放射性肺炎分析.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,江汉大学附属医院,呼吸内科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,江汉大学附属医院,呼吸内科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,江汉大学附属医院,呼吸内科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,江汉大学附属医院,呼吸内科,*,放射性肺炎的诊治,目录,江汉大学附属医院,呼吸内科,关于肿瘤的放射治疗,1,放射性肺炎的病理生理,2,放射性肺炎的诊断,3,放射性肺炎的治疗,4,江汉大学附属医院,呼吸内科,关于肿瘤的放射治疗,肿瘤的放射治疗是通过放射线（高能,X,射线、,r,射线、电子线）的电离辐射治疗良恶性肿瘤的治疗方法,1895,年伦琴发现,X,线后人们开始用,X,线治疗肿瘤,正常组织和肿瘤组织对射线有着不同的敏感性和修复能力，正常组织修复能力明显强于肿瘤组织,江汉大学附属医院,呼吸内科,关于肿瘤的放射治疗分类,放射治疗分类,现代放,射治疗,常规放射治疗,江汉大学附属医院,呼吸内科,关于肿瘤的放射治疗分类：,常规放射治疗技术是指在,X,线模拟定位下确定病灶的治疗范围（靶区），通过钴,60,治疗机或直线加速器实施照射的放疗技术,吸收剂量,是指单位质量的组织或器官吸收的,辐射能量,大小，,吸收剂量,的单位为,戈瑞,(Gy),，,1Gy,相当于辐射授予每千克质量组织或器官的能量为,1,焦耳,关于肿瘤的放射治疗分类：,照射方法是每天照射一次，每次,1.8,2.0Gy,每周,5,次，,6,7,周内照射,60,70Gy,在,40,50,天内照射,60,70Gy,是一个对多数正常组织造成不同程度损伤，而难以彻底根除多数肿瘤的方法,江汉大学附属医院,呼吸内科,江汉大学附属医院,呼吸内科,关于肿瘤的放射治疗分类,三维适形放疗,3D-CRT,：近年来，影像诊断图像的计算机处理使得人体内的放疗靶区和邻近的重要组织器官可以三维重建，因而实现了临床上以三维放疗计划指导下的三维适形放疗,广义上讲，在三维影像重建的基础上、在三维治疗计划指导下实施的射线剂量体积与靶体积形状相一致的放疗都应称为三维适形放疗,江汉大学附属医院,呼吸内科,关于肿瘤的放射治疗分类,许多文献报告中一般将用立体定向放射系统,(SRS),进行头部肿瘤三维适形放疗称为立体定向放疗,(SRT),而称躯干肿瘤的放疗为三维适形放疗,3D-CRT,实际上,SRT,、,3D-CRT,以及立体定向近距离放疗,STB,等都应属于立体定向放疗的范畴,江汉大学附属医院,呼吸内科,关于肿瘤的放射治疗分类,r,刀：凡以产生,r,线的钴-60为能源来实施的立体定向放疗就称为,r-,刀,X,刀：以产生,X,射线的医用直线加速器为放射源，将定位、定向和加速器等多系统置于同一中心为工作基点的等中心直线加速器所实施的立体定向放疗简称为,X,刀,江汉大学附属医院,呼吸内科,关于肿瘤的放射治疗分类,调强放疗,IMRT,是三维适形调强放疗的简称,它与常规放疗相比其优势在于：,IMRT,可以满足放疗科医生的“四个最”的愿望：即靶区的照射剂量最大、靶区外周围正常组织受照射剂量最小、靶区的定位和照射最准、靶区的剂量分布最均匀。其临床结果是：明显提高肿瘤的局控率，并减少正常组织的放射损伤。