抗痉挛的康复处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肌肉痉挛的康复治疗,2,肌 肉,肌肉：,人体最主要的运动器官,骨骼肌是机体赖以完成随意运动的效应器官,分类：伸肌与屈肌,/,内收肌与外展肌；原动肌与拮抗肌,伸肌：在直立姿势中起特殊作用，主要是使机体各部分抵抗重力作用，生理学上称之为伸肌，如,腓肠肌和指总伸肌,屈肌,：,与伸肌在相反方向上作用于关节的肌肉，如上肢的肱二头肌和下肢的腘绳肌,3,肌肉张力,概念：,医生被动运动被检查者的肢体时所感觉到的阻力,一定的肌肉张力是人们进行正常运动、完成日常生活活动功能所必需的基本条件之一,分类：,正常,过低,过高,肌肉张力的范围,软瘫,张力低下,僵硬,正常肌肉张力范围,肌张力增高,肌肉痉挛（,Spasticity,）,(Lance,1980),一种,肌肉张力超出正常的状态,运动障碍,速度依赖性张力性牵张反射增高,牵张反射兴奋性增高,夸张的肌腱反应（,Exaggerated tendon jerks,）,上运动神经元综合征表现之一,改变了的运动单位对感觉和中枢指令信号的反应性活动，导致同步收缩、集团运动和异常的姿势控制,(,Wiesendanger,1991),概念的更新,Lance 1980,a motor disorder,velocity dependent increase in muscle tone,exaggerated tendon reflexes,a positive component of the UMN syndrome,运动障碍,速度依赖性的肌张力增高，,腱反射亢进,上运动神经元综合征的阳性表现,Pandyan,et al,2004,Disordered,sensori,-motor control,resulting from an upper motor neurone lesion,presenting as intermittent or sustained involuntary activation of muscles,.,感觉运动控制障碍,上运动神经元损害所致,呈现间歇性或连续性的肌肉不随意激活,发生率和病因,美国：,500,000,痉挛患者,中风,CVA,:35%,脑外伤,TBI,:50%,脑瘫,CP,:,90%,多发性硬化,MS,:37-78%,脊髓损伤,SCI,:40%,其它,病理生理学,*,传导到,运动神经元的兴奋与抑制冲动不平衡,-,由于缺少下行性抑制传入，导致,运动神经元兴奋性增高,痉挛的病理生理学,*,下行通路影响位于前角的,Renshaw,细胞，后者抑制,运动神经元的反复放电,-,损伤使得,Renshaw,细胞的活动下降 抑制活动下降,-,这导致,运动神经元在主动或被动牵伸肌肉时的牵张反射中快速反复放电,.,痉挛的病理生理学,下行通路还抑制,Golgi,腱器官,-,由于损伤导致,GTO,抑制缺乏 牵张反射兴奋,与痉挛有关的症状,阳性症状,肌张力增高,腱反射亢进,阵挛,屈肌反射释放：,Babinski,整体协同运动模式,阴性症状,瘫痪,精细控制,灵巧性,疲劳,早期肌肉张力低下,(Young,1989;Young,1997),不自主运动障碍,（,Involuntary Movement Disorders,）,肌张力障碍（,Dystonia,）,:Abnormal posturing,twisting,or,repetitive movements,舞蹈症（,Chorea,）,:Irregular