CCAHA心衰指南看ARB在心血管事件链的地位.ppt

单击此处编辑版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内容提要,依据指南合理使用,ARB,防治心衰,心力衰竭定义及分期,心衰机制及治疗模式的转变,总结,定义,分期,心衰,AB,期治疗（早期预防）,心衰,C,期治疗,LVEF,降低,LVEF,正常,心衰,D,期（晚期）治疗,心衰住院治疗（指南新增内容）,什么是心力衰竭？,定义心力衰竭并非易事。,与,“,贫血,”,或,“,肾功能衰竭,”,一样，心力衰竭也是一种综合征，存在许多病因。,大多数定义强调了心脏的泵功能，但心力衰竭并不仅仅是泵功能受损。,心力衰竭伴分子异常，导致能量代谢改变、心肌细胞肥大、心肌纤维化、细胞脱落、心肌重构及其他许多异常情况。,心力衰竭有多种类型,(,右心衰竭、急性肺水肿、心室收缩功能正常的心力衰竭等,),，并非单一性疾病。,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,心力衰竭,心力衰竭的定义,由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征。心力衰竭是一种复杂的临床综合征，结构性心脏病可损害心脏功能，使静脉压增高,心力衰竭是一种症状性疾病,通常出现心律失常、骨骼肌萎缩、组织充血、水钠潴留、贫血和组织充血，尤其是在疾病后期,心力衰竭是一种不断发展的疾病,心力衰竭的死亡率较高，,5,年生存率与恶性肿瘤相仿,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,2009 ACCF/AHA,心衰分期,A,期,存在心衰危险因素,(,高血压、冠心病、糖尿病,),，但尚无结构性心脏病；无心衰症状,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,B,期,存在结构性心脏病变,(,即左室肥厚、射血分数降低、左室扩张,),，但仍无心衰,症状,C,期,存在结构性,心脏病,，,并且有,心力衰竭,的症状,D,期,需要采取特殊治疗,(,如,LVAD,、心脏移植等,)的重症心力衰竭,0.2%,11.8,%,34,%,22,%,D,C,B,A,顽固性,既往、目前有心衰症状,结构性心脏病,LVH,、,MI,、,LVEF,降低、心腔扩大、心脏瓣膜病,高危患者,Ammar KA,et al.Circulation 2007;115(12):1563-70.,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,高血压、糖尿病、冠心病、家族病史、心脏毒性药物,各期心衰的患病情况,2029,例来自明尼苏达州的居民，年龄,45,岁，中位随访,5.5,年,0.2%,11.8,%,34,%,22,%,D,C,B,A,顽固性,既往目前有心衰症状,结构性心脏病,LVH,、,MI,、,LVEF,降低、心腔扩大、心脏瓣膜病,高危患者,Ammar KA,et al.Circulation 2007;115(12):1563-70.,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,高血压、糖尿病、冠心病、家族病史、心脏毒性药物,各期心衰的患病情况,2029,例来自明尼苏达州的居民，年龄,45,岁，中位随访,5.5,年,各期,心衰患者的预后情况,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,生存率,生存期(年,),1,2,3,4,5,6,7,8,0,A,B,C1,C2,D,Log-rank p0.0001,Ammar KA,et al.Circulation 