痛风用药指导-文档资料.ppt

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导,基于,2019,年中国痛风临床诊治指南,痛风定义,痛风是,嘌呤代谢障碍,所致的一组异质性,慢性代谢性疾病、风湿性疾病,。,嘌呤代谢的最终产物是,尿酸,。,嘌呤代谢障碍,使,尿酸产生过多或,排泄减少，导致,高尿酸血症,（男性和绝经后女性血尿酸,416mol/L,、绝经前女性,357mol/L),。,持续显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的,单水尿酸钠（,MSU,）微小结晶,析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征，造成,痛风,。,痛风的病程分期,无症状高尿酸血症期,急性关节炎期,午夜或清晨突然起病，数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛及功能障碍。单侧拇趾及第,1,跖趾关节最常见，其余依次为踝、膝、腕、指、肘。可伴有发热、头痛、白细胞升高等全身症状。,痛风石与慢性关节炎期,长期尿酸盐结晶在关节附近肌腱、腱鞘及皮肤结缔组织中过多沉积，导致单核细胞、上皮细胞及巨噬细胞浸润形成黄白色大小不一的异物结节即,“,痛风石,”,。常见于耳轮、跖趾、指间、和掌指关节，多为关节远端，多关节受累。,肾脏病变,痛风性肾病：,蛋白尿、水肿、高血压、慢性氮质血症、尿毒症。,尿酸性肾石病：,尿酸结石呈泥沙样，常无症状，较大者可有肾绞痛、血尿、尿路感染。,综合性治疗,并发症,治疗,高尿酸血症的治疗,急性期,治疗,间歇期,治疗,1,、,改善生活方式：管住嘴、减体重、多饮水、勤运动,饮食控制：,低嘌呤饮食,（特别要避免动物内脏、海鲜！）,多吃新鲜蔬菜，水果（豆类适量）,避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）,多饮水,:,每日饮水量,1.5,升以上，保证每日尿量达,2000-2500ml,，,增加尿酸排泄。,坚持运动，控制体重。,高尿酸血症的治疗建议,第一类：嘌呤含量高的食物,（每,100g,嘌呤含量,1501000mg,）,类别,品种,肉类及内脏,牛肝,233mg,、牛肾,200mg,、胰脏,825mg,、脑,195mg,、凤尾鱼,363mg,、沙丁鱼,295mg,肉汤,各种肉、禽制的浓汤和清汤,160400mg,第二类：嘌呤含量较高的食物,（每,100g,嘌呤含量,75150mg,）,类别,品种,鱼类,鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、鲭鱼、大比目鱼、鱼卵、小虾、淡菜、白鱼、鳗鱼、鳝鱼,禽类,鹅、鸽、鸭、野鸡、火鸡,肉类,兔肉、鹿肉、猪肉、牛舌,豆类,扁豆,第三类：嘌呤含量较少的食物,（每,100g,嘌呤含量,75mg,）,类别,品种,鱼类,青鱼、鲱鱼、鲑鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎,肉类,鸡、火腿、羊肉、牛肉,谷类,麦麸、面包、麦片,蔬菜类,芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇,乳类,各种鲜奶、炼乳、奶酪、酸奶、牛奶、适量奶油、冰淇淋,蛋类,鸡蛋、鸭蛋,谷类,精白米、富强粉、玉米、精白面粉、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、蛋糕,蔬菜类,卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣刀豆、西红柿、西葫芦、南瓜、倭瓜、萝卜、洋葱、白菜、山芋、土豆、泡菜、咸菜,水果类,梨、杏、苹果、葡萄、橙等各种水果,干果类,花生、杏仁、核桃、糖及糖果,各种饮料,汽水、茶、咖啡、可可等,2,、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素,高血脂症、高血压、高血糖、肥胖、吸烟,3,、避免应用使血尿酸升高的药物,阿司匹林（大于,2g/d),、利尿剂、环孢素、他克 莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。