泌尿、男生殖系结核.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泌尿、男生殖系结核,Genitourinary tuberculosis,第一节 概述,泌尿、男生殖系结核,指结核杆菌侵犯泌尿、男性生殖器官所引起的慢性特异性感染。,与其他部位结核既有,相同点,，又有,不同之处,。,一、流行病学,泌尿、男生殖系结核主要继发于肺结核；,发达国家：,8,10,的肺结核并发泌尿系结核，发展中国家：高达,15,20,；,好发于,20,40,岁的青壮年；近年中老年患者增多；,泌尿系结核男性多于女性（,2:1,）,约占全部肺外结核的,14,二、病因学,初次感染,机体无特异性免疫力,细菌在局部缓慢繁殖,经淋巴或血液播散全身,潜伏灶,隐性菌血症,绝大部分潜伏终生,机体抵抗力下降,潜伏菌繁殖致病,再次感染结核菌,结核病,外源性,内源性,三、结核的发病机制,四、感染途径,血行感染最常见，泌尿系结核绝大多数来源于,肾外结核，尤其是肺结核的血行播散,接触感染少见,淋巴感染少见,直接蔓延泌尿、男生殖系结核在系统内部的蔓,延及交叉蔓延,诊断原则,泌尿男生殖系结核的诊断有赖于对结核病的认识及对病史、临床表现、细菌学和影像学检查的综合分析和判断。,缺乏特异性表现，,发病初期临床表现多不典型，,易误诊为非特异性感染。,发现任何部位的结核都不能就此满足，而应全面检查，以防漏诊,结核是全身性疾病,泌尿系结核是全身结核的一部分,泌尿系结核常合并男生殖系结核,治疗原则,一般治疗,药物治疗,手术治疗,泌尿、男生殖,系统结核的基,本治疗手段,药物治疗的基础上进行,一般治疗,充分休息,加强营养,适当户外活动,必要时给予有效抗生素治疗,药物治疗化疗,化疗的基础,肾内结核菌密度较低,抗结核药物在尿液及泌尿、男生,殖系统均能达到有效治疗浓度,异烟肼、利福平、链霉素能自由,进入结核空洞并维持杀菌活力,化疗的原则,早期,联用,适量,规律,全程,化疗的疗程,69个月的短程疗法,规范的用药方法,提高化疗效果,减少耐药菌产生,督导治疗,顿服给药,在医护人员或患者家属监管下服药,提高药物血浓度，增强治疗效果,有利于患者服用,手术治疗,手术治疗原则,术前化疗46周，术后,继续化疗36月。,尽量保存正常组织和恢,复生理功能,手术方法和分类,切除病变组织手术,整形（重建）手术,泌尿、男生殖系结核的治愈标准,症状完全消失,血沉和尿常规连续多次正常,细菌性检查连续多次阴性,影像学检查显示病灶已愈合或保持稳定,无泌尿、男生殖系以外部位活动性结核病灶,第二节 泌尿系结核,一、病理学,主要在肾小球的毛,细血管丛中发展，,在肾皮质形成多发,性微结核病灶,双侧肾皮质结核,免疫状况良好,免疫能力较低,一侧肾髓质结核,病理肾结核,临床肾结核,发病过程,病理改变与临床,基本病理改变,微小结核灶结核结节和结核肉芽肿,中央的类上皮细胞和多核巨细胞,周围的淋巴细胞、浆细胞、成纤维细胞等,尿呈酸性、有镜下血尿、,尿中偶能找到结核杆菌,无临床症状，尿路造影,检查正常,早期肾结核,病理型肾结核,临床型肾结核,互相融合，扩大，,中心发生干酪样坏,死、液化。