2007;115(12):1563-70.,2029,例来自明尼苏达州的居民，年龄,45,岁，共随访,11210,患者年，中位随访,5.5,年,内容提要,依据指南合理使用,ARB,防治心衰,心力衰竭定义及分期,心衰机制及治疗模式的转变,总结,定义,分期,心衰,AB,期治疗（早期预防）,心衰,C,期治疗,LVEF,降低,LVEF,正常,心衰,D,期（晚期）治疗,心衰住院治疗（指南新增内容）,血流动力学模型,神经内分泌模型,1950s-1960s,1980s-2009,心衰治疗模式的转变,收缩力下降和泵功能障碍,治疗,使用正性肌力药物促进心肌收缩,使用血管扩张药物减轻心脏负荷,常规药物,利尿剂,洋地黄,心肌进行性重构、心功能受损,治疗：,使用神经内分泌阻滞剂预防病情进展：,ACE,抑制剂、醛固酮拮抗剂,受体阻滞剂、,ARB,常规药物,利尿剂,洋地黄,新兴治疗,双室起搏,(CRT),埋藏式自动复律除颤器,(ICD),心脏再同步化治疗,(CRT),左室辅助装置,(LVAD),、各种泵,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,RAAS,和交感神经系统兴奋性,神经内分泌和细胞因子激活,（,NE,、,Ang,、醛固酮、加压素、内皮素）,长期、慢性激活,因此阻断神经内分泌的过渡激活（包括,RAS,激活）是防治心力衰竭的重要措施,促进,心肌重构,，加重心肌损伤和心功能恶化,恶性循环,短期,维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用,初始的心肌损伤,RAAS,激活在,心力衰竭,的发生发展中起重要作用,心功能失代偿，导致心力衰竭发生,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095,高血压,等危险因素,B,、,C,、,D,期,B,、,C,、,D,期,A,期,扩张型,心肌病,高血压,或糖尿病性,心脏病,左室扩张呈球形,左室收缩功能障碍,二尖瓣返流,心腔大小正常,向心性左室肥厚,舒张功能不全,左房扩大,“舒张性心力衰竭”,“收缩性心力衰竭”,心脏重构示意图,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,左室重构,充血性心力衰竭,正常,收缩性心力衰竭演变假说,心肌受损,肥厚,扩张,Levels,Cohn JN.Cardiology.1997;88:26.,去甲肾上腺素,(pg/,mL,),NL,HF,血浆肾素,(,ng/mL/h,),15,12,9,6,3,0,NL,HF,加压素,(pg/,mL,),12,6,4,2,0,NL,HF,心利钠肽,(pg/,mL,),300,250,200,150,100,50,0,NL,HF,内皮素,-1,(pg/,mL,),8,6,4,2,0,NL,HF,600,500,400,300,200,100,0,心力衰竭神经内分泌激活,阻断神经激素可预防心衰进展,ACE,抑制剂,受体阻滞剂,CONSENSUS,V-,HeFT,-II,SOLVD,Carvedilol,CIBIS-II,MERIT CR/XL,ARBs,COPERNICUS,CHARMVALIANT Val-,HeFT,醛固酮拮抗剂,RALESEPHESUS,内容提要,依据指南合理使用,ARB,防治心衰,心力衰竭定义及分期,心衰机制及治疗模式的转变,总结,定义,分期,心衰,AB,期治疗（早期预防）,心衰,C,期治疗,LVEF,降低,LVEF,正常,心衰,D,期（晚期）治疗,心衰住院治疗（指南新增内容）,2009 ACCF/AHA,心衰指南,A,期,存在心力衰竭的高危因素，但无结构性心脏病或,HF,症状,心力衰竭危险期,B,期,有结构性心脏病，但无,HF,症状和体征,C,期,存在结构性心脏病，既往或目前有,HF,症状,心力衰竭期,D,期,需要采取特殊措施的顽固性,HF,患者：,最大,剂量药物治疗情况下，静息时仍有明显症状,(,例如：需要反复住院治疗，或无特殊治疗措施不能安全出院,),治疗,患者有：,高血压,动脉粥样硬化性疾病,糖尿病,肥胖,代谢综合征,-,或,正使用心脏毒性药物,心肌病家族史,结构性,心脏病,患者有：,既往有,MI,左室重构，包括左室肥厚和射血分数降低,无症状性心脏瓣膜病,出现,HF,症状,患者有：,已知的,结构性,心脏病,-,以及,-,气促、乏力，运动耐量下降,顽固性,HF,静息时即,有,HF,症状,目标：,治疗高血压,鼓励,戒烟,治疗血脂异常,鼓励规律锻炼,不鼓励饮酒，远离非法药品,治疗代谢综合征,药物：,在合适的血管疾病或糖尿病患者中使用,ACEI,或,ARB,目标：,A,期的所有措施均适用,药物：,合适患者宜采用,ACEI,或,ARB,合适患者宜采用,受体阻滞剂,目标：,A,、,B,和,C,期的合适,措施,重新确定适宜的护理级别,可选择：,临终关怀机构,非常规治疗措施,心脏移植,长期应用正性肌力药物,永久性机械辅助,试验性手术,/,药物,目标：,A,期和,B,期所有措施均适用,限盐,常规用药：,利尿剂治疗液体潴留,ACEI,受体阻滞剂,部分患者可采用的药物：,醛固酮拮抗剂,ARB,洋地黄,肼屈嗪,/,硝酸酯类制剂,部分患者可采用器械治疗：,双心室起搏,植入式心脏复律除颤器,2009 