,对于需服用利尿剂且合并,HUA,的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在,2000ml,以上。对于高血压合并,HUA,患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。,高尿酸血症的治疗建议,降尿酸药物,抑制尿酸生成的药物,黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类：,别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：,非布索坦,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药：,苯溴马隆,、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物,尿酸氧化酶,高尿酸血症的治疗建议,4,、,应用降低血尿酸的药物,促尿酸排泄药,-,促尿酸肾脏排泄药,抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，适合肾功能良好者，,Ccr,小于,30ml/min,时无效，尿尿酸大于,600mmol/d,时不宜使用。,剂量应从小剂量开始逐步递增,安全性较好。,用药期间多饮水，尿量保持,2000ml/d,并服用碳酸氢钠,3,6g/d,。,代表药物：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肾脏排泄药,-,苯溴马隆,用法：,成人起始剂量,50mg(1,片,),，每日一次，早餐后服用，,1-3,周后据血尿酸水平调整剂量至,50,或,100mg/d,。肾功能不全时（,Ccr,60ml/min,）推荐剂量为,50mg,，每日一次。,注意事项：,应用时须碱化尿液,，尤其已有肾功能不全者，注意定期监测清晨第一次尿,PH,值，维持在,6.5-6.8,之间。同时保证每日饮水量,1500ml,以上。,胃肠道不适感，注意监测肝肾功能,(,细胞溶解性肝炎,),。,有瘙痒感，颜面发红，红斑，光过敏症，浮肿，心窝部不适感等不良反应发生。,禁忌：,a.,肾小球滤过率低于,20ml/min,者及患有肾结石的患者。,b.,孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用,。,不推荐儿童使用，老年人需减量。,苯溴马隆促进尿酸排泄作用可因水杨酸盐和苯磺唑酮,而减弱。,促尿酸肾脏排泄药,-,丙磺舒,用法：,初始,0.25g,，,Bid,，一周后增至,0.5g,，,Bid,。每日最大剂量不超过,2g,。,注意事项：,患者必须：,a.,肾小球滤过滤大于,50,60ml/,分钟；,b.,无肾结石或肾结石史；,c.,非酸性尿,尿,pH,6.5,；,d.,不服用水杨酸类药物者。,ADR:,常见恶心、呕吐，偶可引起,消化道溃疡,、白细胞减少、骨髓抑制及肝坏死等；与磺胺类药物有交叉变态反应。,禁忌证：,a.,磺胺过敏者,;b.,肾功能不全者；,c.,伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒抗癌药、放射治疗患者禁用；,老年患者、肝肾功能不全者，岁以下儿童，妊娠及哺乳期妇女禁用。,服用该药时应每天摄入,2500ml,水，必要时服用碱化尿液的药物,.,轻度肾功能不全、,24h,尿酸排泄量又未超过,700mg,，日剂量不超过。,定期检测血和尿,pH,值、肝肾功能及血尿酸、尿尿酸等。,促尿酸肾脏排泄药,-,丙磺舒,药物相互作用：,1,饮酒，氯噻酮、利尿酸、呋塞米、吡嗪酰胺以及噻嗪类等利尿药可增加血清尿酸浓度，本品与这些药同用时需注意调整用量，以控制高尿酸血症。,2,与阿司匹林或其他水杨酸盐同用时，可抑制本品的排尿酸作用。,3,与吲哚美辛、氨苯砜、萘普生等同用时，后者的血药浓度增高，毒性因而加大。,4,与各类青霉素、头孢菌素同用时，后者的血药浓度增高，并维持较长时间，毒性因而加大，尤其是对肾脏的毒性。,5,与口服降糖药同用时，后者的效应增强。,6,与甲氨蝶呤同用时，后者的血药浓度可能增高，毒性加大。,7,与呋喃妥因同用时，由于肾小管分泌作用受到抑制，使呋喃妥因在尿中抗感染的疗效减低。