房颤患者对出血风险评估详解讲诉.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,房颤患者对出血风险评估,首都医科大学附属北京安贞医院,杜昕,华法林预防房颤脑卒中临床研究,62%,ESC 2011,CHADS2 2,者,OAC,服用率,有房颤史，,CHADS2 2OAC,*,P 0.005 vs.,北美,*,*,*,*,*,中国卒中合并,AF,抗栓治疗现状,ChinaQUEST,研究,62,个中心,4782,例卒中,10%,合并,AF,平均,72岁,OAC,服用率,未卒中,8%,卒中住院,11%,出院,3,月,13%,出院,12,月,10%,Int J Stroke 2011;10:1747,抗凝期间大出血年发生率,大出血年发生率,%,平均,1.2%/,年,CH,A,DS 2,计分的两面性,JAMA 2001:2864,Circulation 2007:2689,不抗凝,-1,年卒中率（）,抗凝,-1,年大出血率（）,CHADS 2,计分,老年房颤患者应用华法林,13.1%,4.7%,严重出血多发生于服药的,90,天内,缺血性卒中高危的患者华法林致严重出血的风险更高,Circulation 2007:2689,亚裔应用华法林颅内出血风险增加,Shen.JACC,2007,309,房颤患者最关注什么？,出血风险评估,评估出血风险比较难,很多因素增加出血风险,脑卒中的危险因素也是出血的危险因素,出血的危险因素往往是暂时存在的,药物,-,药物间，药物,-,食物间相互作用,手术或介入治疗相关,INR,的值,出血的定义在不同研究中不相同,影响出血风险的因素,抗凝治疗强度,抗凝管理方式,常规管理、抗凝门诊和自我监测,患者特点,年龄,基因型,贫血,合用药物或酒精,抗血小板药物、,NSAIDs,、影响抗凝强度药物,既往卒中病史,出血病史,合并疾病（高血压、肝、肾功能不全）,出血风险与抗凝治疗强度,华法林治疗期间颅内出血的发生率,影响出血风险的因素,治疗时间,第一个月,3.0%,第二个月,-1,年：,0.8%/,月,1,年后：,0.3%/,月,大出血病史,服用华法林期间再次大出血的发生率：,1.3-7.2%,Lip GY et al.Europace 2011;13:723-46,ATRIA,出血评分,分析了,9186,例服用华法林的患者资料,HEMORR2HAGES,低危：,0-1,分,中危：,2-3,分,高危：,4,分,HAS-BLED,出血风险积分,字母,临床特点,计分,H,高血压,1,A,肝,、,肾功能异常（各,1,分）,1,或,2,S,卒中,史,1,B,出血,史,1,L,INR,值波动,1,E,老年（如年龄,65,岁1,D,吸毒,或,酗酒,（各,1,分）,1,或,2,最高值,9,分,积分,3,分，提示出血高危，须警惕，并定期复查,各种出血评分系统间的比较,卒中风险高患者抗凝治疗获益更大,Circulation.,2012;125:2298-2307,出血风险高患者抗凝治疗获益更大,Circulation.,2012;125:2298-2307,抗凝治疗的净获益,Circulation.,2012;125:2298-2307,临床决策,脑卒中,30,天内死亡率为,24%,大出血,30,天内死亡率为,4%-,主要因为出血后停用抗凝药物导致的脑卒中引起,出血危险评估并非用于决策是否应用抗凝药,HAS-BLED,评分,3,分提示规律监测和随访，并不是停用或不用抗凝药物,出血危险评估的意义在于提醒医生考虑可能纠正的危险因素，如未控制的血压，波动大的,INR,，同时合用阿司匹林,/NSAIDs,等药物,如何理解临床研究中报告的大出血,大出血,有临床显著意义的出血,定义中包括无症状的血红蛋白降低,2-3g/dL,、穿刺部位出血和鼻出血,胃肠道出血治疗的进步使大出血的后果显著减小,监测,INR,每月监测一次：,TTR 50%,每周监测一次：,TTR 85%,14,项患者自我监测研究的荟萃分析：,显著降低,TE,、死亡率和大出血,提高,TTR,Lancet 2006,；,367:404-11,阿司匹林在房颤脑卒中预防中的作用,抗血小板药物使卒中率降低,22%,单用阿司匹林的研究显示，卒中的发生率降低,19%(,1,35),，死亡率降低,14%(,7,31),这一结果主要是,SPAF-1,引起的,阿司匹林,325 mg/,天，卒中率降低,42%,随着年龄增长，华法林的益处增加而阿司匹林的益处减少,阿司匹林不能降低,75,岁以上老年人卒中率,阿司匹林并不比华法林更安全,大出血（包括颅内出血）的发生率并没有显著差别,年龄越大，华法林的优势越明显,大出血年发生率,脑卒中年发生率,80,80,Stroke,.2009;40:1410-1416,华法林,阿司匹林,NOAC,均减少颅内出血,JACC 201259:1413,谢谢！,和患者共同决策（,SDM,）,阿司匹林治疗,华法林治疗,Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation(the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged study,BAFTA):a randomised controlled trial.Lancet 2007;370:493503.,21.Rash A,Downes T,Portner RYeoWW,Morgan N,Channer KS.A randomised,controlled trial of warfarin versus aspirin for stroke prevention in octogenarians,with atrial fibrillation(WASPO).Age Ageing 2007;36:151156.,22.Friberg L,Rosenqvist M,Lip GY.Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic,stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation:The,Swedish Atrial Fibrillation cohort study.Eur Heart J 2012;33:15001510.,23.Olesen JB,Lip GY,Lindhardsen J,Lane DA,Ahlehoff O,Hansen ML,Raunso J,Tolstrup JS,Hansen PR,Gislason GH,Torp-Pedersen C.Risks of thromboembolism,and bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation:,a net clinical benefit analysis using a real world nationwide cohort,study.Thromb Haemost 2011;106:739749.,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进。,