中国糖尿病防治指南第10讲-1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病慢性合并症与伴发病,中国糖尿病防治指南,全国推广项目指导组,目 录,（一）糖尿病与血脂异常,（二）糖尿病与高血压,（三）糖尿病合并冠心病,（四）糖尿病合并脑血管病,（五）糖尿病眼病,（六）糖尿病肾病,（七,）,糖尿病神经病变,（八）糖尿病胃肠病,（九）糖尿病与口腔疾病,（十）糖尿病足溃疡与坏疽,（十一）糖尿病骨关节病,（十二）糖尿病勃起障碍,（十三）糖尿病合并肺结核,（一）糖尿病与血脂异常,2,型糖尿病血脂异常的表现,甘油三酯升高,高密度脂蛋白胆固醇降低,小而密低密度脂蛋白胆固醇增加,继发或合并因素所致血脂异常,甲状腺功能减退症,肾病综合征,慢性肾功能衰竭,阻塞性肝病,家族遗传性脂代谢疾病,药物,噻嗪类利尿剂,糖皮质激素,受体阻滞剂等,糖尿病血脂控制目标,良好,一般,不良,总胆固醇,mmol,/L,4.5,4.5,6.0,高密度脂蛋白胆固醇,mmol,/L,1.1,1.1-0.9,0.9,甘油三酯,mmol,/L,1.5,2.2,2.2,低密度脂蛋白胆固醇,mmol,/L,（,计算值）,2.5,2.5-4.0,4.0,亚太地区,2,型糖尿病政策组,2002,年制定,注：美国糖尿病协会推荐的低密度脂蛋白胆固醇控制目标是,2.5,mmol,/L,血脂异常的治疗,营养原则的主要内容,营养素 建议,脂肪和油类,25,30,饮食总热卡,饱和脂肪酸 ,1/3,脂肪和油类,平衡单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸,复合碳水化合物,55,65,饮食总热卡,蛋白质,15,饮食总热卡,达到和保持理想体重,亚太地区,2,型糖尿病政策组,2002,年制定,血脂异常的治疗,调脂药物的作用,对脂蛋白的影响,LDL HDL TG,HMG,CoA,还原酶抑制剂,18,55%5,15%7,30%,纤维酸衍生物,520%1020%2050%,胆酸结合树脂,15,30%3,5%,无影响或增加,烟酸,525%1535%2050%,美国国家胆固醇教育计划成人组第三次报告,血脂异常的治疗,调脂治疗的选择,有,冠心病或大血管疾病,LDL-C2.60mmol/L,LDL-C 2.6,3.35,mmol,/L,生活方式调整,高,LDL-C,的,治疗,无冠心病或大血管疾病,生活方式调整,+,药物治疗,首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特,LDL-C3.35mmol/L,美国糖尿病协会推荐,血脂异常的治疗,调脂治疗的选择,高,TG,的治疗：,首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖,可选择,TG,在,2.3,4.5mmol/L,时开始药物治疗,首选贝特类药物，他汀类在治疗高,TG,伴高,LDL-C,时有一定疗效,甘油三酯,5.6mmol/L,时，应首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎,低,HDL-C,血症的治疗：,减轻体重、运动、禁烟和控制血糖,烟酸类药物能有效升高,HDL-C,，,应谨慎使用，还可选用贝特类,美国糖尿病协会推荐,高,LDL-C,合并,TG,的治疗,控制血糖,他汀类药物,LDL-C,已达标,TG2.3mmol/L,贝特,类或,与他汀类合用,TG,5.6,mmol,/L,贝特,类降低,TG,防止急性胰腺炎,TG,5.6,mmol,/L,降低,LDL-C,血脂异常的治疗,调脂治疗的选择,美国糖尿病协会推荐,（二）糖尿病与高血压,糖尿病合并高血压的特点,1,型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压,2,型糖尿病往往合并原发性高血压,高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率估计达,50%,，心血管疾病死亡的风险也显著升高,Stamler J et al.Diabetes Care 