ACCF/AHA,心衰,A,期治疗,A,期,存在心力衰竭的高危因素，但无结构性心脏病或,HF,症状,治疗,患者有：,高血压,动脉粥样硬化性疾病,糖尿病,肥胖,代谢综合征,-,或,-,正使用心脏毒性药物,心肌病家族史,目标：,治疗高血压,鼓励,戒烟,治疗血脂异常,鼓励规律锻炼,不鼓励饮酒，远离非法药品,治疗代谢综合征,药物：,在合适的血管疾病或糖尿病患者中使用,ACEI,或,ARB,2009 ACCF/AHA,心衰指南推荐,ARB,用于预防心衰,ARB,有助于预防高心衰风险患者心衰的发生,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,有效降压可以减少心衰发生率约,50%,氨氯地平,5-10mg(n=145),代文,80-160mg(n=146),0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,24,周血压较基线变化值,（,mmHg,）,-11.2,-11.6,收缩压 舒张压6.6,-6.5,治疗,24,周后，代文,组与氨氯地平组收缩压和舒张压降低的幅度无显著性差异,P=NS,P=NS,高品质降压,强效性,代文,降压疗效与氨氯地平相当,Viberti et al.Circulation 2002;106:672-678,多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，研究纳入,291,例伴高血压的,2,型糖尿病患者，随机分为代文组和氨氯地平组，共随访,24,周。,2009,年,5,月荟萃分析,:,代文,降压疗效未被其他,ARB,超越,代文,80mg,与厄贝沙坦,150mg,、氯沙坦,100mg,相当,;,代文,160mg,与厄贝沙坦,300mg,、替米沙坦,80mg,相当,Nixon RM,et al.,Int,J,Clin,Pract,.2009;63(5):766-75.,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,2,周,4,周,(,p0.001),(,p0.05),谷峰比值,代 文,氯沙坦,n=40,MAP,0.58,0.25,0.52,0.64,高品质降压,长效性,代文,谷峰比值显著大于氯沙坦,谷峰比,值：降压的谷效应值与峰效应值之间的比值。是长效降压的指标。,Fogari,et al.,Curr,Therapeut,Res 1999;60(4):195-206.,前瞻性、开放、盲终点、交叉、随机对照试验，,40,例轻至中度原发性高血压患者，随机分为代文组和氯沙坦组，治疗期,4,周，安慰剂洗脱期,2,周,高品质降压,平稳性,代文,平滑指数显著高于氯沙坦和替米沙坦,代文,组,SBP,和,DBP,的平滑指数，在,2,周和,4,周时均显著高于氯沙坦和替米沙坦,P0.001 vs.,氯沙坦和替米沙坦；*,P90,且,110 mmHg,；,BMI=,体重指数；,HOMA-IR=,体内稳态模型评估的胰岛素抵抗水平,HOMA-IR,较基线变化值,(%),代文,80-160 mg/d,(n=46),非洛地平,5-10 mg/d,(n=45),0,-5,-10,-15,-20,-20.0,-3.8,p0.05 vs.,安慰剂,Fogari et al.Hypertens Res 2005;28:209-214,13.1%,代文组,(n=7,649),16.4%,氨氯地平组,(n=7,596),代文,显著降低新发糖尿病风险,23%,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,新发糖尿病率,(%),23%,p90,且,105 mmHg,；,LDL-C=,低密度脂蛋白胆固醇；,TC=,总胆固醇,*p=0.03 vs.,安慰剂；,p=0.001 vs.,安慰剂,代文,80 mg/d,(n=60),安慰剂,(n=52),-6.3,*,4.2,-7.1,6.0,-8,-6,-4,-2,0,2,4,6,12,周时较基线变化值,(mg/,dL,),LDL-C,TC,LDL-C,TC,Hanefeld et al.,J Int Med Res,2001;29:270-279,2009 ACCF/AHA,心衰,B,期治疗,B,期,有结构性心脏病，但无,HF,症状和体征,患者有：,既往有,MI,左室重构，包括左室肥厚和射血分数降低,无症状性心脏瓣膜病,目标：,A,期的所有措施均适用,药物：,合适患者宜采用,ACEI,或,ARB,合适患者宜采用,受体阻滞剂,2009 ACCF/AHA,心衰指南：,改善左室重构可以降低心衰发生率,无心衰症状的心梗后患者或有左室重构证据的患者属于心衰高危患者。