牙及牙槽外科..ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第四章,牙及牙槽外科,第一节 牙拔除术,最基本 最常用口腔科的基础之一,局部、全身的评估,各种并发症,心理状况,把握术前、术中、术后个环节。,准备和操作遵循,无痛、无菌、微创,等外科原则。,一、适 应 证,1,、牙体病损,2,、根尖周病,3,、牙周病,4,、牙外伤,5,、错位牙,6,、额外牙,7,、埋伏牙,阻生牙,8,、滞留乳牙,9,、治疗需要,10,、病灶牙,11,、骨折累及的牙,二、术前评估与禁忌证,术前评估：患牙该不该拔；能不能拔；何时拔；如何拔；需采取哪些辅助治疗和监测。,（一）术前检查与评估1,、详询病史,2,、细致检查,3,、,X,线片检查,（二）系统疾病对牙拔除术的影响及拔牙禁忌证,1,、,心脏病,心功能为,1,或,2,级，可耐受,a,、冠心病病人可因拔牙诱发急性心梗、房颤、室颤。术前口服消心痛 或含硝酸甘油扩张冠脉。,b,、心瓣膜病病人接受口腔手术必须预防使用抗生素,以下情况应视为拔牙禁忌证或暂缓拔牙：,1,、有近期心梗病史者。,2,、近期心绞痛频发。,3,、心功能,3-4,级,4,、心脏病合并高血压者。,5,、有三度或二度,II,型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征史者。,2,、,高血压,血压高于,180/100mmHg,先控制后再拔牙。,3,、,造血系统疾病,1,）贫血：血红蛋白在,80g/L,以上可以拔牙,a,、再生障碍性贫血：血红蛋白在,80g/L,以上可拔牙。,b,、巨幼细胞性贫血：,C,、缺铁性贫血：,d,、溶血性贫血：,2,）白细胞减少症和粒细胞缺乏症：中性粒细胞在（,2-2.5,）,10,9/,L,或白细胞总数在,4,10,9/,L,3,）白血病：急性为禁忌，慢性稳定期须预防感染和出血。,4,）恶淋：高度恶性应慎重。,5,）出血性疾病：,a,、原发性血小板减少性紫癜：急性为禁忌，慢性,50,10,9/,L,以上进行，预防出血。,b,、血友病：补充凝血因子,，当提高至正常,30%,可拔牙。,4,、,糖尿病,；空腹血糖,8.88mmol/L,以下为宜。最好在早餐后,1-2,小时进行。,5,、,甲亢,：静息脉搏在,100,次,/,分以下，基础代谢率在,20%,以下，术前、术中、术后监测脉搏和血压，注意预防术后感染。,6,、,肾脏疾病,：各类急性肾病均应暂缓拔牙。,处于肾功能代偿期，临床无症状，可拔牙。,7,、,肝炎,：急性期应暂缓拔牙。慢性查凝血功能。,8,、,月经期,：暂缓拔牙,9,、,妊娠,：在怀孕的第,4,、,5,、,6,个月期间拔牙较为安全。,10,、,感染急性期,：,11,、,恶性肿瘤,：应与肿瘤一并切除。,12,、,长期抗凝药物治疗,：长期服用小阿可不停药，需停药应在术前,3-5,天，术后可再拔牙创置止血药。次日无活动性出血，可恢复。对于心瓣膜置换术、冠状动脉搭桥或成形术后的病人，可用立止血预防。长期使用肝素的病人通常静脉注射,6h,后,皮下注射,24h,后方可手术。使用法华令，通常一周前停药,。,13,、,长期肾上腺皮质激素药物治疗,：术前迅速加大激素用量，减少创伤，保证无痛和预防感染。,14,、,神经精神疾患,：合作问题,。,三、术前准备,（一）病人的准备,（二）医师的准备,（三）病人体位,（四）术区的的准备,（五）器械的准备,术前检查,核对姓名、年龄,询问有无全身系统疾病及出血史,检查牙位，拔哪个牙？为什么拔？拔几个牙？