亚急性甲状腺炎含无痛性甲状腺炎简介幻灯片.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中国甲状腺疾病诊治指南,中华医学会内分泌学分会,1,亚急性甲状腺炎,2,内容,概 述,临床表现,诊断与鉴别诊断,治 疗,亚急性甲状腺炎（,subacute,thyroiditis,）,亚急性肉芽肿性甲状腺炎,（假）巨细胞甲状腺炎,非感染性甲状腺炎,移行性甲状腺炎,De,Quervain,甲状腺炎 等,亚急性甲状腺炎,自限性,最常见的甲状腺疼痛疾病,由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发,特征,全身炎症反应,短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤,永久性甲状腺功能减退症,5%-15%,患病情况,美国明尼苏达州某市 发生率4.9/10,万,/,年,男,:,女,=1,：,4.3,50,岁女性发病率最高,甲状腺疾患中约占,0.5%-6.2%,亚急性甲状腺炎发病情况与性别,J,Clin,Endocrinol,Metab,88:2100,2105,2003,*,*,*,*,P,0.01,各组女性,:,男性,#P,0.01 60,年代与其它各年代,*,#,亚急性甲状腺炎年龄分布,(,夏威夷,),West J Med 1991,155(1):61-63,病因,病毒,柯萨奇病毒,腮腺炎病毒,流感病毒,腺病毒 等感染,已证明相关病毒抗体增加,非病毒疾病之后,如,Q,热或疟疾等,病毒抗体,实验方法,n,(,至少,4,倍变化数*),1:8,1:16,1:32,1:64,1:128,1:256,流感病毒,Complement Fixation,15(8),1,3,2,7,2,0,腺病毒组,Complement Fixation,14(9),2,1,5,4,2,0,麻疹病毒,Complement Fixation,12(4),2,1,1,5,3,0,克萨奇病毒组,Neutralization Test,15(10),0,3,4,1,1,6,埃可病毒,组,Neutralization Test,2(1),0,0,1,1,0,0,58,例亚急性甲状腺炎病毒抗体滴度,71,例亚急性甲状腺炎中,58,例病毒抗体阳性,32,例有意义,J,Clin,Endocr,1967,27:1275-1284,*,病程中病毒抗体至少,4,倍变化有临床意义 即提示近期病毒感染,例亚急性甲状腺炎病毒抗体变化,32,J,Clin,Endocr,1967,27:1275-1284,病因,遗传,可能参与发病,多项报道显示,HLA-B35,阳性者易感性高,亚急性甲状腺炎与,HLA(,日本,),HLA-B35,抗原阳性,HLA-B67,抗原阳性,百分率,71.4,16.1,RR,18.02,11.20,典型甲状腺功能衍变过程,(,毒症,-,甲减,-,恢复,)(%),25,67,夏秋季发病,(%),43(,全年发病,),89,J,Clin,Endocrinol,Metab,.,1995 Dec;80(12):3653-6.,病因,自身免疫,各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现,非特异,可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放,临床表现,病毒感染后,1-3,周发病,季节发病趋势,夏秋季,与肠道病毒高峰一致,地区发病聚集倾向,亚急性甲状腺炎发病与季节,国家,好发季节,日本,6-8,月或全年,美国,不明显或仅有发病趋势,(5,月,8,月,),澳大利亚,12,月,-5,月,意大利,7-8,月或,6-9,月,中国,春 秋末,临床表现,上呼吸道感染前驱症状,肌肉疼痛,疲劳,倦怠 咽痛 等,发热,颈淋巴结可肿大,临床表现,甲状腺区特征性疼痛,逐渐或突然发生,加重因素,转颈 吞咽动作,放射部位,同侧耳 咽喉 下颌角 颏 枕 胸背部等处,触痛明显,少数声音嘶哑,吞咽困难,West J Med 1991,155(1):61-63,70,例亚急性甲状腺炎甲状腺疼痛持续时间,临床表现,甲状腺肿大,弥漫或不对称轻,/,中度肿大,伴或不伴结节,质地较硬,无震颤及血管杂音,甲状腺肿痛,常先累及一叶后,扩展到另一叶,与甲状腺功能变化相关的临床表现,甲状腺毒症阶段,甲状腺功能减退阶段,甲状腺功能恢复阶段,发病时段,初期,中期,后期,发生率,50%-75%,25%,历时,3-8,周,-,数月,数月,症状,体重减轻,怕热,心动过速 