在这类患者中，减少心肌损伤、延缓左室重构进展和恶化,可降低心衰发生率,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,ACEI,或,ARB,对高血压和左室肥厚（,LVH,）患者有益。,高血压伴左室肥厚,在所有高血压患者中，有,20%,30%,伴有左心室肥厚,轻度高血压患者左室肥厚的发生率比正常血压者高,2,3,倍,，而重度高血压患者可达,10,倍,华琦,等,.,中国心血管病研究杂志,2006;4(8):561-4.,中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-95,Levy D,et al.JAMA.1996;275(20):1557-62.,RAAS,激活在,左室肥厚,的发生发展中起重要作用,RAAS,激活,长期血压升高,Ang,醛固酮,心脏压力负荷增加,心肌细胞肥大、纤维化,AT1,受体,左室肥厚,左室重构,AT1,受体、盐皮质激素受体,氧化应激，炎症，纤维化,Cowan BR,et al.,Curr,Hypertens,Rep.2009;11(3):167-72.,Paradis,P,et al.Proc,Natl,Acad,Sci,U S A 2000;97:9316.,代文,显著降低左心室重量指数，减轻左室肥厚,Yasunari,et al.,JACC,2004;43:2116-2123,8,个月时,LVMI,较基线平均 变化率,(%),代文,80 mg/d,(n=50),-16.0%,氨氯地平,5 mg/d,(n=50),-1.2%,-16.0,-12.0,-8.0,-4.0,0.0,P0.01,两治疗组血压控制相同，代文较氨氯地平显著降低左心室重量指数，说明代文改善左室肥厚的作用独立于降压之外,前瞻性、随机、双盲研究，,104,例伴左室肥厚的高血压患者，,随机接受,代文,80mg或氨氯地平5mg治疗8个月,Wong et al.,JACC,2002;40:970-975.,代文,显著降低左室舒张期内径，改善左室重构,左心室舒张期内径变化,(cm/m,2,),-0.12,-0.08,-0.04,0.00,4,个月,p=0.00006,12,个月,p=0.00032,18,个月,p=0.00001,24,个月,p=0.03176,患者例数,2244 2293 1954 2020 1440 1538 967 993,随机、安慰剂对照、双盲、平行组研究，纳入,5010,例心力衰竭患者，安慰剂导入期,2-4,周后，在标准抗心衰治疗基础上加用缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访,23,个月（,Val-,HeFT,超声心动图研究）,安慰剂组,(n=2,499),代文组,(n=2,511),代文,预防心衰发生显著降低高危高血压患者初发心衰风,险,37%,Julius et al.,Hypertension,2006;48:385-391月,0612182430364248546066,事件率,(%),代文,80-160mg,氨氯地平,5-10mg,RR=,0.63;95%,Cl,=0.46-0.86,0,1,2,3,4,5,6,37%,p=0.004,双盲、活性药物对照、平行组研究，纳入,7,080,例高危高血压患者，分别接受代文或氨氯地平单药治疗，根据血压调整剂量，平均随访,3.2,年（,VALUE,研究亚组分析）,初发心衰,风险降低,尽管血压优势在氨氯地平组，但代文组仍较氨氯地平组显著降低初发心衰风险,37%,，提示代文具有独立于降压之外的预防心衰的作用,20,P=NS,TRANSCEND,研究：替米沙坦在降低高危心血管病患者,心衰风险方面并不优于安慰剂,随机、双盲、安慰剂对照、平行研究，,5926,例不能耐受,ACEI,的高危心血管病患者，经,1,周安慰剂和,2,周替米沙坦单盲导入期后，随机接受替米沙坦,80mg/d,（,n=2954,）或安慰剂（,n=2972,）治疗，平均随访,56,个月后，,替米沙坦组,患者,平均血压较安慰剂组显著低,4.0/2.2mmHg,13.1%,16.4%,0,10,心衰发生率（,%,）,安慰剂,（,n=2972,）,替米沙坦,（,n=2954,）,15,5,TRANSCEND Investigators.Lancet.2008 Aug 29.,该结果可能也反映了,ARB,类别之间的异质性（不同）！