合理用血-成分省厅会议输血科人员.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,科学合理用血,华中科技大学同济医学院附属同济医院输血科,魏 晴,近代输血医学关注的焦点,不断提高输血疗效,成分输血,科学合理用血,血液细胞的体外诱导、修饰,不断降低输血风险,技术层面,发展经血传播病原体及免疫血液学检测技术,发展血液病原体灭活、白细胞滤除、,-,射线照射等血液处理技术,2.,管理层面,实施无偿献血，根除利益驱动性供血,实施体系化质量管理，最大限度杜绝失误事件的发生,临床合理用血原则,“不可替代时选择”原则,满足生理需要原则,风险规避原则,血液成分的临床应用,悬浮红细胞,洗涤红细胞,少白细胞的红细胞,新鲜冰冻血浆,(FFP),普通冰冻血浆,冷沉淀,机采血小板,白细胞,-,少用,红细胞制品的适应证,慢性贫血患者,急性贫血患者,急性失血患者的红细胞输注适应症,血红蛋白,100,g,/L,可以不输。,血红蛋白,70,g/L，,或血红蛋白60,g/L,应考虑输注。,血红蛋白,在70-100,g/L,之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定,。,临床输血技术规范附件,3,（手术及创伤输血指南）,急性失血患者红细胞输注指征及剂量,小量失血,中度失血,大量失血,重症失血,估计失血量,（,ml,）,1000,1000-2000,2000-4000,4000,占全身血量,（,%,）,20,20-40,40-80,80,输血指征,RBC,输注剂量,（,200ml/,单位,）,3-5,单位,5-15,单位,15,单位,其它制品,晶体溶液,晶体溶液,胶体溶液,晶体胶体,FFP,、冷沉淀、血小板,晶体胶体,FFP,、冷沉淀、血小板,慢性贫血患者的红细胞输血指征,只需要将血红蛋白水平提高到能保持足够的组织供氧就可以了，不需要通过红细胞输血将血红蛋白水平恢复到正常水平。,广泛接受的观点是，患者的血红蛋白水平降至正常的,50,以下时，才是输注红细胞的指征。,红细胞制品的输注剂量,根据患者的病情和症状而定,慢性贫血患者：使其血红蛋白水平升至正常值的,50,（,60-80g/L),以上,急性贫血患者：使其血红蛋白水平升至,100g,L,以上,慢性贫血红细胞输注指征及剂量,用量核算：,Wt V,（期望,Hb,值输注前,Hb,值）,输注红细胞单位数,每单位红细胞,Hb,总量,注：,Wt,患者体重（,Kg,）,V,每公斤体重的血容量，成人,0.07L/Kg.,BW,，婴幼儿,0.08L/Kg.,BW,每单位红细胞,Hb,总量按,24g,计（,200ml,全血制备）。,红细胞制品输注的疗效判断,体重,60kg,，血容量正常的贫血患者，输注,400ml,全血制备的红细胞制品,理论上提高血红蛋白浓度,10g/L,，或红细胞压积,0.03,。,红细胞输注疗效的评估,输注红细胞后,24,小时核查患者,Hb,值，计算血红蛋白恢复值,Wt V,（,输注后,Hb,值,输血前,Hb,值）,血红蛋白恢复率,100%,输入,Hb,总量,疗效评估,血红蛋白恢复率,80%,显效,血红蛋白恢复率,50,79%,有效,血红蛋白恢复率,20,49%,效果不佳,血红蛋白恢复率,20%,无效,红细胞输注的文献报道,838,名危重患者分成两组,输血前,Hb,维持,Hb,范围,30,天死亡率,1,0,g/,d,L,10-12,g/dL,23.3%,7g/,d,L,7-9,g/dL,18.7%,两组患者长期死亡率和感染的并发症无显著性差异,(P=0.10),N,Engl,J Med,1999;340:409-417,临床存在的问题,适应症掌握不严,输血量过多,Hb,提升过高,与血浆搭配使用,与输血科沟通不够,新鲜冰冻血浆的输注,FFP,含有全部凝血因子,特别是不稳定的凝血因子(因子和因子),FFP,的适应症,临床上少数情况需要输注,FFP,补充多种凝血因子缺乏,肝脏疾病,大量输血，输血量,1.5倍血容量,PT,和,APTT,正常对照1.5倍以上,DIC,TTP,凝血因子的生物学数据,凝血因子 血浆浓度 生物学的半衰期 止血的浓度,mg/ml t 1/2(,小时),凝血因子,0.068 12-36 10-30%,凝血因子,0.012 33 10-40%,凝血因子,0.0005 5 1020%,凝血因子,0.00024 13,3 30-100%,凝血因子,0.005 23,2 20-60%,凝血因子,0.006 31 20-30%,凝血因子,0.029 282 10%,纤维蛋白原 2.8 99,3 1,mg/ml,凝血酶原 0.13 73,7,40-50%,vWF,凝血因子 0.006 20-40 20-50%,体内凝血因子的特征,30%凝血因子水平，凝血功能可维持正常水平,置换量达1倍,2倍,3倍全身血液总量时,体内保留原来的血液量为37%,15%,5%,FFP,的禁忌症,容量扩充剂,作为营养剂,补充免疫球蛋白,与浓缩红细胞搭配使用,促进伤口愈合,输注,FFP,的不良反应传播病毒性疾病的风险,变态反应和过敏反应,输血,相关性急性肺损伤(,TRALI),国内外新鲜冰冻血浆使用情况,英国,核实患者相关的检查结果,获血液学专家的批准,德国,我国,对,FFP,认识上存在的误区,目前新鲜冰冻血浆有滥用趋势，用量过多的原因主要是用于补充血容量、作为营养剂、搭配浓缩红细胞使用以及替代人血白蛋白制品的使用。