dance-like movements,多动（,Athetosis,）,:Writhing,distal movements,舞蹈样多动（,Choreoathetosis,）,:Combination both chorea and,athetosis,共济失调（,Ataxia,）,:Flailing movements,wide-based gait,13,与痉挛临床表现相关的力,肌肉收缩的动态力,软组织的静力性阻力，包括皮肤、肌肉、肌腱、关节囊、血管和神经的弹力成分,14,动态痉挛现象,阵挛,协同模式,屈肌和伸肌痉挛,痉挛性张力异常,缓慢用力活动模式,不协调运动,15,肌肉痉挛导致关节受力平衡改变,屈肌伸肌,痉挛或挛缩的屈肌,伸肌,16,静态痉挛现象,肌肉痉挛的继发改变,肌肉挛缩,肌肉僵硬,其它软组织僵硬,(,皮肤、血管等,),关节活动障碍,关节囊僵硬,其它：肌肉纤维化、疼痛等,17,肌肉痉挛的影响,UMN,损伤,肌活动亢进,无力,动态,痉挛,同步收缩,阵挛,联带反应,屈肌回缩,静态,痉挛,痉挛性肌 张力异常,肌长度缩短且不运动,生物力学改变,僵硬,挛缩,姿势异常,肌张力,ROM,功能受损,痉挛对患者的影响,-,益处,保持肌肉的质量,痉挛可使肌肉对静脉起唧筒作用而减少深部静脉血栓（,DVT,）的危险,可帮助维持姿势,即使不负重与废用，痉挛能维持骨的矿化,有助于,ADL,活动（如下肢伸肌痉挛有助于站立与行走）,可使瘫痪肢体的下坠性水肿减轻,痉挛对患者的影响,-,害处,阵挛、髋内收肌痉挛导致的剪刀样状态与屈肌痉挛影响,站立平衡,伸肌痉挛与阵挛,影响步行,的迈步期,痉挛状态使,随意运动减慢,（即速度依赖性张力增高）,屈肌与伸肌痉挛影响床上与轮椅上的体位，使,皮肤破损,张力性牵张反射亢进或屈肌痉挛有发生,挛缩,的危险,自发性痉挛影响,睡眠,髋屈肌与内收肌痉挛影响会阴部,卫生与性功能,活动,痉挛或阵挛,妨碍,ADL,，如进食、驾车,虽然多数张力增高不痛，但连续屈肌痉挛引起,疼痛,常见动态和静态肌力失衡的表现,上肢,肩内收、内旋,屈肘,前臂旋前,屈腕,握拳,拇指在拳内,下肢,屈髋,大腿内收屈膝,膝僵硬,足下垂,/,足内翻,大拇趾背伸,痉挛的上肢常见模式,肩内收,屈肘,前臂旋前,屈腕,握拳,拇指向掌心,屈肘,/,握拳,握拳,拇指向掌心,肩内收、屈腕，屈肘,痉挛的下肢常见模式,马蹄内翻足,屈趾,伸膝,股内收,屈髋,股内收:痉挛的内收肌导致出现“剪刀样,步态,”，它使得,行走时,足掌的支撑面变狭小。,.,膝僵直：可见膝部呈持续伸直状态，并有明显的马蹄内翻足注意！患肢足跟没有接触到轮椅的踏板。,下肢异常模式,双侧,单侧,拇趾背伸,大腿内收,/,足下垂,动态和静态痉挛的治疗原理,动态因素,“,放松,”,痉挛肌肉,静态因素,纠正静态,畸形,UMN,现象导致的临床问题,相关症状,被动功能障碍,个人生活料理,体位,主动功能障碍,肢体活动,运动,症状,疼痛,僵硬,阵挛,*,屈肌和伸肌痉挛,外观异常,动作费力、迟缓、,不协调,Clonus,recording during elbow