三腔二囊管止血术.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,湖南省,人民医院,【,目的,】,三腔二囊管是治疗胃底、食道静脉曲张破裂出血的有效方法。,【,适应症,】,肝硬化门静脉高压引起食道胃底静脉曲张破裂大出血。,【,禁忌症,】,严重的心脏病或高血压，胃穿孔食道狭窄梗阻等。,三腔二囊管的介绍,胃管,(1),、胃气囊,(2),、食道气囊,(3),、胃气囊通气管,(4),、食道气囊通气管,(5),构成，胃气囊通气管,(4),贴胃管,(1),的内壁与胃气囊,(2),连通，食道气囊通气管,(5),也贴胃管,(1),的内壁与食道气囊,(3),连通。,1950,年,Sengstaken,及,Blakemore,创用了三腔二囊管。半个世纪以来,三腔二囊管压迫止血一直是治疗食管静脉曲张出血的首选方法,【,操作前准备,】,弯盘，开口器，压舌板，,三腔二囊管,，石蜡油，棉签，胶布，听诊器，,20m1,注射器，止血钳，纱布，,绷带,，手套，,0,5kg,重的沙袋，牵引架。,【,操作步骤,】,1,检查气囊是否漏气，管腔是否通畅，标记三个腔的通道。,2,试测气囊注气量，胃囊注气量,150,200ml,左右，压力为,6,6kPa,；食道气囊注气量,80,100ml,左右，压力为,4,5,3kPa,。试好后将气囊气体抽尽，用止血钳夹紧导管开口处。,3,将三腔二囊管涂石蜡油，滑润。操作者带手套。,【,操作步骤,】,4,嘱患者侧卧位，按插胃管的方法将三腔管插至,65cm,处，通过胃管腔抽出胃液，即表示管端已达幽门。,5,用注射器按原预测好的气量，向胃囊、注入空气，注气毕用止血钳将此管夹住，以免漏气。将三腔管向外牵拉，直至感觉有弹性阻力，表明胃气囊已压于胃底喷门部。用,0,5kg,重的沙袋，通过滑轮装置牵引固定三腔管。,【,操作步骤,】,6,食管气囊可根据患者情况，确定注气，如需注气按原测定食管气囊气量注入空气,100,150ml,，压迫食管下,1/3,，然后用止血钳夹住开口处。,7,最后接胃肠减压器，脱去手套。,【,操作步骤,】,8,拔管 一般出血,24,小时后可先放去食管囊内气体，移去牵引架，如无继续出血再放去胃囊内空气，,24,小时后仍无出血者，可拔除三腔管。,拔管程序：,携用物至床旁 解释以取得患者配合 抽出胃气囊内气体 指导服下石蜡油,20,30ml,稍等片刻后置弯盘于颌下 夹紧胃管 指导深吸气后、于慢慢呼气时轻柔拨管 置气囊管于弯盘中 清洁面部 整理用物。,在三腔二囊管拔管前,口服石蜡油分,3,次。,第,1,次,放松牵引时口服,30 ml;,第,2,次,准备拔管之前口服,50 ml:,第,3,次,将胃、食管气囊抽瘪至真空状态,(,确认抽尽气囊内气体,),用两 把止血钳夹紧食管气囊及胃气囊的管端开口,再口服石蜡油,30 ml,然后双气囊在真空状态下轻巧拔出三腔管。,【,护理注意事项及配合要点,】,1,注射空气时，必须先向胃囊注气，再向食道囊充气，以免向外牵引时滑出。,2,胃气囊充气要足，以防牵引三腔管时，由于胃气囊充气少，而致胃气囊进入食道，压迫气管，引起窒息。若发生窒息，应立即剪断三腔管。,3,食管气囊压力不宜过高，防止压迫食管黏膜发生溃疡。,4,每隔,12,小时放气或缓解牵引一次，以免发生缺血坏死。一般放气,30,分钟后可再充气，放气前口服液体石蜡,20m1,。,5,每,4,小时测量胃内压力，观察胃肠减压器内引流物的颜色，判断止血是否有效。,【,护理注意事项及配合要点,】,6,三腔管压迫期限为,72,小时，如有继续出血，应做好紧急手术止血的准备。