等,水肿,怕冷,便秘 等,症状消失,T3 T4,水平,增高,降低,正常,TSH,水平,降低,增高,正常,131,I,摄取率,常,2%,与,T3/T4,增高呈双向分离曲线,逐渐恢复至正常,实验室检查,红细胞沉降率（,ESR,）,早期增快,常,50mm/1h,甲状腺功能与碘摄取率,如前的典型衍变,亚急性甲状腺炎典型病程,Subacute,Thyroiditis,DeQuervains,Granulomatous,Most common cause of painful,thyroiditis,Often follows a URI,FNA may reveal,multinuleated,giant cells or,granulomatous,change.,Course,Pain and,thyrotoxicosis,(3-6 weeks),Asymptomatic,euthyroidism,Hypothyroid period(weeks to months),Recovery(complete in 95%after 4-6 months),Course of disease,Figure,：,Clinical Course of Painful,Subacute,Thyroiditis,Painless Postpartum,Thyroiditis,Painless Sporadic,Thyroiditis,.,实验室检查,甲状腺细针穿刺细胞学检查（,FNAC,）,早期典型细胞学涂片,多核巨细胞,片状上皮样细胞,不同程度炎性细胞,晚期往往见不到典型表现,亚急性甲状腺炎细胞病理图像,Subacute,thyroiditis,pathology,Multinucleated giant cell,亚急性甲状腺炎细胞病理图像,实验室检查,甲状腺核素扫描（,99mTc,或,123I,）,无摄取或摄取低下,其它,*白细胞早期可增高,*,TgAb,TPOAb,阴性或水平很低,*血清甲状腺球蛋白,(,Tg,),水平明显增高,与甲状腺破坏程度相一致,且恢复很慢,94,例亚急性甲状腺炎实验室检查,J,ClinEndocrinol,Metab,88:2100,2105,2003,标记免疫分析与临床,1997,4(2):113-114,诊断,根据,急性起病 发热等全身症状,甲状腺疼痛 肿大且质硬,ESR,显著增快,血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离,TSH,低，,Elevated T4 T3,anti-TPO/,Tgb,低,甲状腺疼痛鉴别诊断,Disorder,Frequency,Subacute granulomatous thyroiditis Most common,Hemorrhage into a goiter,tumor or cyst,with or without demonstrable trauma Less common,Acute suppurative thyroiditis1%,Anaplastic(inflammatory)thyroid carcinoma1%,Hashimotos thyroiditis1%,TB,atypical TB,amyloidosis1%,Metastatic carcinoma1%,鉴别诊断,结节性甲状腺肿出血,*突然出血可伴甲状腺疼痛,*出血部位伴波动,*无全身症状,*,ESR,升高不明显,*甲状腺超声检查可确诊,鉴别诊断,急性化脓性甲状腺炎,*甲状腺局部或邻近组织红 肿 热 痛,*全身显著炎症反应,*临近或远处感染灶,*白细胞明显增高 核左移,*甲状腺功能及摄碘率正常,*甲状腺自身抗体阴性,鉴别诊断,桥本甲状腺炎,*少数甲状腺疼痛 触痛,*可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低,*无全身症状,*,ESR,不升高,*,TgAb,TPOAb,高滴度,鉴别诊断,无痛性甲状腺炎,*轻中度甲状腺肿 