,有无局麻药过敏史,术前告知书、签字,四、拔牙器械,牙钳,牙挺,刮匙,牙龈分离器,微创拔牙器械,五、拔牙的基本步骤,分离牙龈,挺松患牙,安放牙钳,患牙脱位,拔牙后检查及拔牙创处,理,检查牙根,检查牙龈,刮匙探查拔牙窝,检查牙槽骨,过高牙槽中隔、骨嵴、牙槽骨壁,拔牙后注意事项,六 各类牙拔除术,七、牙根拔除术,1、牙根折断的主要原因,（1）钳喙安放的位置不正确，未与牙的长轴平行，未夹住牙根，而夹在牙冠处,（2）拔牙钳选择不当，钳喙不能密贴牙面,（3）拔牙时用力不当，用力方向错误，不应该用扭转力所致,（4）牙冠广泛龋坏,（5）牙的脆性增加,（6）牙根外形变异、弯曲、额外根、牙骨质增生,（7）周围骨质因各种原因而过度致密、或牙根相连,前提：清晰辨别断面，特别是牙与骨的交界面。,根周组织有各种病变者，原则上应拔除。,断根短小（,5,毫米以下）根周组织无明显病变，可考虑不拔除。,（一）,根钳取根法,:,适用于高位残根、颈部折断的；虽折断部位低于牙槽嵴，但去除少许牙槽骨壁后仍能用钳夹住的断根,（二）牙挺取根法,：适用于根折断部位比较低，根钳夹不住的,A、,牙挺的选择,B、,支点：牙槽间隔、腭侧骨板、颊侧骨板,C、,插入方法：,a、,根挺应从斜面较高的一侧插入,b、,用锤轻击柄的末端，协助挺刃的楔入,c、,用小骨凿或刃细窄的挺去除小块骨壁形 成一骨凹，以方便挺的插入,D、,用力方法；主要先用楔力，辅以旋转力，待断根松动后，再用撬力使之脱出,E、,根尖取出法：根尖挺；见根管且无充填物，用根管扩大器，插入根管内逐渐用力摇松后取出,F、,去除根间中隔法：适用于下磨牙的断根,（三）分根法,：,适用于根分叉部以上折断；刀样凿,（四）翻瓣去骨法,：,该方法非首选：,损伤大；牙槽骨缺损多,切口设计：,“,L”,或“,T”,型,注意点：,切口长度、宽度,切透骨膜；不超过前庭沟,适用于牙根的拔除，也适用于牙的拔除,翻瓣：,从二切口相交处开始,去骨：,暴露牙根即可,取根：,牙挺直接挺出,缝合,（五）进入上颌窦的牙根拔除法,A、,翻瓣去骨法,B、,冲洗法,C、,上颌窦根治法,下颌阻生第三磨牙拔除术,适应证,临床分类,根据下颌,7,与下颌升支的距离,根据与下颌,7,的牙体长轴,根据牙的萌出程度分为高、中、低位,根据下颌牙弧度曲线,阻生牙拔除术,Extraction of impacted tooth,定义：,邻牙、骨、软组织障碍,萌出困难,原因：,间隙不足；牙胚位置异常,好发部位上下,8,，上颌,3,，下颌,5,术 前 检 查,病史：全身情况；实验室检查,局部检查：口外；口内；,X,线,阻力分析,软组织阻力：多见,类高位垂直阻生,冠部骨阻力：多见,类高位垂直、低位水平阻生等,邻牙阻力：多见,类高中位近中阻生,根部阻力：除垂直以外的其它阻生,手术步骤,切口,设计原则：充分暴露；血供良好,缝合后组织瓣下有骨支持，远中切口；颊侧切口,翻瓣,近中颊侧与远中切口交角处,去骨,目的；方法,劈 牙,目的,优点,方向：纵劈、斜劈、横劈,方法：凿子放置的部位,劈牙成功的关键,挺 牙,检查拔除的牙是否完整,粘骨膜瓣复位、缝合,术后处理,各类阻生牙的拔除,垂直阻生：挺牙,近中阻生：劈牙 挺牙,水平阻生：去骨 劈牙 挺牙,上颌阻生第三磨牙拔除术,分 类,1,根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系,2,根据,8,在骨内的深度（萌出程度）,低位；中位；高位,3,与上颌窦的关系：,与窦接近；不与窦接近,拔牙适应证，与下颌相同,拔除方法与下颌不同点视野差；难以直视；操作不便上颌结节区骨质疏松；去骨方便上颌,8,与上颌窦相近 绝不能以劈牙去除骨阻力,上颌阻生尖牙及多生牙拔除术,拔牙步骤,定位：,X,线片,切口：唇侧高位弧形切口 唇侧低位梯形切口 单腭侧沿上颌,1-5,龈缘切开 沿腭中线向后切开,1.5cm,双腭侧沿上颌,5-5,龈缘切开,翻 瓣,沿切口将粘骨膜瓣翻起,去骨及挺出,瓣复位缝合,注意点：在乳恒牙交替期将正常牙胚当成多生牙拔除术中避免损伤牙根,第四节 牙拔除术的并发症,（一）晕厥,:,避免空腹手术。