,结核结节,干酪样脓肿,细菌数量大、毒性高而机体抵抗力弱,脓肿局限于,肾实质内,闭合性脓肿,脓肿向肾盏破溃,肾盂输尿管膀胱,继发性结核,溃疡性空洞,肾实质大部或,全部被脓肿取代,结核性脓肾,或肾积脓,病变向肾外扩展,肾周寒性脓肿,病程进展，肾脏修复反应,纤维化,钙盐沉着,肾内动脉内膜,增厚、狭窄,肾皮质,缺血、萎缩,纤维瘢痕包裹,干酪样坏死区,结核瘤,肾盂肾盏纤维化,管壁增厚、挛缩,肾盏颈或UPJ,瘢痕性狭窄,脓肿表面钙盐沉着,内部含大量TB,钙化灶,病变晚期肾实质破坏、瘢痕收缩,自学输尿管结核与膀胱结核病理改变部分,内容提要及思考问题：,什么是自行肾切除（,autonephrectomy,）或,肾自截？,什么是膀胱挛缩？,一侧肾结核并发对侧肾积水的原因是什么？,复习泌尿系结核的病理过程，总结其特点。,二、临床表现,尿频,泌尿系结核最突出的症状,脓尿,肾结核的常见症状,血尿,肾结核的重要症状,腰痛和肿块,全身症状,早期：上尿路含结核菌和坏死物质的尿液刺激,中期：膀胱自身结核病变,晚期：膀胱挛缩,早期：无痛性尿频,晚期：伴有尿急、尿痛,多数患者出现最早和持续时间最长的症状,初期：晚上出现以后为全天性，呈进行性加重,普通抗生素治疗无效,严重时出现急迫性尿失禁,结核性膀胱炎及溃疡,结核病变侵及血管,终末血尿,全程肉眼血尿,常在尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症状之后,出血严重时可引起肾绞痛,肾或膀胱病变组织排出,大量干酪样坏死物质,结核性脓尿,几乎所有患者都有脓尿,多数为镜下脓尿,严重者尿液混浊，伴有絮状物，呈淘米水样,“无菌性脓尿”（有脓细胞或结核菌，但普通,细菌培养阴性）,腰痛,血块或脱落的钙化片,坏死物质堵塞输尿管,结核病变累及肾包,膜、肾周或继发感染,合并对侧肾积水,引起对侧腰痛,全身症状,全身性结核毒性症状,慢性肾功能不全表现：,浮肿、贫血、恶心、呕吐,病情严重,或合并,其他器官活动性结核,双侧肾结核或,一侧肾结核伴对侧重度肾积水,少数患者并发,高血压,患肾血供减少,肾素分泌增多,三、诊断,综合分析,与判断,病史,临床表现,影像学检查,实验室检查,有慢性尿路感染症状并进行性加重,经普通抗生素治疗无明显效果者,尤其青年男性病人,均提示泌尿系结核的可能,诊断本病的重要线索,尿中有脓细胞，普通培养无细菌生长,肾外组织、器官有结核病灶，尿液异常,青壮年特发性血尿,生殖系统发现结核病灶,实验室检查,尿液检查,常规检查：可见脓细胞、红细胞和少量蛋白,普通细菌培养：一般是阴性,细菌学检查,：,对明确诊断有决定意义,分子生物学检查：DNA探针法、PCR、放射免,疫ELISA,血液检查,常规检查,血沉,免疫学方法检测血中结核菌,结核菌素试验,影像学检查,X线平片,尿路平片（KUB）对泌尿系统结核诊断价值有限,可显示：患侧肾轮廓模糊、腰大肌阴影消失；,肾区有时可见大小不等、形状不同的云絮状或斑片状钙化,自截肾常表现肾区弥漫性钙化,应常规拍摄胸部和脊柱X线平片肾外结核病灶,尿路造影,大剂量IVU是诊断泌尿系统结核的最重要检查,为什么？