,来自,TRANSCEND,研究的述评，发表于柳叶刀杂志,代文,显著降低心梗后高危患者死亡率,25%,死亡率危险比,利于有效药物,利于安慰剂,0.5,1,2,三项研究的联合死亡率,TRACE,SAVE,AIRE,VALIANT,(,归因分析,),缬沙坦可保留卡托普利,99.6%,的生存利益,25%,Pfeffer,et al.N,Engl,J Med,2003;349:1893906.,迄今为止，已有包括英国、巴西、墨西哥、新西兰、秘鲁、菲律宾、瑞典、泰国、土耳其等,50,个以上国家，批准了,代文,（,缬沙坦）用于心梗后高危患者治疗的适应症,NEW,2005,年,8,月,4,日,FDA,批准代文新的适应症：,用于治疗心肌梗死后高危患者,基于,VALIANT,研究结果，,FDA,批准代文,心梗后的适应症,试验目的,:,比较氯沙坦和卡托普利降低急性心肌梗死后高危患者全因死亡率的疗效,试验设计：,随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，平均随访,2.7,年,主要终点,:,全因死亡率,随机分组,:,5,477,例 急性心梗患者，平均,67.4,岁,氯沙坦,（,n=2744,）：,12.5mg,/d,，,剂量逐渐调整至25 mg,/d,和50mg,/d,；,卡托普利,（,n=2733,）：,6.25mg,tid,，,继以12.5mg,tid,，剂量逐渐调整至25mg和50mg,tid,OPTIMAAL研究,:,无法证实氯沙坦改善心梗后高危患者的心血管转归作用与,ACEI,相当,全因死亡率（,%,）,0,0,6,12,18,24,30,36,月,5,10,15,20,25,RR 1.13,，,95%CI 0.991.28,卡托普利,16.4%,氯沙坦,18.2%,P=0.069,Dickstein K,et al.,Lancet,2002;360:75260,氯沙坦组的全因死亡率与心血管死亡率均高于卡托普利组,2009 ACCF/AHA,心衰,C,期治疗,C,期,存在结构性心脏病，既往或目前有,HF,症状,患者有：,已知的,结构性,心脏病,-,以及,-,气促乏力，运动耐量下降,目标：,A,期和,B,期所有措施均适用,限盐,常规用药：,利尿剂治疗液体潴留,ACEI,受体阻滞剂,部分患者可采用的药物：,醛固酮拮抗剂,ARB,洋地黄,肼屈嗪,/,硝酸酯类制剂,部分患者可采用器械治疗：,双心室起搏,植入式心脏复律除颤器（,ICD,）,2009 ACCF/AHA,心衰指南,左室射血分数,降低,心衰患者的治疗建议,建议所有目前或既往有,HF,症状的,LVEF,降低患者使用,血管紧张素转换酶,(ACE),抑制剂,，除非存在禁忌。,a b ,无修改,a b ,建议所有目前或既往有,HF,症状、,LVEF,降低的病情稳定患者使用已被证实能降低死亡率的一种,受体阻滞剂,(,即比索洛尔、卡维地洛或琥珀酸美洛尔缓释片,),，除非存在禁忌。,有修改,a b ,对于,LVEF,降低的轻中度,HF,患者,(,尤其是因其他指征服用,ARB,的患者,),，可将,ARB,作为一线治疗替代,ACE,抑制剂。,无修改,a b ,对于有中重度心衰症状且,LVEF,降低的患者，若能监测肾功能和血钾浓度，则建议加用醛固酮拮抗剂。,无修改,a b ,对于合并房颤的心衰患者，可维持窦性律或单纯控制心室率。,新建议,a b ,对于,LVEF35%,、长期最佳药物治疗后,NYHA,心功能,II,或,III,级、且预期能以良好的心功能状态存活一年以上的非缺血性扩张型心肌病或心梗后至少,40,天的缺血性心脏病患者，建议采用植入式心脏复律除颤器（,ICD,）治疗作为心源性猝死的一级预防措施以降低总死亡率。,a b ,对于,LVEF35,、窦性心律、根据建议接最佳药物治疗后,NYHA,心功能,III,级或非卧床心功能,IV,级、且心脏收缩不同步,(,目前定义为,QRS,间期,0.12,秒,),的患者，应进行心脏再同步化,(,有或无,ICD),治疗，除非存在禁忌。