05 *p27-30%,妊娠率低,.,精子与人卵结合与反应试验,:1.,患者精子与正常精子竞争结合,.2.,结合的精子吹打下来,PSA,染色数,200,条精子,16%,精子有顶体反应为正常,.,什么是行为医学？,是,研究和发展关于行为科学中健康与疾病有关知识和技术,将行为知识和技术应用于疾病诊治和康复,是涉及多学科领域交叉学科,行为入手揭示人的生命活动、健康与疾病本质和规律,相互作用和变异性,慢性疾病防治探索,饮食与体重控制（食盐）,体育锻炼,应激管理（心理需求、社会隔离、自然灾难等）,烟酒不良习惯、作息安排,心态,相互作用，联合效应远大于单一作用,变异性、环境刺激引起的生理反应差异，如血压和心率（有遗传因素），高反应个体易患心血管疾病,生活方式,饮食,运动,不良生活方式,:,烟,酒,生物锺,.,心态,身体五种器官功能,不良行为举例,酗酒、吸毒、吸烟、嗜赌,攻击与自杀行为,冒险、高危体育活动,性禁锢与性放纵,迷信与神秘行为网络成瘾,饮食（包括神经性厌食，或贪食）,运动、生物节奏、生物钟,过度疲劳、压力过重,心态（社会、家庭、人际、欲望,等）、心理障碍,目前，我们对于,型前列腺炎的认知就如同对这座巨大的冰山一样，我们所了解的仅仅是这座冰山露出海面的一点点，而对于更多的隐藏在海面之下的东西我们还是一无所知。,谢 谢,