消化道穿孔病例讨论.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,消化道穿孔病例讨论,患者 男性,65,岁,“,突发持续性上腹部疼痛,12,小时,”入院,。,该患缘于,12,小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。,1,小时后腹痛扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详，腹痛无缓解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。病程中无寒战、发热，无恶心、呕吐，无心悸、气短。饮食、睡眠欠佳，小便正常，无大便,。,查体：,腹部平坦。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，肠鸣音消失。,急检血常规：,WBC 18.43,109/L,，中性粒细胞,86.54,。,CT,提示隔下游离气体，考虑消化道穿孔；盆腔积液。,讨论,1,、消化道穿孔定义,2,、消化道穿孔的诊断要点,3,、消化道穿孔的治疗原则,4,、消化道穿孔的常见分类及处理,5,、转诊指征（全科）,概述,一、定义：,消化道穿孔一般指胃肠道穿孔，即胃肠,道管壁穿破后与腹腔相通。可见于胃十二指,肠溃疡穿孔，外伤、恶性肿瘤、炎症或憩室,等引起的穿孔。,概述,一、分类：,按部位分：,1,、胃十二指肠穿孔,2,、空肠、回肠穿孔,3,、结直肠穿孔,按原因分：,1,、,胃十二指肠溃疡穿孔,2,、外伤性肠穿孔,3,、,病理性肠穿孔,按病程分：急性、亚急,性、慢性穿孔,概述,诊断要点：,1,、腹痛剧烈且持续，最初仅在病灶部位，,迅即累及全腹,2,、早期可有反射性的恶心呕吐，多为短期,性,3,、腹膜刺激征（腹肌强直、压痛、反跳痛），,腹式呼吸减弱,概述,诊断要点：,4,、早期（,12h,以内），不同程度的休克变现，,面色苍白、脉率加快,中期（,8-24h,），常有炎症反应，体温增高、,白细胞数增多,晚期（,48-72h,以后），常有明显的脱水中毒现象,概述,诊断要点：,5,、肠鸣音减弱或消失，肝浊音区缩小，移动,性浊音可察及,6,、腹部立位片可见,膈下游离气体,7,、腹腔穿刺得脓性液体。,8,、结合病史（溃疡病、,腹外伤、肠伤寒等）,概述,治疗原则：,1,、保守治疗：适用于腹痛已达,72,小时以上，,腹部体征不明显，全身反应不严重，估计穿,孔不大或已自行封闭。视情况待感染更局限,化后单做腹腔脓肿切开引流。,行禁食、胃肠减压、抗感染、制酸、维持水、电解质平衡、营养支持等治疗。,概述,治疗原则：,2,、手术治疗：一般的消化道穿孔均应适当术前准备后尽快行剖腹探查，清除腹腔积液，充分引流。,手术方式：、穿孔单纯修补,、胃大部切除或肠区段切除,（一期吻合或二期吻合）,胃十二指肠溃疡穿孔,诊断要点：,1,、腹痛剧烈,2,、腹膜刺激征明显,3,、常有休克现象,4,、穿孔渗液沿结肠旁沟注入右下腹，需与急性阑尾炎鉴别，横膈下察及游离气体一般可资鉴别。,胃十二指肠溃疡穿孔,治疗原则：,1,、单纯修补：适用于穿孔时间已超过,1-2h,，,腹腔污染严重，全身情况很差，不能耐受胃,大部分切除术者。,2,、胃大部分切除：,B-,式吻合,B-,式吻合,Roux-Y,式吻合,外伤性肠穿孔,诊断要点：,1,、腹痛、恶心呕吐、,腹膜刺激征。,2,、,X,线见膈下游离气体,3,、,穿刺所得腹腔渗液中发现肠内容物,4,、因腹部外伤后腹壁本身有压痛，患者反应,性较正常人差，需每隔一定时间重复检查、,反复对比，方可确定诊断。,外伤性肠穿孔,治疗原则：,1,、单纯修补：适用于小的裂孔,2,、肠袢切除：适用于大的断裂,如为结直肠，需外置造瘘，,二期吻合。,3,、注意探查穿孔数目，腹膜后肠段是否有穿,孔。,病理性肠穿孔,定义：,指肠道原来已有某种病变，主要是粘膜或更深的溃疡，然后溃疡突然穿孔而引起的弥漫性或局限性腹膜炎性病症。,临床上常见的有结直肠癌穿孔、肠伤寒穿孔、,Crohn,病穿孔、缺血性肠炎穿孔等。,病理性肠穿孔,一、结直肠癌穿孔,左半结肠癌：继发穿孔概率较大，因粪便已呈块样，癌肿多为硬化型，肠腔较狭窄。,诊断要点：,癌肿穿破之前多有粘液血便、贫血、腹部隐痛、局部包块等。,癌肿穿破后与一般穿孔性腹膜炎无异，表现为全腹痛、压痛，腹内有游离气体和含粪渗液，通过,X,线、,CT,和腹腔穿刺可基本诊断，确诊需要病理。,病理性肠穿孔,一、结直肠癌穿孔,治疗原则：,根据癌肿的病期早晚、患者的全身情况做出综合判断。,1,、保守治疗：病人全身情况极差，不能耐受麻醉和,手术；,2,、手术治疗：、癌肿切除,+,远端封闭近端造瘘,、肠外置造瘘,病理性肠穿孔,二、肠伤寒穿孔,诊断要点：,1,、肠伤寒多有,2-3,周的高热、缓脉和白细胞,数减少,2,、突发腹痛，右下腹为主，伴腹膜刺激征,3,、伤寒的确诊多需要涂片检查和病理切片,病理性肠穿孔,二、,肠伤寒穿孔,治疗原则：,手术治疗：、单纯修补：单个小穿孔,、肠切除吻合：多处穿孔或肠壁有,大片坏死,、肠外置造瘘：全身情况不佳，局,部病变严重不宜做肠切除,总结,转诊指征,1,、重点在于急腹症的观察与处理,2,、症状：起病突发？疼痛持续性？有无伴发症状,3,、疼痛性质：绞痛？刀割样？体位：蜷缩？,4,、与胆绞痛、肾绞痛、胃肠痉挛的鉴别。,5,、查体重要！腹部体征：全腹压痛、板状腹，腹膜炎的出现,后记,该病人收入住院后于急诊全麻下行剖腹探查，术中证实为胃溃疡穿孔，行胃穿孔修补术，术后予以禁食、胃肠减压、抑酸、营养支持等治疗，治愈出院，嘱出院后门诊随访及复查胃镜。,Thank you,!,