膝关节置换病人超前镇痛.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,若思本,住院病人镇痛,病例分享,解放军第,154,中心医院骨科,A,区,刘洋、许兵,病例一,基本信息：闫某，女性，,79,岁，因,“,双膝疼痛、活动障碍,10,余年，加重,1,月,”,入院。,专科检查：双膝关节骨性肥大，呈屈曲、内翻畸形，屈伸活动障碍，屈伸活动时可触及摩擦感，末梢血运及感觉好。,辅助检查：血尿常规、肝肾功、凝血均正常。下肢血管彩超示,“,右侧股、腘动脉粥样硬化并斑块形成,”,。,诊断,1,、双膝骨关节病；,2,、骨质疏松；,3,、高血压病；,4,、下肢动脉粥样硬化并斑块形成。,术前,X,片术后,X,片,镇痛方案,术前二天开始应用若思本,+,塞来昔布,手术当天镇痛泵,+,冷疗,术后第二天加用盐酸曲马多,一周更换若思本、持续三周，服用曲马多,+,塞来昔布三月,早期康复锻炼,早期康复锻炼,早期康复锻炼,使用若思本,病例二,基本信息：盛某，男性，,47,岁，因,“,双髋疼痛、活动障碍,4,年,”,入院。,专科检查：双下肢呈内收、外旋位放置，双髋活动障碍，双膝屈伸活动受限，末梢血运及感觉好。,辅助检查：血尿常规、肝肾功、凝血均正常；血沉、,CRP,正常。,诊断,双髋骨关节病并髋关节半脱位,术前大体照,术前,X,片,术前,CT,片,术前,CT,片,术后,X,片,镇痛方案,术前二天开始应用若思本,+,塞来昔布，因患者胃肠道反应明显停用口服药物,手术当天镇痛泵,+,静滴盐酸丙帕他莫,术后第二天追加一贴若思本,早期康复锻炼,病例三,基本信息：曹某，男性，,61,岁，因,“,左髋外伤后疼痛、活动障碍,2,天,”,入院。,专科检查：左下肢呈屈曲、外展外旋位放置，左下肢肌力,2,级，末梢血运好。,辅助检查：血尿常规、肝肾功、凝血均正常。头颅,MRI,及,MRA,示,“,多发脑梗塞、脑动脉硬化并狭窄，右侧颈内动脉闭塞,”,。,诊断,1,、左侧股骨粗隆间骨折；,2,、脑梗塞后遗症；,3,、脑梗塞；,4,、脑动脉供血不足。,术前,X,片,术后,X,片,镇痛方案,入院即应用若思本,+,塞来昔布,手术当天镇痛泵,+,静滴盐酸丙帕他莫,术后第二天加用曲马多,早期康复锻炼,早期康复锻炼,早期康复锻炼,早期康复锻炼,疼痛,创伤,外周伤害感受器,外周神经,上行传导,下行调控,脊髓丘脑束,脊髓背角,背根神经节,阿片类药物,2,受体激动剂,中枢性镇痛药物,三环类药,抗癫痫药,抗炎药,(Cox-2,抑制剂、,非选择性,NSAID),局麻药,阿片类物质,2,受体激动剂,选择性,Cox-2,抑制剂,局麻药,抗炎药物,局麻药,抗炎药物,(Cox-2,抑制剂、非选择性,NSAID),阿片类药物,抗癫痫药,常用镇痛药作用机制,NSAID,作用机制：抑制中枢和外周环氧化酶,(COX),，阻断花生四烯酸转为前列腺素，从而减少这些炎症介质引起的疼痛刺激向中枢传递,阿片类药物作用机制：,作用于外周神经的阿片受体,与位于脊髓背角感觉神经元上的阿片受体结合，抑制,P,物质释放，阻止疼痛传入脑内,作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用,曲马多作用机制：,弱的,阿片受体作用,抑制,5-HT,和去甲肾上腺素的再摄取,能持续镇痛,骨科,术前由于,基础疾病,导致的疼痛，如骨关节炎、腰,背,痛等慢性疾病，,应用若思本是在适应症范围内,。,超前镇痛的概念早在六七十年代就已提出,1,，,丁丙诺啡能显著缓解痛觉敏化,2,。,国内已有多个围术期的指南，推荐阿片类药物用于超前镇痛或预防性镇痛,。,2016,年的中国加速康复外科围术期管理专家共识提出,3,，预防性镇痛的原则和方法中，药物治疗可选择丁丙诺啡缓释制剂；,2016,年的中国髋膝关节置换术加速康复围术期疼痛与睡眠管理专家共识,4,，均有推荐术前应用缓释或控释羟考酮联合,NSAIDs,类作为预防性镇痛药物。,考虑,若思本,血药浓度达峰时间，术前,1-2,天应用是合理的选择。,1,、,New Concepts inAcute Pain Therapy:Preemptive Analgesia AMERICAN FAMILY PHYSICIAN 2001,63,（,10,）,1979-1983,2,、,Koppert W,et al.Different profiles of buprenorphine-induced analgesia and antihyperalgesia in a human pain model.Pain.2005;118(1-2):15-22,3,、,中国加速康复外科围术期管理专家共识,2016,年,4,、,中国髋,_,膝关节置换术加速康复,_,围术期疼痛与睡眠管理专家共识,2016,年,若思本,术前,应用,超前镇痛,问题,手术康复期充分镇痛好处,-,早期干预阻止慢性疼痛的发生,急性痛,急性痛,慢性痛,迁延化,预防的重要性：慢性疼痛对生活的很多方面有严重的影响，应该通过早期干预对经历疼痛的患者进行一级预防,(,如：髋骨骨折手术,),和二级预防,(,急性痛过渡为慢性痛,),从镇痛机制上看，不同镇痛药物作用位点不同,1.,Clauw DJ.Best Pract Res Clin Rheumatol.2015 Feb;29(1):6-19.,(15),伤害感受性疼痛,的主要治疗药物选择,神经病理性疼痛,的主要治疗药物选择,基于疼痛病理机制的药物选择,1,伤害感受性,神经病理性,非炎性,外周,中枢,阿片,免疫抑制剂，,抗炎类,三环类,去甲肾上腺素再摄取抑制剂,-2-,配体类抗惊厥药,三环类,去甲肾上腺素再摄取抑制剂,炎性,镇痛方案,多模式,个体化,超前镇痛,思考,一、若思本不仅用于慢性疼痛患者，也可以很好的应用于围手术期镇痛，利于早期康复锻炼,二、基础疾病较多的病人，平时口服药物种类繁多，胃肠道容易出现问题，若思本可很好的解决镇痛难题,谢谢聆听,