“卡文R”杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛-普外科病例概况.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,“,卡文,”,杯,第一届外科中青年医师综合技能展示大赛,普外科病例讨论,2010-03-22,【,病例讨论,】,激素依赖的消化道出血,胃大部切除术后吻合口瘘,作 者,:,张 彬,医 院,:苏州市立医院东区,科 室,:,普外科,时 间,:,2010-03-22,2,病例,【,一般资料,】,：,性别：男性,年龄：,61,岁,入院日期：,2010-02-20,基础病史：痛风,20,余年，长期非正规服用激素,高血压病史,5,年，不规则服药,胃溃疡伴出血史,5,年,两周前外伤致右锁骨骨折,病例,【,主诉,】,：,反复多发关节红肿、疼痛,20,年，黑便,10,天。,病例,【,病史,】,：,反复发作痛风,20,余年,长期口服,地塞米松,+,双氯酚酸,，每月服药时间,3,周,5,年前曾有黑便,1,次，经止血对症治疗后好转,10,天前开始解柏油样黑便,3,次，总量约,300g,外院予洛赛克,+立止血,+VitK1,等止血治疗后好转,3,天前出现持续发热、周身关节酸痛、少尿、肢体水肿,入住本院内分泌科,病例,【,体检,】,：,T,39.4,，,P,110,次,/,分，,R,19,次,/,分，,BP,128/80mmHg,贫血貌，向心性肥胖，肢体水肿,右上肢肿胀明显，皮温高，触痛（,+,）,病例,【,辅助检查,】,：,血常规（苏州圣爱医院,2010-02-19,）：,WBC 19.0,10,9,/L,N 88.4%,，,Hb,79g/L,。,胃镜（无锡市解放军,101,医院，,2010-02-08,）：,胃窦溃疡伴出血。,病例,【,诊断,】,：,痛风,胃窦溃疡伴出血,高血压病,低蛋白血症,右侧锁骨骨折,失血性贫血,病例,【,治疗经过,】,：,1.,内科治疗,保护胃粘膜、制酸止血,降尿酸、促进尿酸排泄、止痛对症处理,抗感染,静脉应用地塞米松缓解症状，并逐渐减量,输注白蛋白以支持、纠正低蛋白,病例,【,治疗经过,】,：,2.,消化道出血抢救（住院第,9,天）,腹痛腹胀，黑便约,300g,，呕血约,400ml,。予奥美拉唑、生长抑素、去甲肾上腺素等治疗，效果欠佳，查血常规示,Hb,54g/L,，考虑消化道大出血，急诊手术。,病例,【,治疗经过,】,：,3.,手术情况：,术中见胃小弯,1,1cm,大小溃疡，内有,2mm,大小血管外露，行胃大部切除术（,Billroth,-,），伤口减张缝合，术后诊断：胃窦小弯溃疡伴出血，失血性贫血，高血压病，低蛋白血症，右侧锁骨骨折，痛风。,病例,【,治疗经过,】,：,4.,术后病理：,（胃小弯）慢性消化性溃疡。,病例,【,治疗经过,】,：,5.,术后的问题：,激素的使用,低蛋白血症,感染,水电解质酸碱平衡紊乱,切口愈合,病例,【,治疗经过,】,：,6.,吻合口瘘：,术后第,10,天，切口下段脓性渗出，考虑切口感染，予局部撑开，纱条引流。,术后第,11,天，切口中段见胆汁样黄色混浊液体渗出，口服造影剂作,CT,检查提示消化道瘘可能。口服美蓝后切口有蓝色，证实吻合口瘘。,病例,【,治疗经过,】,：,7.,处理：,胃肠减压，空肠营养管置入逐步从,TPN,过度到,EN,。,切口留置,22f,橡胶管引流，减少切口污染。,改短效激素维持量给予。,继续加强抗感染治疗。,适当予生长激素促进吻合口及切口愈合。