,7,在出血停止,24,小时后，应在放气状态下再观察,24,小时，如无再出血时方可拔管。,8,拔管时，先将食管囊的气放出，再将胃囊的气放出，然后口服,20,30ml,石蜡油，随后将管缓慢退出，以防损伤黏膜。,9,床边备剪刀，若气囊破裂或漏气，气囊可上升阻塞呼吸道，引起呼吸困难甚至窒息，应立即用剪刀将三腔管剪断,。,【,护理注意事项及配合要点,】,10,建立两条静脉通路，以保证及时输入止血药物和新鲜血液，尽可能选用大针头,(8,号以上,),静脉穿刺以保证液体通畅。,11,口腔护理 刷牙、漱口,4,次,/,日或用呋喃西林液清洗口腔，防止发生口腔感染及坠积性肺炎。,压迫止血期间的观察,留置三腔两囊管会给患者带来不适感。应严密观察出血是否停止,并记录引流液的性状、颜色及量。定时测定胃囊内的压力,压力小于,50mm Hg,时,立即向胃囊内充气,并及时寻找原因,必要时向食管囊内充气,100ml,压迫止血。还要重点观察病人的神志、血压、尿量、末梢循环状态、有无胸闷等变化。,压迫有效的指征,:,患者血压逐渐平稳,;,出汗停止,;,尿量增加,;,四肢末梢转暖,;,黑便次数及量逐渐减少并转黄色,;,血红蛋白逐渐回升,;,胃管内抽出的胃液逐渐转清。若病人突然出现胸闷、气短等呼吸道阻塞或窒息,一旦发生,立即剪断三腔两囊管,紧急处理。,介绍一种固定方法：,鼻塞法,:,取一废弃的小瓶胶塞,(,如青霉素小瓶、头孢噻钠小瓶等,),将胶塞中心部分去掉,露出一约胃管大小的小孔,在其中一侧剪开备用。常规留置三腔二囊管、胃气囊、食管气囊充气后,取出准备好的小瓶胶塞,从剪开侧裂口一边竖嵌进三腔二囊管,小瓶胶塞小口径突出部分向内,用,0.5 cm9 cm,胶布环绕瓶塞内面,2,周,封塞瓶开口,再用,1 cm 6 cm,胶布在小瓶胶塞外面,(,大口径部分,),环绕管腔,3,周,使瓶塞不致滑动,准确固定在治疗位置上,将瓶塞缓缓送至鼻孔处,这样,小瓶胶塞小口径部分刚可放进鼻口腔,而大口径部分则卡于鼻翼外面,作牵引压迫止血。,三腔二囊管使用过程中的并发症及处理,A,、上消化道粘膜损伤,发生上消化道粘膜损伤的主要原因为患者紧张、恐惧不合作,操作者技术欠熟练,动作粗暴或反复插管,再加上三腔二囊管质地较软,导致插入困难等。临床表现为患者感咽喉部或胸骨后疼痛、不适,胃镜下可见食管粘膜糜烂、出血、坏死等,;,鼻粘膜损伤者可见鼻粘膜肿胀,严重时从鼻腔流出血液或血凝块。,处理：,插管前,反复解释病情,耐心讲解插管的意义,以得到其合作,;,对于烦躁不合作者,可适当使用镇静剂,;,对于轻度昏迷者,可肌内注射阿托品,0.15 mg,以减轻恶心后方可插管。插管前用液体石蜡油充分润滑三腔二囊管,操作时动作尽量轻柔,争取一次插管成功,避免多次插管。同时改进插入三腔二囊管的方法。发生食管粘膜损伤者,予以禁食,应用制酸药物如雷尼替丁等,H2,受体阻滞剂或质子泵抑制剂。,三腔二囊管使用过程中的并发症及处理,B,、呼吸困难,是由于插管时三腔二囊管未完全通过贲门,使胃囊嵌顿于贲门口或食管下端即予充气,;,其次由于患者剧烈恶心、呕吐导致胃囊破裂,或胃囊漏气、胃囊充气不足,三腔二囊管由于牵引而从胃内滑出,食道囊压迫咽喉部或气管,出现呼吸困难或窒息。主要临床表现为呼吸费力,重症患者出现三凹征,可闻高调吸气性哮鸣音。,三腔二囊管使用过程中的并发症及处理,呼吸困难的处理：,插管前要按照插胃管法量好长度,在管上做好标记,插管时尽量将置管长度超过标记处,将胃囊充气再慢慢往后拉,直到有阻力感为止。如为插管深度不够出现呼吸困难,立即将气囊放气,;,如为胃囊破裂或漏气导致的食道囊压迫咽喉部或气管引起的窒息,立即剪断导管,放尽囊内气体拔管,解除堵塞。