凝血功能障碍.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,凝血功能障碍及羊水栓塞的处理,一、凝血功能障碍及羊水栓塞诊断处理流程,产前评估,高危因素,预防措施,凝血功能障碍,肝功能异常,分娩前尽可能改善肝功能；,维生素,K1 10mg,im.qd,血小板低,补充血小板到,5-8,万,凝血功能异常,补充凝血因子；,产前应用抗凝剂；,分娩前配成分血；,转入有条件的医院分娩,妊娠期可能引起的,DIC：,子痫前期伴血小板减少（,HELLP）,胎死宫内,产前出血（胎盘早剥）,转入有条件的综合医院分娩；,监测凝血功能，积极改善凝血状况（见上项）。,产前评估,高危因素,预防措施,羊水栓塞,高龄初产或经产；,有引产史（缩宫素或前列腺素）；,破水后；,产程快；,前置胎盘等,减少不必要的产程干预；,避免在宫缩时人工破膜；,严格掌握缩宫素应用指征；,防止宫缩过强；,防止产程过快。,产时评估,临床表现,处理措施,出血量,出血.400,ML,持续按摩压迫子宫，应用缩宫素；,开通静脉；,补充血容量。,凝血块,无血块,血常规检查：血小板、血红蛋白、红细胞压积；,凝血功能检查：纤维蛋白原、纤维蛋白分解产物（,D,二聚体或,FDP）、,部分凝血活酶时间（,APTT）、,试管法检测凝血时间。,子宫收缩,差,按宫缩乏力处理，在考虑有羊水栓塞可能时，,缩宫素应用应慎重！,产时评估,临床表现,处理措施,生命体征,10,分钟记录一次生命体征,休克指数提示的出血量与实际出血量不符合（排除腹腔内出血、宫腔积血或阴道血肿）,建立特护记录：,1叫：求助产科上级医师、外科或麻醉科或,ICU,医师，建立深静脉通道，协助,ABC。,同时与上级医院联系转诊或会诊。,2告：告知家属，病情危重。,3条道：两个“3条道”,(1)气道：面罩吸氧4-8,L/min,氧饱和度93%。,(2)尿道：留置尿管，监测尿量。,(3)静脉通道：3条（至少一条深静脉通道）,晶体通道，保证容量，先晶体后胶体(3:1)或血；,多巴胺维持血压；,给药通道。,产时评估,临床表现,处理措施,30,分钟内尽快实施,在开通静脉通道同时取血进行下列检查：,辅助检查：血常规、血型(,ABO,Rh,),肝肾功能，输血前的乙肝、丙肝、艾滋病病毒、梅毒血清学、凝血全项等；,配血；,血气分析；,血涂片查找羊水成分（下腔静脉血或深静脉血）。,4,T：,迅速按产后出血4大原因逐项排查！,5药：5种主要常用药,(1)地塞米松20,mg iv，,或氢化考的松200,mg iv；,(2),罂粟碱30-90,mg iv，,小壶滴入后维持，总量不超过300,mg/d；,或阿托品0.5-1,mg,小壶内推入；或氨茶碱0.25,g+5%,葡萄糖100,ml iv；,或654-2 10-20,mg,小壶内推入，15-30分钟重复。,产时评估,临床表现,处理措施,休克,(3)升压药：多巴胺20,mg+5%,葡萄糖250,ml,按510,ug/kg.min,以后调整,iv；,(4),纠正酸中毒：5%碳酸氢钠100,ml200ml iv，,再根据血气结果调整，24小时重复静点；,(5)肝素：10分钟内 早用！,25mg50mg(1/41/2,支)+低右或盐水100,ml iv，30,分钟60分钟滴完，1,mg/kg46,小时重复一次，150200,mg/24,小时。,尿量,120,次,/,分,7心：西地兰0.20.4,mg+50%,葡萄糖20,ml iv（,排除容量问题）。,以上均可在转诊前处理！,产时评估,临床表现,处理措施,阴道出血,血液不凝固,纤维蛋白原1,g/L),8 补充凝血因子,250,ml,新鲜冰冻血浆，可升高纤维蛋白原100,mg/L,冷沉淀40,ml，,可增加纤维蛋白原100,mg/L,血小板动态下降(治疗后应50,X10,9,/L),50,ml,血小板可升高血小板500010000/,ml；,血红蛋白进行性下降(治疗后应使,HCT,达30%左右),240,ml,浓缩红细胞可升高,HCT3%，Hb,升高10,g/L,PT,或,PTT,延长,冰冻血浆,国际标准化比值（,INR）=,凝血酶原时间比值（,TPR）1.6,提示由多种因素引起的凝血功能障碍,输新鲜冰冻血浆或冷沉淀物；,静注维生素,K1,30mg;,止血芳酸，300,mg；,止血敏，3,g;,或氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1,g，iv,慢注。,产时评估,临床表现,处理措施,30,分钟再次评估生命体征：,血压,心率,呼吸,子宫收缩,出血量,凝血状况（监测凝血时）,尿量,神志,极不稳定，迅速恶化,立即行全子宫切除术；,腹腔、腹直肌下，皮下放置引流条。,注 意,在羊水栓塞的处理中，强调“早”字！,早期严重休克 是血管舒缩功能的异常导致，单纯靠补充容量是不能纠正的。积极抗休克，是阻断死亡之路的关键：,抗过敏（皮质激素）,阻断高凝状态（肝素）,容量补充（晶：胶,=3,：,1,）维持组织灌注,血管活性药物的应用（多巴胺等）,阻断迷走神经反射导致的心跳骤停（阿托品）,晚期休克,以心源性休克和低血容量性休克为主，,病情复杂！,增加抢救的难度和死亡率。,中心静脉压监测指导补液：,利尿剂、血管扩张药物、容量补充。,辅以正性肌力药,【,多巴胺,5-15g/(kgmin),洋地黄慎用,】,纠酸药（碳酸氢钠,1mmol/kg,，首量）。,子宫切除的适宜时机,休克早期：,缺血缺氧尚未纠正，病情危急，,无法耐受手术的打击。,过晚陷入重度休克：,主要脏器已受损，术中可发生猝死,DIC,诊断标准：,有以下两项以上的临床表现：,多发性出血倾向；,不易用原发病解释的循环衰竭或休克；,多发性微血管栓塞的症状；,抗凝治疗有效。,实验室检查指标,(,下列,3,项以上异常）,血小板,100,109/L,；,血浆纤维蛋白原含量,20mg/L,，,D-,二聚体升高或阳性；,凝血活酶时间（,PT,）延长,3,秒以上,部分活化凝血活酶时间（,APTT,）延长,10,秒以上；,周围血破碎红细胞,2,(,血涂片,),。,监测,持续血氧饱和度监测；,15,分钟测一次脉搏和血压；,留置尿管监测每小时尿量；,中心静脉压（,CVP,）监测补液量；,同时要动态监测：,血小板、血红蛋白、血浆纤维蛋白原、,D-,二聚体、,PT,、,APTT,、外周血破碎红细胞及动脉血气分析。,凝血功能实验室指标,高凝状态,消耗性低凝状态,纤溶亢进状态,凝血酶原时间（,PT,）,凝血酶时间（,TT,）,活化部分凝血酶原时间（,APTT,）,国际标准化比值（,INR,）,纤维蛋白原,12,分,凝血块,1.5g/L,异常：,15,分钟不凝 高度怀疑,DIC,30,分钟不凝集,1.0g/L,二、病例分析,略,谢谢大家！,