,8,与利福平同用时，因二药被肝脏摄取有竞争，故利福平的血药浓度可增高并时间延长、毒性加大。临床上一般不主张为了提高利福平的血药浓度而两药并用。,9,与磺胺药同用时，因后者由肾排泄减慢，血药浓度升高。长期共用时应定期检测磺胺药的血药浓度。,促尿酸排泄药,-,苯磺唑酮（磺吡酮）,用法：,0.1-0.2g/,次，,2-4,次,/,日。,注意事项：,能抑制造血功能，长期应用时应定期检查血象。,抑制尿酸生成药,抑制黄嘌呤氧化酶（,XO,），,阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少了尿酸的生成。,适用于尿酸生成过多（尿尿酸,1000mg/24h,），肾功能受损、,泌尿系结石史、,排尿酸药无效患者。,代表药物：别嘌醇,国外新药：非布索坦（,2009,年美国初次批准，不推荐用于无症状高尿酸血症的治疗。,抑制尿酸生成药,别嘌醇,用法：,成人初始剂量一次,50mg,，一日,1,2,次，每周可递增,50,100mg,，至一日,200,300mg,，分,2,3,次服，一日最大量不得大于,600mg,。儿童,6,岁以内每次,50mg,，一日,1,3,次；,6,10,岁，一次,100mg,，一日,1,3,次,。,注意事项：,常见,ADR,为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。,引发,白细胞或血小板减少或贫血，应注意检测血象。,禁忌：,过敏者、严重肝肾功能不全、明显血细胞低下者及孕妇和哺乳期妇女禁用。,服药期间应多饮水，并使尿液呈中性或碱性以利尿酸排泄。,用药前及用药期间要定期检查血尿酸及,24,小时尿尿酸水平，一般口服,24,48,小时后血尿酸开始降低，,2,4,周下降最,明显。,Ccr,60ml/min,，推荐剂量为,50mg-100mg/,日，,Ccr,15ml/min,禁用。,抑制尿酸生成药,别嘌醇,药物相互作用：,1,饮酒、氯噻酮、依他尼酸、呋塞米、美托拉宗、吡嗪酰胺或噻嗪类利尿剂均可增加血清中尿酸含量。控制痛风和高尿酸血症时，应用本品要注意用量的调整。对高血压或肾功能差的患者，本品与噻嗪类利尿剂同用时，有发生肾功能衰竭及出现过敏的报道。,2,本品与氨苄西林同用时，皮疹的发生率增多，尤其在高尿酸血症患者。,3,本品与抗凝药如双香豆素、茚满二酮衍生物等同用时，抗凝药的效应可加强，应注意调整剂量。,4本品与硫唑嘌呤或巯嘌呤同用时，后者的用量一般要减少,1/4,1/3,。,5,本品与环磷酰胺同用时，对骨髓的抑制可更明显。,6,本品与尿酸化药同用时，可增加肾结石形成的可能。,7,不宜与铁剂同服。,高尿酸血症,急性痛风一次以上发作,痛风石形成,慢性痛风石性关节炎（影像学证实）,尿酸性肾石病，肾功能受损,发作时关节液中,MSUM,微结晶,降尿酸药物应用指征,满足以上,1,个条件即可,急性发作平息,：,降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎,长期甚至终身使用：,掌握适应征，选择合适药物,观察疗效，定期查血尿酸，监测药物毒性,目标水平：维持长期稳定，血尿酸,6.0mg/dl,使痛风石吸收，血尿酸5.0mg/dl,安全合理使用降尿酸药物,碱化尿液,为防治尿酸结石的重要措施。,碱化尿液可使尿酸结石溶解。,尿液,pH 6.5,时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在；将尿,pH,维持在,6.5-6.9,范围最为适宜。,常用的碱性药物为碳酸氢钠。,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图,无症状高尿酸血症,无痛风发作但合并心血管危险因素或心血管疾病,无痛风发作无心血管危险因素或心血管疾病,血清尿酸值,7-8mg/dl,血清尿酸值,8mg/dl,以上,血清尿酸值,7-9mg/dl,血清尿酸值,9mg/dl,以上,生活指导,3-6,月 无效,药物治疗,药物治疗联合,生活指导,生活指导,3-6月 