extension,*,*,被动功能,:,个人料理障碍,治疗前,治疗后,小指、中指严重屈曲，难以清洁手掌和手指,屈指肌,BOTOX,注射后症状改善,被动功能,:,体位,体位,:,进食,坐,睡,主动,:,肢体应用障碍,上肢,取,抓,移动,放开,治疗前,治疗后,主动,:,运动问题,足下垂,/,内翻使足外侧缘承重，导致疼痛,溶解神经治疗,(,neurolysis,),后症状改善,(,脊髓损伤、脑外伤、脑瘫、脑卒中,肌痉挛病人,多发性硬化或神经元变性疾病所致,),评估病人,肌痉挛是否明显的影响了功能（步态、日常生活能力、舒适、照顾）或是否导致肌肉骨骼畸形,没有治疗必要,否,是,功能性目标,改善步态、个人卫生、日常生活能力、易于照顾、减少痉挛发生的频率、减轻疼痛,技术性目标,促进去神经支配法、降低肌张力、改善关节位置及其活动范围,启动综合性的肌痉挛处理方案（,治疗痉挛的七阶梯方案,）,第一阶梯：,1.,预防伤害性刺激,;2.,健,康教育,第二阶梯：掌握并坚持正确的体位,摆放、坐姿,，,关节被动运动和牵,伸技术,第三阶梯：,1.,治疗性的主动运动训练；,2.,理疗、水疗、按摩、针灸等；,3.,矫形器的使用,第四阶梯：,1.,以,Baclofen,为代表的口服抗痉挛药物的使用；,2.,以,BTX-A,为代表的神经化学阻滞疗法。,第五阶梯：,1.,鞘内药物注射；,2.,选择性背根切断术等手术治疗。,第六阶梯：,1.,肌腱延长、肌腱切开等矫形外科手术；,2.,周围神经切除手术。,第七阶梯：脊髓切开、脊髓前侧柱切断等破坏性更大的手术。,病人和照顾者希望达到的目标,确定病人和照顾者的目标,痉挛治疗程序,痉挛处理中治疗师的作用,评估和教育患者,指导患者制定目标,提供康复干预,:,减轻阳性体征的影响,改善阴性体征,对痉挛处理小组其他成员提供反馈和咨询,41,痉挛的评定,痉挛评定的目的：,了解痉挛程度,了解痉挛对患者的影响,有否增强和加重痉挛的因素,确定治疗措施,治疗方法的效果监测,42,痉挛的评定,临床评定方法,:,测量关节运动阻力,Ashworth,量表,钟摆试验,肢体变速角度位移时扭力测量,电生理学方法,43,痉挛的评定,了解痉挛程度,:,临床评定方法,:,Ashworth,方法,（,0-4,级）,0,无肌张力的增加,肌张力轻度增加：,受累部分被动屈伸时，在,ROM,之末时呈现最小 的阻力或出现突然卡住和释放,+,肌张力轻度增加：,在,ROM,后,50%,范围内出现突然卡住，然后在,ROM,的后,50%,均呈现较小的阻力,肌张力较明显地增加,：,通过,ROM,的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动,肌张力严重增高,：,被动运动困难,僵直,：,受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能动,神经生理学评定：,H,反射、,F,波,44,痉挛评定,:,电生理学方法,肌电图分析,肌肉放电频率低于下运动神经元受损的患者,在表面,EMG,检查中，常可见患者进行原动肌激活时有拮抗肌的突发性活动,肌肉活动时机异常,F,波,为运动神经元池被逆向激活时的回返放电,反映运动神经元池兴奋性,明显痉挛的慢性患者，,F,波出现率和波幅均增高，,F,波与,M,波的最大波幅之比也上升,波形复杂化,痉挛的评定,了解痉挛对患者的影响,:,ADLs,BI,FIM,步态,疼痛,照料,/,护理难度,痉挛的评定,有否,增强和加重痉挛的因素,关节挛缩,压疮,小便潴留、泌尿系感染,便秘、痔疮,骨折、关节脱位等,精神情绪紧张等,体位不良、衣着过紧,DVT,痉挛的治疗,治疗目标：,缓解症状,如疼痛,改善,改善肢体使用和运动,改善个人料理和体位,改善生活质量,美观,延缓或避免手术,痉挛治疗应达到的目标,改善功能,容易照料,活动（行走，正常的步态模式）,进食,转移,穿衣,坐起及体位,个人卫生及洗澡,平衡,床或椅上体位摆放,轮椅使用及灵活性,减轻,疼痛,增加舒适度,性功能,疼痛减少,减少,并发症的危险,睡眠改善,预防或治疗肌肉骨骼并发症,矫形支具舒适性的改善,延迟或预防挛缩,改善形象,防止半脱位,修饰,减少压疮,改善,QOL,防止痉挛,避免手术,临床治疗注意事项,注意阴阳平衡,：,过度治疗阳性的痉挛症状，有可能使阴性症状过度暴露，所以痉挛的治疗应该缓慢、逐渐地进行，目标是取得阴阳平衡以达到最佳的功能（不能为了治疗痉挛而治 疗）,推理要谨慎：,即便当痉挛似乎是导致了残疾，也不能轻易的得出只要减轻了痉挛，残疾就会减轻。