,【,讨论,】,长期使用激素患者吻合口瘘的预防和治疗,讨论,【,长期使用激素患者吻合口瘘的预防和治疗,】,：,长期使用糖皮质激素的后果：,影响手术创口愈合,降低机体的手术应激耐受能力,Axelrod,L.,Perioperativemanagement,of patients treated with,glucocorticoids,.,EndocrinolMetab,Clin,North Am,2003,32(2):367-383王卫民,张澜,张静涛,等,.,长期应用肾上腺糖皮质激素患者的围手术期处理,.,中华腹部疾病杂志,2003,3(8):594-595.,讨论,【,围手术期预防,】,：,糖皮质激素应用与肾上腺皮质功能保护,术前预防措施,术中预防措施,术后预防措施,讨论,【,围手术期预防,】,：,糖皮质激素应用及肾上腺皮质功能保护：,正常人在应激状态下激素分泌可达基础量的,10,倍以上,长期使用激素患者肾上腺素功能相对不全,保护性使用糖皮质激素可预防肾上腺皮质功能不全,剂量应相当于外科应激所需量（,1-4,倍维持量）,HermusAR,Zelissen,PM.Diagnosis and therapy of patients with,adrenocortical,insufficiency.Ned,Tijdschr,Geneeskd,1998,142(17):944-949.,讨论,【,围手术期预防,】,：,术前预防措施：,纠正低蛋白血症,胃疾病术前常规禁食,1-2d,结肠疾病术前严格肠道准备,讨论,【,围手术期预防,】,：,术中预防措施：,无损伤缝合针线（,atraumatic,needle,）,胃肠道减压,医用胶和止血纱布的应用,刘颖斌,彭淑镛,彭承宏,等,.,长期应用糖皮质激素患者术后吻合口瘘的预防,.,中国实用外科杂志,2001,21(6):339,-,340.,讨论,【,围手术期预防,】术后预防措施：,反复补充白蛋白及血浆制剂,肠内或肠外营养加强支持,生长激素和生长抑素的联合应用,Jacke,J,Bolder U,Herrmann A,et al.Long-term risk of gastrointestinal,tumorrecurrence,after postoperative treatment with recombinant human growth hormone.J,Parenter,Enter Nutr,2000,24(3):140,刘颖斌,彭淑镛,彭承宏,等,.,长期应用糖皮质激素患者术后吻合口瘘的预防,.,中国实用外科杂志,2001,21(6):339,-,340.,讨论,【,吻合口瘘的治疗,】,：,严重的营养缺乏和负氮平衡，保守治疗是首选途径。,保持腹腔引流通畅，积极冲洗,控制感染,纠正负氮平衡和加强营养支持,讨论,【,吻合口瘘的治疗,】,：,早期肠内营养（,EEN,）：,尽早恢复合成代谢，避免,TPN,并发症,应激状态下胰岛素抵抗，常引起葡萄糖过剩或高糖血症,高分解代谢状态蛋白质合成率下降,单纯提供营养底物难以纠正负氮平衡,陈冬利,董光龙,王为忠,等.,早期肠内营养联合生长激素治疗胃切除病人术后吻合口瘘,.,肠外与肠内营养,200,9,16,(,1,):,20-22,.,讨论,【,吻合口瘘的治疗,】,：,生长激素（,GH,）：,GH,是促进蛋白质合成的激素,GH,增加营养底物利用，增强营养支持效能,促进创面愈合和肠粘膜的生长,对控制感染有辅助作用,顾军,黎介寿,李维勤,等,.,重组生长激素对严重感染后蛋白质代谢影响的实验研究,J.,中华外科杂志,1997,35(2):104-106.,陈冬利,董光龙,王为忠,等.,早期肠内营养联合生长激素治疗胃切除病人术后吻合口瘘,.,肠外与肠内营养,200,9,16,(,1,):,20-22,.,讨论,【,小结,】,：,长用激素可影响术后愈合及降低应激耐受能力,保护性激素应用、完善的术前准备、减少术中损伤、术后,营养支持，尽可能减少并发症,引流通畅，控制感染，营养支持是治疗吻合口瘘的关键,EEN+GH,可能加快吻合口瘘的愈合,单纯瘘口修补不易愈合，应避免使用,肿瘤病人，生长激素应慎用,谢谢！,