部分病人无肿大,*甲状腺功能及,131,I,摄取率衍变经过类似,*无全身症状,*无甲状腺疼痛,*,ESR,增快不显著,*必要时甲状腺穿刺细胞学检查,鉴别诊断,甲亢摄碘率降低的情况,碘致甲亢,甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制,根据病程,全身症状,甲状腺疼痛,ESR,增快和,TRAb,阳性等鉴别,伴有低碘摄取率的甲状腺毒症,亚急性甲状腺炎,(,肉芽肿或淋巴细胞性,),Graves,病 应用外源性碘,碘诱发甲亢,恶性病变浸润甲状腺,甲状腺转移癌,淋巴瘤,医源或人为甲状腺毒症,异源性高分泌甲状腺组织,卵巢甲状腺肿,实体,(Massive),转移甲状腺癌,Annals of Internal Medicine,1986,104:219-224,Diagnostic evaluation,Laboratory tests:,ESR*,CRP,TSH*,T3,T4(T4:T3 ratio 20),Free T4*,Thyroid antibodies(anti-TPO,anti-,thyroglobulin,TSI),TBG(,thyroxine,binding globulin),NSAIDs,and,salicylates,.,Oral steroids in severe cases,Beta blockers for symptoms of hyperthyroidism,Iopanoic,acid for severe symptoms,PTU not indicated since excess hormone results from leak instead of,hyperfunction,Symptoms can recur requiring repeat treatment,Graves disease may occasionally develop as a late,sequellae,治疗,治疗,早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的,水杨酸,非甾体抗炎剂,乙酰水杨酸,1-3g/,日 分次口服,可抑制炎性介质释放 减轻组织损伤,吲哚美辛,75-150mg/,日 分次口服,环氧酶,-2,抑制剂,如塞莱西布,(,Celecoxib,),等,治疗,糖皮质激素,适用于病情较重者,可迅速,(24-48h,内,),缓解疼痛,改善甲状腺毒症症状,不能预防持久甲减的发生,糖皮质激素治疗与晚期甲减发生,分组,长期接受,L-T4,治疗,P,值,糖皮质激素治疗组,25%,0.05,非糖皮质激素治疗组,10%,J,Clin,Endocrinol,Metab,88:2100,2105,治疗,糖皮质激素,初始泼尼松,20-40,mg/,日 维持,1-2,周,缓慢减少剂量,总疗程不少于,6-8,周,过快减量 过早停药 使病情反复,治疗,糖皮质激素后,放射性碘摄取率持续降低,提示炎症反应继续,应延长使用糖皮质激素,停药或减量过程中反复者,仍可使用糖皮质激素,治疗,-,受体阻滞剂,适用于甲状腺毒症明显者,不主张使用抗甲状腺药物治疗,(,因甲状腺激素并未过量生成,),甲状腺激素,用于明显功能减低者短期 小量使用,(,由于,TSH,降低不利于甲状腺细胞恢复,),永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗,亚急性甲状腺炎治疗情况,美国明尼苏达某城队列研究,(1960-1997),J,Clin,Endocrinol,Metab,88:2100,2105,2003,(,对乙酰氨基酚,),不同治疗方法比较,糖皮质激素治疗组,水杨酸盐治疗组,其它抗炎药物治疗组,恢复时间,(,日,),57.2 47.6,64.8 50.5,78.2 64.9*#,#,与水杨酸盐治疗组比较,P,0.05,*,与糖皮质激素治疗组比较,P,0.01,Nippon,Naibunpi,Gakkai,Zasshi,.,1985,20;61(5):554-70,美国明尼苏达某城队列研究,(1960-1997),J,Clin,Endocrinol,Metab,88:2100,2105,2003,亚急性甲状腺炎治疗结局,(6-21yr),亚急性甲状腺炎与复发,整个病程,6-12,月,可反复加重,持续数月至,2,年不等,2%-4%,复发,可数次,亚急性甲状腺炎复发率,J,Clin,Endo,Metab,1996(81)466-469,日本,3,344,例亚急性甲状腺炎,随访,24,年,(1970 