,有修改,阐明建议,a b ,对于接受,ACE,抑制剂、,受体阻滞剂和利尿剂最佳治疗后仍有中重度心衰症状的非裔美国患者，建议联用,肼屈嗪和硝酸酯类药物,以改善预后。,新建议,2009 ACCF/AHA,心衰指南,左室射血分数降低,心衰患者的治疗建议,左室收缩功能降低的慢性心衰患者的治疗,症状严重程度,NYHA,II/III,级,NYHA,II/III,级,受体阻滞剂,螺内酯,25 mg,qd,ACE-I,或,缬沙坦,160 mg bid,和,/,或,坎地沙坦,32 mg,qd,CIBIS-2/,MERIT-HF/,COPERNICUS,CONSENSUS/SOLVD-T/,Val-,HeFT,/CHARM,RALES,McMurray et.al.,Circulation 2004;110:3281-3288,可考虑,HYD+ISDN,A-Heft,AMI,并发左室收缩功能不全,/,急性,HF,的早期治疗,临床病情严重程度,左室收缩功能不全,(LVSD),或急性,HF,LVSD,和急性,HF,抗血小板药物,受体阻滞剂,他汀类,依普利酮,25-50 mg,qd,已获证实的,ACE-I,或,缬沙坦,160 mg bid,SAVE/AIRE/TRACEVALIANT,EPHESUS,McMurray et.al.,Circulation 2004;110:3281-3288,+,+,Val,sartan,He,art,F,ailure,T,rial,Val-,HeFT,研究,研究目的,:,评估在标准抗心衰治疗的基础上加用缬沙坦对心力衰竭患者心血管发病率、死亡率和生活质量的长期影响,研究对象：,5,010,例随机入选的心力衰竭患者，年龄,18,岁，平均年龄,62.7,岁，,NYHA,分级,II-IV,级，伴左心室功能障碍（,EF 2.9 cm/m2,）,试验设计：,随机、安慰剂对照、双盲、平行组研究，安慰剂导入期,2-4,周，平均随访,23,个月。,主要终点：,死亡率及联合死亡率和发病率,治疗方案,所有患者入组前均接受,2,周以上的标准抗心衰治疗（包括,ACEI,、,阻滞剂、利尿剂和地高辛）；入组后在原治疗基础上加用安慰剂或代文,40mg bid,，每,2,周剂量加倍直至目标剂量,160mg bid,Cohn et al.,N,Engl,J Med,2001;345:1667-1675.,代文,显著降低心衰患者因心衰住院危险,27.5%,0,65,70,75,80,85,90,95,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,100,p0.00001,月,无事件概率（,%,）,27.5%,代文组（,n=2511,）,安慰剂组（,n=2499,）,Cohn et al.,N,Engl,J Med,2001;345:1667-1675.,0,65,70,75,80,85,90,95,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,缬沙坦,安慰剂,100,*p,=0.009,月,无事件概率,(%),13.2%,危险降低,*,Cohn et al.,N,Engl,J Med,2001;345:1667-1675.,代文,：第一个,被,证实对心衰患者具有长期益处的ARB,代文,降低全因死亡率与发病率联合终点,13.2%,代文,显著降低未服用,ACEI,的心力衰竭患者联合死亡率和发病率,44%,Maggioni,et al.,JACC,2002;40:1414-1421,0.400,0.486,0.571,0.657,0.743,0.829,0.914,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,1.000,月,无事件概率（,%,）,代文组,(n=185),安慰剂组,(n=181),44%,366,例未服用过,ACEI,的心力衰竭患者,HR=0.56;95%Cl 0.39-0.81,p0.001,Wong et