通常，造成残疾的真正因素是被痉挛掩盖了的无力和缺乏自主运动。这在痉挛的治疗过程中必须作为一个重要的概念，贯穿始终。,痉挛疗效不佳寻找原因：,治疗方法合适否,诱发因素去除否,痉挛患者的治疗选择,患 者,鞘内,巴氯芬治疗,口服药物,康复治疗,骨科手术,神经外科手术,药物注射治疗,痉挛的治疗,治疗中需考虑的因素：,病程,(Duration of spasticity),严重程度,(Severity),分布,(Distribution),损伤部位,(Locus of injury),合并情况,(Co-morbidities),挛缩,认知,抑郁,痉挛处理原则,早期干预,Early intervention,综合治疗,Combination therapy,小组治疗,Team effort,痉挛的治疗,积极治疗原发病,针对痉挛的一般治疗,消除抑郁和焦虑状态,预防伤害性刺激,病员和家属教育,正确的体位与姿势、增大支撑面,日常,ROM,和牵张训练,治疗选择,问题,局灶性（,Focal,）,多灶性（,Multi-focal,）,区域性（,Regional,）,全身性（,Generalized,）,干预,对靶肌肉进行注射,/,手术,/,物理治疗,对选择的肌肉进行注射,/,手术,/,物理治疗,鞘内药物注射,/,后索刺激器,全身用药,痉挛的治疗方法,药物治疗,口服：巴氯芬（,baclofen,）、丹曲林,/,硝苯呋海因（,Dantrolene,),局部阻滞：苯酚、肉毒毒素,物理治疗,运动疗法：主、被动运动；,Bobath,、,Rood,、,PNF,电疗：神经肌肉电刺激、电体操、直肠电刺激,热疗、冷疗、水疗、超声,充气夹板,传统疗法,(,针灸、按摩,),手术治疗,选择性脊神经后根切断、肌腱切断、神经切断,功能训练,（,ADL,）,56,口服药物,优点,非侵入性，暂时性,对于某些患者效果好,缺点,难于达到稳定状态,可能难于做到按时服药,副作用,:,困倦、张力低下、无力可使疗效受到限制,57,注射治疗,麻醉剂,/,诊断性神经阻滞,普鲁卡因,利多卡因,神经溶解破坏,无水酒精,苯酚,痉挛的物理治疗,NDT,：,Bobath,、,Rood,、,Brunnstrom,、,PNF,手法：肌腱牵伸、关节负重、肌腱挤压、震动、轻刷,电疗：,神经肌肉电刺激,生物反馈,直肠电刺激,温度疗法：,热疗、冷疗、水疗、超声,充气夹板,功能训练,最大限度地进行功能活动,一些,PT,进展,超声治疗,rTMS,结 语,-,痉挛并非治疗的终极目标，功能的改善才是,-,痉挛的治疗要讲究策略,-,随着医学科学的发展，痉挛的治疗手段将越,来越丰富，疗效也将越来越好,痉挛物理治疗进展,进展一：痉挛概念变化,进展二：痉挛,PT,的病理生理基础,/,原理进展,进展三：许多新方法,超声治疗,rTMS,应用,Watsu,方法,骑乘疗法,进展四：新认识？,PT,痉挛处理的第一道方法,进展五：疗效机理研究新发现？,痉挛患者有关并发症的物理治疗：,疼痛、压疮、关节挛缩、骨化肌炎、疲劳、泌尿系感染、。,结语：,+,痉挛阶梯治疗？,Thank you!,