,江汉大学附属医院,呼吸内科,关于肿瘤的放射治疗分类,IMRT,特别适宜肿瘤周围存在反射敏感器官或正常组织,或肿瘤和正常组织互相交错,或肿瘤包绕关键器官生长,形成特殊而不规则的靶区、或马蹄形靶区等的治疗,如鼻咽癌、前列腺癌、头颈部和椎旁围绕脊髓等肿瘤的治疗,调强放疗是今后的发展方向,放射性肺炎的定义,放射性肺炎（,radiation pneumonitis,）,核辐射事故，骨髓移植预处理，胸部肿瘤放疗后常见的并发症,临床一般表现为早期的,放射性肺炎,和后期的,放射性肺纤维化,两个阶段,江汉大学附属医院,呼吸内科,放射性肺炎的病因,1.,受照射肺的容积：剂量相同时受照肺组织容,积越大，发生率越高,2.,受照射剂量：放射剂量,60Gy,会发生不同程度的放射性肺炎,3.,分隔方式：总剂量相同时，分割次数越少，总疗程越短，放射性肺炎发病率越高,4.,受照射部位：上肺及近纵隔的肺组织较下肺及周边肺组织更易发生放射性肺炎；,江汉大学附属医院,呼吸内科,放射性肺炎的病因,5.,钴,60,高能,X-,线对肺组织的损伤相对较少，发生放射性肺炎的几率低,6.,合并化疗：放疗前或放疗期间作化疗，促进放射性肺炎的发生，某些化疗药（如博来霉素、环磷酰胺、长春新碱、氨甲喋呤等）与放疗同时使用时，除对肿瘤有增敏作用外，也提高了正常组织的放射敏感性，化疗时即时小剂量放疗也可能发生严重放射性肺炎,7.,肺部的健康状况不良，老年及儿，吸烟者易发生放射性肺炎，女性的肺体积相对较小，同样照射野发生率明显高于男性,江汉大学附属医院,呼吸内科,放射性肺炎的发病机制,放射性肺损伤不是单一因素损伤的结果,多种因素,共同存在,相互影响,综合调控,江汉大学附属医院,呼吸内科,放射性肺炎的发病机制,细胞因子学说,肺,II,型上皮细胞损伤学说,血管内皮细胞受损学说,自由基与放射性肺损伤,基因学说,江汉大学附属医院,呼吸内科,细胞因子学说,肿瘤坏死因子,TNF,纤维母细胞生长因子,bFGF,转化生长因子（,TGF-,）,表皮生长因子（,EGF,）,白介素,-1,、白介素,-6,血小板源性生长因子,PDGF,巨噬细胞生长因子,MFGF,纤维连接素,刺激成纤维细胞增生,促进胶原基因启动,形成纤维化,江汉大学附属医院,呼吸内科,肺,II,型上皮细胞损伤学说,放射后肺,II,型上皮细胞的异常变化,可能使其分泌的前列腺素水平降低,对成纤维细胞的抑制减少,从而使成纤维细胞增生,江汉大学附属医院,呼吸内科,血管内皮细胞受损学说,血管内皮细胞合成：前列腺素,PGI-2,血管紧张素转换酶,ACE,血浆素源激活因子,PLA,照射后,PGI-2,，,ACE,，,PLA,降低,直接削弱纤溶能力,江汉大学附属医院,呼吸内科,自由基与放射性肺损伤,吞噬细胞受炎性分泌物刺激,产生的过量自由基,肺组织脂质过氧化损伤,刺激成纤维细胞增殖,江汉大学附属医院,呼吸内科,基因学说,小鼠,15,号染色体上,MHC,区域的一个基因位点与放射性肺损伤有关,关于人类是否存在相关敏感基因尚未见报道,肺移植后肺纤维化的发生,与,（,TGF-,）,前导肽的基因多型性有关,江汉大学附属医院,呼吸内科,江汉大学附属医院,呼吸内科,放射性肺炎的病理生理,肺是放射敏感器官,1,、肺泡,II,型细胞损伤导致肺泡张力变化，肺顺应性降低，肺泡塌陷和不张,2,、血管内皮细胞损伤导致肺血流灌注改变及血管通透性增加，微血栓形成，毛细血管堵塞,江汉大学附属医院,呼吸内科,放射性肺炎的病理生理,放射性肺炎是由炎性因子介导的急性自发性免疫样反应，是一种淋巴细胞性肺泡炎,放射性肺炎是一种超敏反应，类似一种自身免疫性疾病，在女性更为常见,江汉大学附属医院,呼吸内科,放射性肺炎的诊断：,临床表现,轻者出现低热，非特异性呼吸道症状，如咳嗽，胸闷等,较重者可出现呼吸困难，胸痛，持续性干咳，可有少量白痰或痰中带血,严重放射性肺炎，临床主要出现急性呼吸窘迫，高热，可导致死亡,江汉大学附属医院,呼吸内科,放射性肺炎的诊断：,临床表现,放射性肺炎的发生时间一般在放疗后,1-3,个月,化疗后进行放疗的病人，放射性肺炎常可发生在放疗中或放疗即将结束的时候,放射性肺炎急性期过后，临床症状减轻，但组织学改变继续发展，逐渐进入纤维化期,放射性肺纤维化常发生在放疗结束后的,2-4,个月以后,放射性肺炎的诊断：,临床表现,检查肺部多数无阳性体征,当出现广泛肺纤维化时，肺泡呼吸音普遍减弱，可闻及捻