al.,JACC,2002;40:970-975.,代文,显著改善心衰患者的左室功能,安慰剂组,(n=2,499),射血分数变化,(%),4,个月,12,个月,18,个月,24,个月,3.0,5.0,p=0.00023,p0.00001,p=0.00002,p=0.03368,0,1.0,代文组,(n=2,511),Val-,HeFT,超声心动图研究,代文,显著延缓心衰疾病进程，明显改善心衰患者预后的有效药物,2002,年,FDA,正式批准代文,用于心力衰竭的治疗,2005,年,8,月,4,日，,FDA,进一步将代文,的适应症扩大至广泛的心力衰竭患者，而不限于不能耐受,ACEI,的患者,代文,已被世界,70,个国家用于心力衰竭的治疗,基于,Val,HeFT,研究的结果,代文,被,FDA,批准为心衰一线治疗药物,代文,是目前拥有最多心脏保护证据的,ARB,CHARM,替代试验,证实：坎地沙坦对心衰患者有益,患者例数,坎地沙坦 1013 929 831 434 122,安慰剂 1015 887 798 427 126,0,1,2,3,年,0,10,20,30,40,50,HR 0.77(95%CI 0.67-0.89),，,p=0.0004,校正,HR 0.70,，,p0.0001,3.5,406(40%),334(33%),1,年时,HR 0.64,P0.0001,安慰剂,坎地沙坦,心血管死亡或心衰住院的比例,(%),2028,例不能耐受,ACEI,的患者，换用坎地沙坦或安慰剂治疗,CHARM,替代试验表明，对于不能耐受,ACEI,的心衰患者，坎地沙坦使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低,23%,（,p=0.0004,）,Granger CB,，,et,aL,.Lancet 2003;362(9386),：,772-6,2009 ACCF/AHA,心衰指南,左室射血分数,正常,心衰患者的治疗建议,医师应该依照现有指南来控制左室射血分数正常的,HF,患者的收缩期和舒张期高血压。,a b ,无修改,a b ,对于合并房颤的射血分数正常的,HF,患者，医师应予以控制心室率。,a b ,医师应给予利尿剂以控制射血分数正常的,HF,患者的肺淤血及外周水肿。,无修改,a b ,若左室射血分数正常的心衰患者合并有症状的冠心病或有证据表明心肌缺血对心功能产生不良影响，医师可以建议患者行冠脉血运重建术。,无修改,无修改,a b ,使用,受体阻滞剂、,ACEIs,、,ARBs,或钙拮抗剂控制左室射血分数正常的心衰患者的高血压可有效减轻心衰症状。,a b ,对于,LVEF35%,、长期最佳药物治疗后,NYHA,心功能,II,或,III,无充分证据表明使用地高辛可减轻左室射血分数正常的心衰患者的心衰症状。,a b ,合并房颤的左室射血分数正常的心衰患者恢复并维持窦性心律有助于改善症状。,2009 ACCF/AHA,心衰指南,左室射血分数,正常,心衰患者的治疗建议,无修改,无修改,无修改,2009 ACCF/AHA,心衰,D,期治疗,D,期,需要采取特殊措施的顽固性,HF,患者：,最大,剂量药物治疗情况下，静息时仍有明显症状,(,例如：需要反复住院治疗，或无特殊治疗措施不能安全出院,),目标：,A,、,B,和,C,期的合适,措施,重新确定适宜的护理级别,可选择：,临终关怀机构,非常规治疗措施,心脏移植,长期应用正性肌力药物,永久性机械辅助,试验性手术,/,药物,合并疾病与,HF,合并症,对预后或生活质量的影响,心肌缺血导致左室功能不全,房性心律失常,使症状恶化，心功能下降。,贫血,常见。对预后不利，加剧症状。,睡眠呼吸暂停,常见。伴有心律失常、肺动脉高压、双室功能障碍。,甲状腺疾病,无论甲减或甲亢均可引起,HF,恶化。,抑郁症,常见。导致症状恶化、且较难阐释。,关节炎,使用非甾体类抗炎药可导致,HF,和肾功能不全恶化。,万络,(,Vioxx,),因心血管事件增加而退市。,糖尿病,伴有冠心病和高脂血症。治疗,(,二甲双胍和噻唑烷二酮类,),使,HF,病情复杂化。,高脂血症,伴有,CAD,。他汀类药物很重要？,勃起功能障碍,常见。伴有抑郁、依从性不良。生活质量恶化。,2009 ACCF/AHA,心衰指南,心衰D,期患者的治疗建议,a b ,建议仔细识别和控制顽固性终末期心衰患者的体液潴留。,无修改,a b ,建议对可能适合的顽固性终末期心衰患者进行心脏移植。,无修改,将终末期心衰患者纳入专门从事顽固性心衰治疗的心衰计划是有益的。,a b ,无修改,a b ,已采用所有建议的治疗后顽固性终末期心衰患者仍持续存在严重症状时应与患者及家属商议选择临终关怀。