,能明确诊断,可以确定病变的程度和范围,能了解双肾功能,因此，IVU基本上可做到定性、定位和定量诊断,若IVU显示不良，可施行逆行尿路造影,能清晰显示肾盂、输尿管形态,肾结核的早期X线表现,单个肾盏模糊，呈虫蛀样改变，杯口甚至肾盏消失,肾盂、肾盏出现变形，内壁粗糙,可见到与肾盏连接或分开的肾实质内多发性空洞,一个或多个肾盏消失,肾结核的晚期X线表现,肾实质被广泛破坏，造影剂呈大块状充填,肾功能不全时肾脏显影变淡或不显影,肾盂挛缩,输尿管僵硬,肾盏变形、扩张，漏斗部狭窄，形成,假空洞样改变,肾实质内空洞形成,CT和MRI检查,对于早期泌尿系统结核，可无明显改变,对后期病变，其诊断价值高于IVU,能直接显示与肾结核病理反应密切相关的影像学改变,脓肿和空洞等破坏性改变表现为不规则低密度区，CT值小于,肾但大于水,肾盂、肾盏及空洞周围可因纤维增生和钙化而表现为CT值增高,右肾结核,SE T1 WI 和 FSE T2 WI：右肾体积,增大，轮廓不规则，肾实质内见多发,大小不等的空洞，呈不均匀信号。,SE T1 WI 增强扫描：病变边缘部呈,不均匀轻度强化，空洞及坏死区无强化,右侧输尿管结核,MRU：右输尿管近端及中段多发性、,广泛狭窄，集合系统明显扩张。,SE T1 WI及FSE T2 WI：肾盏积水扩,张，呈长T1长T2信号。,膀胱镜检查,在病变的不同阶段可见膀胱粘膜充血、水肿、溃疡、瘢痕,等改变，以患侧输尿管开口周围及三角区较为明显,若能见到浅黄色的粟粒样结核结节有助于诊断,“高尔夫洞”征,膀胱和下段输尿管结核的特征性病理改变,输尿管瘢痕收缩、向上牵拉，,膀胱镜下可见输尿管口扩大、,内陷，正常裂隙状变成洞穴状怀疑膀胱结核时,必须在麻醉下进行膀胱镜检查,结核性膀胱高度敏感,炎症急性期或膀胱挛缩时禁作膀胱镜检查,尽管如此，临床上泌尿系结核常被延误诊断,满足于膀胱炎的诊断，长期使用针对非特异性感染的药物，,未追查膀胱炎的原因,诊断为膀胱结核，忽视了主要的肾结核病变,发现男生殖系结核，忽视了其与肾结核的密切关系，未做,尿液检查和细菌性检查,四、鉴别诊断,膀胱,非特异性感染,泌尿系结石,泌尿系肿瘤,鉴别诊断的依据,病史和症状特点,实验室检查发现,影像学检查所见,五、治疗,肾结核的治疗必须全面考虑,肾脏病变,和,病人全身状况,，选择最适当的治疗方法,1、抗结核化疗,尿中有结核杆菌而肾盂、肾盏无明显形态改变,12个肾盏杯形阴影模糊、不规则或虫蛀样改,变，无盏颈梗阻,双侧肾严重结核病变者,同时存在肾外活动性结核病变,适应证,6个月短程疗法,药物组成,治疗方法,异烟肼（H）,利福平（R）,链霉素（S）,吡嗪酰胺（Z）,乙胺丁醇（E）,标准短程,化疗方案,2HRZ/4HR(强化阶段/巩固阶段),定期复查,目的,了解病情演变和治疗效果,方法,尿常规、细菌性检查,血沉、肝、肾功能,IVU、B超等,2、手术治疗,病变组织切除术,肾切除术,无功能的结核肾，对侧肾正常,肾实质破坏2/3或2个大盏以上，对侧肾正常,肾结核并发难以控制的高血压,肾结核伴有输尿管严重梗阻,肾部分切除术,肾一极局限性钙化病灶经6周化疗无好转,钙化病灶逐渐增大者,病灶清除术,适用于结核性脓肾,整形（重建）手术,输尿管狭窄的手术,输尿管下段：,内镜下输尿管扩张术,输尿管膀胱再植术,膀胱壁管瓣技术,输尿管中、上段：,内镜下腔内扩张,狭窄段切除端端吻合术,膀胱挛缩的手术,肠管膀胱扩大术,注意区分,膀胱痉挛,和,膀胱挛缩,尿失禁和尿道狭窄不宜施行,尿流改道术,上尿路积水并肾功能不全,输尿管狭窄段过长，无法行重建术,尿失禁严重影响生活，且药物治疗无效,膀胱以下尿路严重梗阻,思考问题：,泌尿系统结核的传播途径。,病理型肾结核与临床型肾结核的概念。,根据病史和临床表现，哪些情况下应想到有肾结核的可能？,泌尿系结核的手术治疗原则,各种手术方法的适应证,