,放平椅位，头低位，松解衣领,保持呼吸道通畅。,针刺人中穴，吸氧，和静脉补液,（二）牙根折断：,操作不当；解剖不熟悉,（三）软组织损伤,原因：,牙龈分离不彻底；牙钳夹住,牙挺无保护,防治：,正确操作；缝合,(,四）骨组织损伤：,原因：,骨板薄，病理性，操作不当，用力不当，劈牙方向或位置错误，牙位置过深,防治：,正确的操作，尽量保留骨片，颌间固定,（五）邻牙、对合牙损伤,原因：,牙挺使用不当钳喙过宽,或与牙体长轴不平行,牙脱位时无保护,防治：,正确的操作方法,松动牙固定,（六）舌神经损伤,亦以下颌,8,常见,国内少见，国外较常见,去除舌侧骨板时造成,（七）颞下颌关节损伤：,原因：,有习惯性脱位史用力不当,防治：,正确操作；复位,（八）断根移位,原因：,盲目操作,防治：,直视操作，凿、挺刃应插入牙周间隙，避免暴力，注意保护,。,（,九,）口腔上颌窦交通：,口腔与上颌窦相通的临床表现：,从口腔创面探入深且为空腔,捏紧鼻鼓气口腔内有气流感,饮水使鼻腔时内有水溢出,X,线片,1,、小的穿孔（直径,2,毫米左右）,2,、中等大小穿孔（直径,26,毫米左右）,3,、交通口大于,7,毫米，需用邻位组织瓣关闭创口,（十）下牙槽,N,损伤,以下颌,8,常见,牙根推入下牙槽,N,管内或机械损伤,下唇麻木摄,X,线片,尽可能取出,有麻木者用营养药物,干 槽 症,较常见（,20%,30%,）为骨创感染 局限性骨髓炎，下颌多见,病因：,创伤大，感染，牙槽窝过大 血供不良，抵抗力低,病理过程,临床表现,腐败型，非腐败型,主要症状：疼痛，拔牙后,3,4d,创面内无血凝块，暗灰色，假膜覆盖,腐败坏死物，臭味,骨壁触痛明显，淋巴结肿大，低热,治 疗,原则：,止痛，清创消除感染，隔离清创彻底填塞碘仿纱条丁香油约,7,10d,预防：,减少损伤，缩小创面,各种并发症,第五节 牙 槽 外 科,Alveolar Surgery,一、修复前外科,preprosthetic,surgery,1,定义：修复前外科是指为使义齿取得良好的固位和稳定，有效地行使咀嚼功能的外科技术。,口腔外科的一个分支学科。,采用外科手段改造口腔软硬组织状况。,应当避免矫枉过正，尽量保存和利用原有的组织。任何牙槽突手术均应注意对牙槽骨和角化粘膜的保存。,2,义齿修复对口腔骨组织和软组织的要求,骨组织有足够的软组织覆盖；,无倒凹，无悬突，无锐利的嵴突或骨尖；,舌、颊侧有足够的深度；,上下颌牙槽突关系良好；,无妨碍义齿就位的肌纤维、系带、瘢痕、软组织皱襞或增生。,3,两组（初期准备手术和二期准备手术）,初期准备手术,：在拔牙时或拔牙后修复前进行,矫正骨组织缺陷和矫正软组织缺陷,软组织准备手术,：系带矫正，瘢痕切除，高附着的肌矫正，重新准备牙槽突表面和新的软组织覆盖。,硬组织准备手术,：牙槽突修整术和骨隆突修整术。,软硬组织联合准备手术,：上颌结节修整术。,二期准备手术,：,矫正长期戴用义齿引起的牙槽突过度萎缩，瘢痕组织形成，因牙槽突及覆盖组织形态改变而发生的损伤。,增生物的切除，瘢痕切除，唇颊沟的加深，牙槽突增高。