1993),复发率,1.4%,平均发病率,0.9%-2.3%/,年,亚急性甲状腺炎与复发,J,Clin,Endo,Metab,1996(81)466-469,小结,Subacute,granulomatous,thyroiditisis usually self-limited disease,Hyper,normo,hypothyroid phases over course of 6-9 months,Treat with,propranolol,+/-steroids,NSAIDs,Think of this diagnosis with patients who have FUO,Hyperthyroid work-up should include TSH,free T4,RAIU at minimum,无痛性甲状腺炎,56,内容,概 述,临床表现,诊断与鉴别诊断,治 疗,无痛性甲状腺炎（,silent,Thyroiditis,）,1970S,首次描述,淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解甲亢,亚急性淋巴细胞性甲状腺炎,寂静性甲状腺炎,散发无痛性甲状腺炎,自身免疫甲状腺炎的一个类型,甲状腺局灶性淋巴细胞浸润,浸润程度较桥本甲状腺炎轻,与,HLA,特殊组型相关,无痛性甲状腺炎,在甲状腺毒症中患病率,1-23%,任何年龄均可发病,以,30-50,岁居多,男女之比,1:2-15,有人也将产后甲状腺炎,胺碘酮致甲状腺炎,干扰素,-,等药物致甲状腺炎归入此类甲状腺炎,N,Engl,J Med 2003;348:2646-55.,胺碘酮致甲状腺炎,临床表现,甲状腺肿大,50-60%1/3,甲状腺持续肿大,轻中度,弥漫无结节,质地较硬,无血管杂音,无疼痛及触痛,临床表现,典型临床经过类似亚急性甲状腺炎的三个阶段,*甲状腺毒症期,*甲减期,40%2-9,个月,严重程度与,TPOAb,滴度直接相关,甲减期持续,6,个月以上者,成为永久性甲减可能性较大,*恢复期,50%,病人不进入甲减期甲状腺功能直接,恢复正常,N,Engl,J Med 2003,348(26):2646-2655,亚急性疼痛性甲状腺炎 无痛性产后甲状腺炎 无痛散发性甲状腺炎典型临床经过,临床表现,8%,无任何症状,10,年后约,20%,存在持续性甲减,10%-15%,复发,少数复发数次,实验室检查,131,I,摄取率,甲状腺毒症阶段多,3%,恢复阶段逐渐回升,甲状腺激素,类似于亚急性甲状腺炎衍变过程,甲状腺毒症期,血清,T3 T4,增高,TSH,降低,甲减期减低,T3 T4,降低,TSH,增高,恢复期逐渐正常,实验室检查,甲状腺自身抗体,*诊断时,TgAb,TPOAb,增高,50-60%(,产后病人达,80%),TPOAb,增高常更明显,较桥本甲状腺炎升高程度低,*19%,存在阻滞或刺激,TSH,受体抗体（,TRAb-TSAb/TSBAb,）,与甲状腺功能之间关系不确定,无痛性甲状腺炎,TBII,与,TSAb,日本研究,无痛性甲状腺炎,53,例,初始,TBII,阳性,15.1%,初始,TSAb,阳性,18.9%,初始,TBII,阳性,初始,TSAb,阳性,发生一过性甲减,25%,33.3%,未发生甲减,12.5%,0,Clin,Endocrinol,Metab,.,1990 Oct;71(4):1051-1055,实验室检查,甲状腺球蛋白（,Tg,）,在甲状腺毒症症状出现之前即已明显升高,可持续多至,2,年,甲状腺核素扫描（,99,mTc,或,123,I,）,无摄取或摄取低下,FANC,淋巴细胞浸润,RadioGraphics,2001;21:957,964,无痛性甲状腺炎组织学图像,治疗,甲状腺毒症阶段,甲状腺滤泡完整性受到破坏,使甲状腺激素溢出至血循环,非激素生成过多,*避免应用抗甲状腺药物及放射性碘治疗,治疗,-,受体阻断剂或镇静剂,可缓解大部分病人临床症状,糖皮质激素虽可缩短甲状腺毒症病程,并不能预防甲减的发生,一般不主张使用,治疗,甲减期,一般不需要治疗,症状明显或持续时间久,可短期小量应用甲状腺激素,数月后停用,永久性者需终生替代治疗,治疗,本病有复发倾向,甲状腺自身抗体滴度逐渐升高,有发生甲减的潜在危险,强调在临床缓解数年内定期监测甲状腺功能,Thanks,中国甲状腺疾病诊治指南,中华医学会内分泌学分会,74,