,无修改,2009 ACCF/AHA,心衰指南,心衰,D,期患者的治疗建议,a b ,应当告知已植入除颤器的顽固性终末期心衰患者可选择关闭除颤功能。,无修改,a b ,经严格选择、估计药物治疗,1,年死亡率大于,50,的顽固性终末期心衰患者考虑永久性或“终身”左室辅助装置治疗是合理的。,无修改,对顽固性终末期心衰患者可考虑持续静脉输注正性肌力药物以缓解症状。,无修改,a b ,a b ,不建议对顽固性终末期心衰患者常规间歇输注,血管活性药物,和正性肌力药物。,有修改,晚期心力衰竭：,已接受,ACEI/ARB+,受体阻滞剂治疗,若正使用,ACEI,，则加用,ARB,加用螺内酯,CRT/ICD,评估,疾病管理,可考虑使用肼屈嗪,-,硝酸酯类,心脏移植,心室减缩整形术,纠正贫血或睡眠障碍,静注正性肌力药或,BNP,超滤,机械性循环支持装置,医院,急诊室,诊断,住院,CCU?,紧急治疗,评估,CCU,远程监护,静注药物,口服药物,左室功能,超声和/,或导管检查,?,其他评估,彻底治疗,出院,口服药物,其他治疗,?,其他评估,患者宣教,随访,疾病管理,出院后,早期,用药正确吗？,剂量滴定,患者宣教,疾病管理,连贯性治疗设施？,门诊,用药正确吗？,剂量正确吗,?,容量状况,重新评估,EF,治疗器械,?,自我管理,?,其他问题,?,HF,治疗的连贯性,可靠的治疗：不遗漏任何步骤,Fonarow GC Rev,Cardiovasc,Med.2006;7:S3-11,慢性心衰恶化是导致心衰住院的最常见原因,约,70%,的慢性,HF,恶化,-,左室收缩功能,(LVEF),降低或正常,约,25%,的新发,HF,-,发生于大面积心梗后；左室顺应性差同时血压骤升,约,5%,的晚期,HF,-,治疗无效；重度左室收缩功能障碍、低排出量状况恶化,Gheorghiade M.,Circulation,.2005;112:3958-3968.,心衰住院后的生存状况,中位,生存,时间,(,年,),Setoguchi et al.Am Heart J 2007,11,110,3264,5472,4098,2009,新增建议,心衰住院患者的,类治疗建议,类,5.,应给予氧疗，以减轻,低氧血症,症状。,(,证据等级,:C),6.,不论诊断为新发,HF,还是慢性,HF,，表现为快速失代偿、低灌注（与排尿量减少相关）和其他休克症状的患者都是危重病患者，应迅速进行干预治疗，以改善全身灌注。,(,证据等级,:C),7.,HF,患者有严重容量超负荷证据时，应,IV,袢利尿剂治疗。在急诊科或门诊时即应开始治疗，不能延误，因为早期进行干预治疗，因失代偿性,HF,而住院的患者的预后会比较好。,(,证据等级,:B),如果患者已经接受了袢利尿剂治疗,则最初,IV,的剂量应等于或超过长期治疗时每日口服的剂量。,应连续评价 排尿量、充血的症状和体征，利尿剂的剂量应根据缓解症状和减少,细胞外液容量,的要求滴定。,(,证据等级,:C),8.,HF,的治疗效果应通过仔细测量液体的摄入和排出量、生命体征、每天同一时间测定的体重，以及全身灌注与充血的临床症状和体征,(,仰卧位和站位,),来进行监测。在,IV,利尿剂或积极滴定,HF,治疗药物期间，每天都应检测血清电解质、尿素氮和肌酐浓度。,(,证据等级,:C),2009,新增建议,心衰住院患者的,类治疗建议,类,9.,当利尿剂不足以减轻充血症状时,(,由临床医生评估,),，应采用下列措施中的一种来加强利尿效果：,a.,较高剂量的袢利尿剂；,b.,加用另一种利尿剂,(,如美托拉宗、螺内酯或静脉注射氯噻嗪,),；或,c.,连续输注一种袢利尿剂。,(,证据等级,:C),10.,对于因低灌注导致低血压，且心脏充盈压,(,如，颈静脉压增高，,PAWP,增高,),明显增高的患者，应,IV,正性肌力药物或血管加压药物，以维持全身灌注，保持 终末器官的功能，这时可以考虑进行最后的治疗。,(,证据等级,:C),13.,患者通过口服可改善预后的药物,(,尤其是,ACEI,、,ARB,和,阻滞剂,),进行长期维持治疗期间，射血分数降低，,HF,症状加重，需要住院时，建议大多数患者在未发生血流动力学不稳，没有禁忌证的情况下继续进行上述治疗。,(,证据等级,:C),14.,EF,降低的,HF,患者在住院期间没有口服可改善预后的药物,(,尤其是,ACEI,、,ARB,和,阻滞剂,),时，建议病情稳定的患者在出院之前开始上述治疗。,(,证据等级,:B),2009,新增建议,心衰住院患者的,类治疗建议,类,15.,建议在容量状态达到最