如病情需要,可更换管道重新插入。如为胃囊充气不足引起的三腔二囊管外滑,致使食道囊压迫咽喉部或气管,应将囊内气体放尽,将管送入胃内,长度超过管身标记处,再重新充气,胃囊内注入空气,150,200 ml,压力相当于,50,60 mmHg;,食道囊内注气不超过,120,150 ml,压力相当于,40,50mmHg,。,三腔二囊管使用过程中的并发症及处理,C,、食管穿孔,是由于患者不合作、操作者插管操作用力不当或粗暴,三腔二囊管刺破食管,;,使用三腔二囊管压迫时间过长、压力过大易造成食管粘膜缺血、坏死、穿孔,而食管静脉曲张破裂出血患者的食管粘膜对缺氧、缺血的耐受力明显降低。,临床表现,主要为置管过程中出现剧烈胸痛伴呼吸困难,置管时未抽出血性液体,;,置管后发热、咳嗽、咯白色粘痰,继而出现痰中带血、进食饮水呛咳等症状。作,X,线胸片、食管吞钡检查可确诊。,处理：,插管前做好患者心理护理,给予精神安慰与鼓励,使其主动配合操作。操作者操作时动作应轻柔、敏捷,避免过度刺激。在三腔二囊管压迫初期,持续,12,24 h,放气,1,次,时间,15,30 min,以后每,4,6 h,放气,1,次,牵引重量为,015 kg,左右。,三腔二囊管使用过程中的并发症及处理,D,、气囊漏气、破裂,气囊漏气与三腔二囊管本身质量和操作不当有关,。气囊破裂多发生于病情重、躁动不安、不合作患者,由于插管时间过长,气囊长时间受胃酸腐蚀,气囊老化,再次充气时容易破裂。另置管后注气速度过快,也易发生气囊破裂。,主要表现,为,:,插管注气,4 h,后复测气囊压力明显降低,严重者三腔二囊管滑出,有时气囊已滑到鼻孔。患者的出血情况未得到控制,仍有呕血或黑便等。,临床表现,:,病人听到爆破声,测气囊压力为,0,重新注气无阻力感,测压仍为,0,。,三腔二囊管使用过程中的并发症及处理,气囊漏气、破裂的处理：,插管前检查三腔二囊管的气囊的质量；熟练掌握注气量；三腔二囊管本身漏气,根据漏气速度快慢,采取不同的处理方法,漏气速度快,按气囊破裂处理漏气速度慢,可用冰水代替空气注入胃囊。；因弹簧夹未夹紧所致的漏气,只需更换弹簧夹,或改用血管钳,重新注气。,确定胃囊已破裂,不宜立即拔管,要根据患者的出血控制情况,采取不同的处理方法,:,(1),出血已控制,:,胃囊内无血性液体抽出,可按常规方法拔管。,(2),出血基本控制或出血量明显减少,:,暂时保留三腔二囊管,当作胃管使用,直接从胃管内注入一些止血药,如稀释后的去甲肾上腺素、孟氏液等,待出血控制再拔管。,(3),出血未控制,:,胃管内仍抽出暗红色或咖啡色液体,需立即拔管,更管重插或改用其他抢救方法。,三腔二囊管使用过程中的并发症及处理,E,、心跳骤停,置管时,胃囊嵌顿在贲门或食管下端通过胃迷走反射而引起心律失常。胃气囊漏气或充气不足,三腔二囊管向外滑出,进入食管下段挤压心脏。插管后患者感胸骨后不适、胸痛、憋闷、恶心或频繁早搏,严重者出现心跳骤停。,处理：,因此,置管时,由胃管抽到胃内容物后再将管插至,65cm,处,使气囊完全通过贲门,以免胃囊嵌顿在贲门或食管下端。如患者出现胸骨后不适、恶心或频繁早搏等症状时,即调整三腔二囊管的位置,必要时,放气拔管后重新置管。置管后,在导管上做好标记,定期测压了解有无气体外漏。在病床边放置一把剪刀,如出现心跳骤停,立即剪断三腔二囊管放出气体,马上开放气道,使用肾上腺素、阿托品等药物,必要时实施人工呼吸和心脏按压。,思考题：,1,三腔二囊管胃囊、食道囊内压力分别是多少？,2,怎样拔除三腔二囊管？,