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围术期控制性降压.ppt

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2、级,第五级,*,控制性降压,Controlled Hypotension,福建医科大学附属第二医院,麻醉科 何荷番,控制性降压,概念:在麻醉和手术期间,有意识地降低患者的血压,并能主动调整降压程度和持续时间,成为控制性降压。,目的:改善手术条件,有利于手术操作,减少或控制输血,时间:,30min,一 控制性降压的理论基础,一、理论基础,1,、理论依据:,(,平均动脉压,血管内径,4,),组织血液灌流量,=,(,8,血液粘度,血管长度),4、控制性降压:动脉压,,血管阻力,组织血液灌注不变,休克:心排出量,周围血管阻力,组织血液灌注不足,二 控制性降压对重要脏器的影响,一、脑:,1,、对脑血管和

3、CBF,的影响,(,1,)脑血管自身调节功能:,平均动脉压(,MAP,),=,5,0,150 mmHg,,,CBF,无明显变化,(,2,),MAP 50mmHg,,保证有效肺通气,3,、,冠心病病人使用控制性降压应极为慎重(,动脉压反射性心动过速冠脉血流,),4,、,ECG,:,P,波低电压、,ST,段升高,/,降低、,T,波低平,/,双向,/,倒置,三、肾:,1、肾血流自身调节功能:收缩压,80180 mmHg,肾血流量维持恒定,2,、MAP在,75,mmHg,以上时,维持肾小球滤过率,MAP,至,75,mmHgGFR,无尿,但血流灌注量仍能满足肾代谢,四、肝:,1、肝血流自身调节能力有限

4、收缩压低于60mmHg可能诱发肝损伤,2、肝功基本正常如降压得当,不致引起显著的肝缺血、缺氧和肝 细胞损害,五、胃肠道:血管自身调节能力差:严重低血压血管收缩低灌流状态,六、眼:眼压,=,眼内血压,+,房水压力,血压眼内压视力模糊,even,失明,三 适应证与禁忌证,一、适应证,1、预计出血较多、止血困难的手术,如巨大脑膜瘤、盆腔手术,2、血管手术,如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸形,3、显微外科手术、区域狭小而要求术野清晰的精细手术,4、大量输血有困难或有输血禁忌证者;因宗教信仰而拒绝输血者,5、麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高,可能导致严重不良后果者,二、禁忌证,麻醉科医师对控制

5、性降压技术缺乏认识和经验不足,绝对禁忌证,下列情况应禁用或慎用:,(,1,)重要脏器实质性病变:脑血管疾病、心功能不全、肝肾功 能不全,(,2,)血管病变者:严重高血压,动脉硬化,外周血管疾病,器官灌注不良,(,3,)低血容量或严重贫血,(,4,)颅内压增高患者,在手术开颅前禁忌降压,(,5,)对有明显机体、器官、组织氧运输降低者,应衡量利弊后酌情使用,四 控制性降压的实施,控制性降压的方法现趋于以快速、短效的血管活性药(硝普钠、硝酸甘油)作为首选,同时辅以吸人麻醉药和(或),受体阻滞药的联合用药的方法;联合用药的优点;不同情况不同的控制降压方法,(一)常用的控制性降压药,与方法,1,、,吸,

6、入,麻醉药,各种常用吸,入,麻醉药用于加深麻醉,(通过扩张外周血管和抑制心肌收缩力),时均可引起不同程度的血压下降,。,扩张血管能力悠闲,,多用于辅助降压,。,高浓度吸入麻醉药,心排出量器官灌注不足,2、静脉麻醉药降压,丙泊酚复合瑞芬太尼,3、血管扩张药降压:最常用,(,1,)硝普钠:,首选,机理:主要作用于小动脉,直接作用于血管平滑肌使其松弛,降低外周血管阻力,很少影响心肌收缩力。,作用:迅速短暂,易于调节,方法:100,200ug,/ml,溶液,0.58.0,g/kg/min,注意:血压反跳、氰化物中毒,配置后的硝普钠溶液及输液管路需避光,3小时未用完应弃去重新配置,不可用于脑动脉瘤者,(

7、2,)硝酸甘油:,机理:松弛容量血管平滑肌扩张,V,作用:降低,SBP,,对,DBP,影响较小,方法:,0.01%,溶液、10,g/min,开始,优点:扩张冠脉、改善心肌供血,无反跳现象,注意:剂量过大颅内压,减少肾血流量,(3)肾上腺素能受体拮抗药:,1、酚妥拉明,肾上腺素能受体拮抗药、较强的直接血管舒张作用,主要用于:控制围术期高血压,特别适用于嗜铬细胞瘤手术探查及分离肿瘤时控制血压,2、乌拉地尔,外周,受体及5-HT受体拮抗药,扩血管且无交感活性,不影响颅内压、颅内顺应性及脑血流,3、艾司洛尔,短效选择性1受体拮抗药,限于需要轻度降压患者或并用其他降压药物者,(4)钙通道阻滞药,扩张周

8、围血管、冠状动脉及脑血管,降压同时不引起心动过速,多用于短时降压患者,(二)控制性降压的安全限度,1,、尽可能维持较高的血压水平,2,、避免降压过快有一个调节适应的过程,3,、安全界限:,(,1,)收缩压或者MAP允许降至基础血压的2/3,(,2,)青年人收缩压可降至,60,70 mmHg,(3)老年人收缩压80mmHg,(4)MAP低于50mmHg是,持续时间不应超过30分钟,(5)手术时间长者,每次降压时间最长不宜超过1.5h,(三)控制性降压的监测与管理,1、监测,(1)血压:有创或无创持续监测,(2),ECG,:有无心肌缺血,(3),SPO,2,、,P,ET,CO,2,(4)尿量:维持

9、1 ml/kg/h,(5)定期进行血气分析,测定,Hb,、,Hct,2、降压期间的管理,(1)气管内插管全麻下进行,以便呼吸管理,(,2,)降压及升压过程应缓慢,(3)利用体位调节血压,(4)降压效果不明显时应及时更换降压措施,或联合应用其他降压药物,(5)及时补充血容量,(6)尽量减少降压幅度和缩短降压时间,(7)俯卧位时注意眼部保护,3、降压停止后的管理,加强对患者呼吸和循环系统的监测,五 并发症,1,、脑栓塞、脑缺氧,2,、冠状动脉供血不足,心肌梗死、心力衰竭、心脏停搏,3,、急性肾损伤,4,、血管栓塞,5,、降压后反跳性出血,6,、持续性低血压,7,、嗜睡、苏醒延迟或苏醒后精神障碍,8,、呼吸功能障碍,9、失明,(一)原因:降压灌注压血流减慢血栓形成、血管栓塞,(二)相关因素:,1,、适应证掌握不严,2,、血压过低、持续时间过长,3,、技术管理失误,4,、输血输液不足,造成血容量减少,5,、呼吸管理欠妥,6,、对患者术前潜在危险性因素缺乏应有的了解,7、术后监护不严格等,(三)预防和处理:,1,、严格掌握适应证,2,、静脉通畅,精确估算,及时等量补充,3,、适当降压,缓慢进行,不随意延长,4,、充分供氧,保持,PaCO,2,正常、气道通畅,5,、加强术后护理:清醒、反应活跃、肤色红润,谢谢!,

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