1993;16:434-444,200,0,25,50,75,100,125,150,175,200,225,250,55,岁,女性,65,岁,吸烟,总胆固醇,5.72mmol/L,糖尿病,早发心血管疾病家族史,（男,55,岁，女,177umol/L,）,血管疾病,夹层动脉瘤,症状性动脉疾病,重度高血压性视网膜病变,出血或渗出,视乳头水肿,中国高血压防治指南（试行本）,1999,量化估计预后的危险分层（血压：,mmHg,）,其它危险因素和病史,1,级,SBP140-159,或,DBP90-99,2,级,SBP160-179,或,DBP100-109,3,级,SBP,180,或,DBP,110,I,无其它危险因素,低危,中危,高危,II 1-2,个危险因素,中危,中危,很高危,III,3,个危险因素或靶器官损害或糖尿病,高危,高危,很高危,VI,并存临床情况,很高危,很高危,很高危,中国高血压防治指南（试行本）,1999,量化估计预后的危险分层,危险分层：,根据,10,年随访发生主要心血管事件的危险性,低危,15%,中危,15%-20%,高危,20%-30%,很高危,30%,中国高血压防治指南（试行本）,1999,治疗,治疗目的,减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生,保护易受高血压损伤的靶器官,减少致死、致残率，提高病人的生活质量，延长寿命,治疗,控制目标,一般控制目标为血压,130/80mmHg,在老年人应,1g,，,血压,应,130/80mmHg,开始干预,开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保控制达标,治疗,非药物治疗,戒烟,减重,节制饮酒,限制钠盐,优化饮食结构,加强体力活动,缓解心理压力,治疗,药物治疗原则,主张小剂量单药治疗，如无效采取联合用药，一般不主张超常规加量,在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和对并发症的益处,避免药物副作用，如对靶器官、代谢的不良影响,治疗,降压药物适应症、禁忌症及副作用,药物类型,适应症,禁忌症,副作用,利尿剂,心力衰竭,老年人,收缩期高血压,痛风,葡萄糖和血脂代谢异常,电解质紊乱,阻滞剂,心绞痛,心肌梗塞后,心动过速,哮喘或慢阻肺,心动过缓或传导阻滞,血脂异常,外周血管供血不足,CCB,心绞痛,老年人,收缩期高血压,外周血管疾病,心脏传导阻滞（维拉帕米或地尔硫卓）,心力衰竭,下肢水肿,重度心衰（维拉帕米或地尔硫卓）,ACEI,心力衰竭,左心室功能不全,心肌梗塞后,糖尿病肾病,妊娠,双侧肾动脉狭窄,高血钾,干咳,电解质紊乱,ARB,对,ACEI,有咳嗽反应者,余同,ACEI,同ACEI,阻滞剂,前列腺肥大,心力衰竭,双侧肾动脉狭窄,高血钾,体位性低血压,治疗,目前被推荐的联合用药方案包括：,血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素,受体拮抗剂与利尿剂钙通道阻滞剂与,阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂,利尿药与,阻滞剂,糖尿病与动脉粥样硬化疾病,（三,）,糖尿病合并冠心病,（四,）,糖尿病合并脑血管病,引起糖尿病心血管并发症的危险因素,高血糖,高血压,血脂异常,吸烟,微量白蛋白尿,高血压,血脂异常,冠心病,卒中,血管病,(,三,),糖尿病合并冠心病,糖尿病是冠心病等危症,10,年内患,CHD,危险,20%,患,CHD,后死亡率高,心肌梗死急性期死亡率高,心肌梗死后死亡率高,冠心病常见的临床类型,慢性稳定型心绞痛,急性冠状动脉综合征,不稳定型心绞痛,非,ST,段抬高心肌梗死,ST,段抬高心肌梗死或急性心肌梗死,糖尿病合并冠心病的特点,糖尿病是冠心病等危症,糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率,糖尿病并发冠心病者高达,70%,以上,约,80%,的糖尿病患者死于心血管并发症，其中,75%,死于冠心病，为非糖尿病的,2-4,倍,糖尿病并发冠心病时病理改变较严重，其临床表现、治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同,