发音,继发细菌感染，可闻及干湿性罗音,江汉大学附属医院,呼吸内科,江汉大学附属医院,呼吸内科,放射性肺炎的诊断：辅助检查,实验室检查,轻者：可无明显异常；,重者：,WBC,升高或降低，血气分析示氧分压（,PO,2,）,下降，二氧化碳分压（,PCO,2,）升,血浆和或肺组织中肿瘤坏死因子，白介素,-1,，细胞内粘附分子可增高,江汉大学附属医院,呼吸内科,放射性肺炎的诊断：辅助检查,早期胸片显示与放射野一致的弥漫性片状密度增高影,组织学改变为局部急性渗出，伴有间质水肿,肺功能变化早于胸片：弥散功能障碍，限制性通气功能障碍。,弥散功能是最敏感的指标,江汉大学附属医院,呼吸内科,放射性肺炎的诊断：,CT,右侧乳癌术后放疗,放射性肺炎：早期表现为照射野内散在的小片状磨玻璃样影，密度淡薄，边缘模糊。,江汉大学附属医院,呼吸内科,放射性肺炎的诊断：,CT,右侧乳癌术后放疗,8,个月。放射性肺炎。,江汉大学附属医院,呼吸内科,放射性肺炎的诊断：,CT,江汉大学附属医院,呼吸内科,放射性肺炎的诊断：,CT,江汉大学附属医院,呼吸内科,放射性肺炎的诊断：,CT,中期表现为不按肺叶、肺段分布的肺实变，其内可见有支气管充气征，,肺泡囊、小叶间隔增厚，部分边缘整齐，部分边缘呈星状，可超出放疗照射野,江汉大学附属医院,呼吸内科,放射性肺炎的诊断：,CT,晚期表现为照射野内长条状、大片状密度增高影，边缘锐利呈“刀切状”，,同侧胸膜增厚，支气管、肺门、纵隔横膈牵拉移位等肺容积缩小改变。,放射性肺炎的诊断：,CT,江汉大学附属医院,呼吸内科,放射性肺炎的诊断：,SPECT,支气管肺泡灌洗,经支气管镜或开胸肺活检,江汉大学附属医院,呼吸内科,诊断原则,胸部接受放射治疗的病史,胸片或,CT,检查在照射野内出现肺组织炎性改变的影像学征象者,江汉大学附属医院,呼吸内科,鉴别诊断,非放射性肺炎,1.,肺炎支原体肺炎,2.,肺炎球菌性肺炎,3.,葡萄球菌肺炎,4.,克雷白杆菌肺炎,5.,抗癌药物,所致,间质性肺炎,江汉大学附属医院,呼吸内科,鉴别诊断,肺结核,肺部肿瘤,江汉大学附属医院,呼吸内科,放射性肺炎的治疗,糖皮质激素,细胞毒类药物,大环内酯类抗生素秋水仙碱,氟伐他汀,江汉大学附属医院,呼吸内科,放射性肺炎的治疗,还原型谷胱甘肽,己酮可可碱,前列腺素,E1,甲苯吡啶酮,角质细胞生长因子,KGF,江汉大学附属医院,呼吸内科,放射性肺炎的治疗,中医中药,干扰素,基因治疗,氨磷汀,江汉大学附属医院,呼吸内科,江汉大学附属医院,呼吸内科,放射性肺炎的治疗：,糖皮质激素的分类,按作用持续时间分类,短效药物,氢化可的松和可的松，作用时间为,8,-,12,小时,中效药物,泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙,作用时间为,12,-,36,小时,长效药物,地塞米松、倍他米松，作用时间为,36,-,54,小时,按给药途径分类,口服、注射、吸入、局部外用,江汉大学附属医院,呼吸内科,放射性肺炎的治疗：,治疗首选激素：,急性期：泼尼松,40-60mg/d,口服或,1mg/kg/d,，症状改善后逐渐减量,10-15mg/d,，总疗程,3-,8周；,重症：甲泼尼龙,40-,160,mg/d,静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。,激素对放射性肺纤维化,(,慢性放射性肺损伤,),效果差,江汉大学附属医院,呼吸内科,放射性肺炎的治疗：对症支持治疗：,吸氧，祛痰和支气管扩张剂的应用，以保持呼吸道通畅，是对缺氧和呼吸困难的对症处理,抗生素的应用，放射性肺炎是一种淋巴细胞性肺泡炎，其病因不是细菌感染。在没有合并感染时，抗生素的应用仅仅是作为预防用药。当合并细菌感染时，可以根据细菌的种类和药敏试验结果选择抗生素,江汉大学附属医院,呼吸内科,放射性肺炎的治疗,预防比治疗更为重要,Thank You!,