,4,牙龈成形外科,(gingival plastic surgery),在义齿修复前首先恢复缺牙区牙槽突丰满度，整复牙龈组织畸形，修复角化的附着龈,。,（二）,牙槽突修整术,(,Alveoloplasty,),目的：矫正牙槽突各种妨碍义齿戴入和就位的畸形；去除牙槽突上突出的尖或嵴，去除突出的骨结节或倒凹；矫正上前牙槽突的前突。,拔牙后,2-3,月。拔牙时发现明显骨突时可同时修正。,小骨尖 钝器平复,小范围的修整术 弧形切口,较大范围的修整术 梯形或,L,形切口,无牙颌大范围的修整术 长弧形切口 磨牙区附加切口,注意事项：,切口顶部位于牙槽突偏唇颊侧。,(,切透骨膜达骨皮质）,翻瓣时，从唇颊侧骨板光滑处开始，少暴露骨面，勿越过移行沟底。,仅去除过高尖骨质，不降低高度，保持弧形。,磨锉平整骨面，清理碎屑，修剪多余。,1,周拆线。,孤立牙，根周骨质拔牙后即刻修正。,多个牙拔牙后轻度上颌前突，去除牙槽中隔后，凿断唇侧骨板，向腭侧压迫，即可矫正。,（三）腭隆突修整术,(Removal of palatal torus),腭隆突位于硬腭正中,摄上颌正位断层片,切口自中线向两侧翻瓣,碘仿纱布打包,（四）下颌隆突修整术,(Removal of,mandibular,torus),位于下颌尖牙及前磨牙的舌侧，大小不一，可单个或多个。,作蒂在口底侧的弧形或梯形切口。,不要向口底延伸。,（五）上颌结节肥大修整术,(Maxillary bone and soft tissue,tuberosity,reduction),纤维组织肥厚者，采用牙槽突顶入路。顶部软组织楔形切除达骨面，切口两侧组织粘膜下切除，去除过多骨组织和倒凹。,软组织无过度肥厚者，采用侧方入路。切口位于頬侧，平行牙合面，通过颧牙槽突下方达骨面，两侧做松弛切口，翻瓣，去除过高骨质，上方游离，加深颊沟，将整个粘骨膜瓣滑行向上缝合。,上颌结节修整通常先修整一侧，且保持足够牙槽突宽度。避免双侧。,（六）牙槽突重建术和唇颊沟延伸术,(Reconstruction of alveolar ridge and vestibule,extention,),1,牙槽突重建术,1,）自体骨牙槽突加高术：上颌牙槽突完全吸收，下颌体高度不足,1,厘米。用螺钉固定骨块，无张力缝合，预防感染，及时义齿修复。,夹层植骨：,55,岁以下，明显吸收无牙颌，下颌体高度在,13,毫米以上，下颌管位于牙槽突顶下者。,2,）生物材料人工骨植入牙槽突重建术,颗粒状和块状,2,唇颊沟加深术,（牙槽突延伸术）目的让义齿基托伸展到较大范围，加大接触面积，手术必须在存有相当的牙槽骨时，才能实施。,原则：裸露的软组织有上皮覆盖；组织不足时，采用组织移植；过矫正；断层皮片移植时，皮片越厚，收缩越小。,二其他牙槽外科手术,(Other operation in Alveolar Surgery),（一）,唇系带矫正术,(Labial,frenectomy,),常用,V,形切除术，也可,Z,成形术或,V-Y,成形 （二）,舌系带矫正术,(Lingual,frenectomy,),舌不能自由前伸，前伸时舌尖成,W,形。舌尖上抬困难，出现卷舌音和舌腭音发音困难。,先天性舌系带异常的矫正术在,1-2,岁进行,。,避免损伤颌下腺导管和开口处乳头,，肌纤维不可切断过多，不可损伤舌腹部静脉。,(,三）口腔上颌窦瘘,（,Oroantral,fislula,),拔牙术中牙根移位，即刻修补伤口裂开，囊肿术后。,慢性瘘管，控制感染,硝酸银烧灼，器械削刮上皮 重复进行可愈合。,颊或腭瓣关闭瘘口。,Thanks,！,