无效,药物治疗,药物治疗联合,生活指导,危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征,心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常,痛风的治疗,遗传因素,家族易感性（不可控）,环境因素,生活方式相关（可控）,最佳治疗方案,非药物治疗,+,药物治疗,按照痛风自然病程，分期进行药物治疗,相关疾病治疗,急性痛风性关节炎的治疗建议,改变生活方式,卧床，抬高患肢，休息至关节疼痛缓解,72,小时后可活动,避免使用,影响尿酸排泄,药物,尽早用药，没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用,药物选择：,非甾体抗炎药（,NSAIDs,）,秋水仙碱,(colchicine),糖皮质激素（,glucocorticoids),禁用降尿酸药：,降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应。,秋水仙碱,痛风发作,24,小时内使用有效率,75%,，,抑制局部粒细胞浸润，抑制白三烯等炎症因子的合成与释放。,用法：,口服：,a.,急性期：成人常用量为每,1,2,小时服,0.5,1mg,，直至关节症状缓解，或出现腹泻或呕吐，达到治疗量一般为,3,5mg,，,24,小时内不宜超过,6mg,，停服,72,小时后一日量为,0.5,1.5mg,，分次服用，共,7,天。,b.,预防：一日,0.5,1.0mg,，分次服用，但疗程酌定，如出现不良反应应随时停药。,静脉：,胃肠反应过于强烈者，,1,2mg,溶于,20ml,生理盐水中于,5,10,分钟内缓慢静脉注射，如病情需要，,4,5,小时可重复注射,1mg,，,24,小时不超过,4mg,。*静注若药液外渗，可致剧烈疼痛及组织坏死，静注不良反应严重，如骨髓抑制、,DIC,、肾衰竭、肝坏死，极少用。,秋水仙碱,不良反应：与剂量大小有明显相关性：常见腹痛、腹泻、呕吐及食欲缺乏，发生率可达,80%,。偶见肌肉、周围神经病变，罕见骨髓抑制、休克。长期服用可引起脱发、皮疹、发热及肝损害等。,禁忌：妊娠及哺乳期妇女、骨髓增生低下及肝肾功能中重度不全者禁用。,老年人、胃肠道疾病、心功能不全及肝肾功能有潜在损害者慎用或减少剂量。女性在服药期间及停药以后数周内不得妊娠。,治疗急性痛风，每一疗程间应停药天，以免发生蓄积中毒。用药期间应定期检测血象及肝肾功能。,药物相互作用：,a,本品可导致可逆性的维生素,B,12,吸收不良。,b,本品可使中枢神经系统抑制药增效，拟交感神经药的反应性加强。,非甾体抗炎药,抑制环氧化酶,(COX),，抑制花生四烯酸代谢生成的前列腺素等炎症介质合成，使局部痛觉感受器对缓激肽等致痛物质的敏感性降低。,常用药物：,双氯芬酸,50mg,，每天,2,次,75,150mg/d,。,布洛芬,0.3g,，每日,2,次。,美洛昔康：,7.5,15mg/d,，分,1,2,次服用。,塞来昔布（选择性,COX-2,抑制剂,),：,200mg,，,qd-bid,。,依托考昔（选择性,COX-2,抑制剂,),：,120mg,，,qd,。,注意,:,一是疗程要短，用量不宜过大，从小剂量开始使用；,二是注意服法，口服药可在进食同时或饭后立即服用，以减少对胃肠道刺激；,三是有过敏反应、活动性消化性溃疡或胃出血、严重肝肾功能不,全、哮喘、血管神经性水肿者以及孕妇、哺乳期妇女、炎症性肠病和严重性心力衰竭患者禁用。,糖皮质激素,上述药物无效或副作用无法耐受，或肾功能不全，或因急救情况下可考虑使用糖皮质激素或,促肾上腺皮质激素（,ACTH,）短程治疗。,泼尼松口服,0.5,1mg/(kg,d,），,3,7,后迅速减量或停用，疗程不超过,2,周。,ACTH,50U,溶于,GS,中缓慢静滴，可同时口服秋水仙碱,1,2mg/d,防止停药后,“,反跳,”,。,间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗,生活方式调整,进行降尿酸药物治疗，同时预防性使用小剂量秋水仙碱。为预防痛风，可在开始使用降尿酸药的同时，服用低剂量秋水仙碱至少个月，,或,NSAIDs,最小有效剂量，,1-6,个月。,高尿酸血症,痛风复发或有 痛风结节者,痛风初次发作,无痛风发作但有家族史或伴发病,痛风发作、家族史、伴发病皆无,血清尿酸值,7-8mg/dl,血清尿酸值,8mg/dl,以上,血清尿酸值,7-9mg/dl,血清尿酸值,9mg/dl,以上,生活指导,药物治疗,生活指导,药物治疗,生活指导,药物治疗,治疗流程,谢谢聆听！,