,冷沉淀的主要成分,主要含有丰富的,因子,(200ml,新鲜冰冻血浆制备,:80IU),纤维蛋白原,(100ml,新鲜冰冻血浆制备,:150mg),血管性血友病因子,(,vWF,),、纤维结合蛋白以及 因子,。,冷沉淀的,适应症,轻型血友病,A,、血管性血友病、先天性或获得性纤维蛋白缺乏症及,因子缺乏的患者；也可用于手术后出血、严重外伤及,DIC,等患者的替代治疗。,输注,FFP,、冷沉淀注意事项,剂量：,FFP,首次,10-15ml/kg，,维持 5-10,ml/kg,冷沉淀,1,u/10kg,原则：,ABO,血型相同或相容,Rh,血型,输注时的注意事项,原则：,ABO,同型,OO AA BB ABAB,ABO,血型相容,O,AB A AO BO,B,Rh,血型问题,输注,FFP,、冷沉淀注意事项,融化后的新鲜冰冻血浆应尽快输注.,因故融化后未能及时输注的新鲜冰冻 血浆，可在4储血冰箱暂时保存，但 不超过24小时，更不可再冰冻保存.,融化后冷沉淀尽快输注,6小时内输注 完毕,.,浓缩血小板输注,血小板的适应症,预防性输注,慢性血小板减少的病人,Plt,10,10,9,/L,眼部或颅内手术的病人,Plt,100,10,9,/L,手术或侵入性检查,Plt,20-5010,9,/L,时，出血一般可得以控制。,（,210,11,个）,5.6 L,35.710,9,/L,输注血小板注意事项,ABO,血型,血小板上有,A,B,抗原,ABO,不同型输注所产生的输注无效机率明显 高于,ABO,同型(,69%,与,8%,；,P=.001,),一般,同型输注；特殊 相容输注,Rh,血型,血小板上无,Rh,抗原，但血小板制品中含有的微量红细胞足以使机体致敏,输注前要轻轻摇动血袋使血小板悬起；,从输血科取来的血小板应尽快输注；,用输血器以受者可以耐受的最快速度输入；,若因故未能即时输注，则应在室温下（22-25）放置，每隔10分钟左右轻轻摇动血袋（防止血小板聚集），不能放入4冰箱暂存。,血小板的输注方法,血小板输注无效,定义：连续两次输注,ABO,同型的血小板没有达到合适的,CCI,值。,原因：,1.非免疫学原因 主要,肿瘤和血液病人非免疫因素为72-88%，,HLA,抗体为25-39%。,2.免疫学原因,与,HLA,抗体联系较强，与血小板特异性抗体联系较弱,3.,血小板质量不合格,血小板输注无效,非免疫学的原因,临床因素 药物 病人情况,脾脏肿大 两性霉素 性别,感染 万古霉素 身高,发热 环丙沙星 体重,出血 肝素,DIC,血小板输注无效,免疫学的原因 （抗体）,HLA,抗体,血小板特异性抗体,红细胞抗体,血小板输注无效处理措施,免疫因素所致输注无效的处理措施：,1,选择,HLA,相配的供者。,2选择血小板交叉配合相合的血小板（受者血清+供者血小板）,白细胞输注,适应证,输注的剂量,注意,的问题,白细胞适应症,1.,中性粒细胞绝对值低于,0.510,9,/L,2.,严重的细菌感染,3.,强有力的抗生素治疗,48,小时无效,白细胞输注剂量,输注的剂量要大于,110,10,/L,，每天输注，连续,4-5,天,白细胞输注的疗效判断,白细胞输注后粘附于血管壁或移动至炎症部位，因此输注效果不是看白细胞记数是否升高，而是看体温是否下降，感染是否好转,急性出血和大量输血,大量输血的定义,机体对急性失血的反应,人体对各种血液成分丢失的耐受情况,机体的生理学代偿机制,急性大量失血治疗步骤,输血原则,大量输血的并发症,大量输血,定义,24,小时内输入血液,全身血量,3,小时内输入血液,1/2,全身血量,注：体重70,kg,成人血容量约5000毫升,适应症,大血管创伤性断裂,外科手术及手术意外,产后出血,机体对急性失血的反应,手术或外伤等急性失血时，人体对各种血液成分的耐受情况,血容量,10%,红细胞,20%,血浆蛋白,40%,凝血因子,65%,血小板,75%,大量失血的救治程序,首要目标：维持循环容量,第二目标：保持血氧携带能力,第三目标：恢复凝血和内环境稳定,美国麻醉学会,1997,容量复苏,晶体液或胶体液,7000例病人用生理盐水与4%人体白蛋白进行对照研究发现两种补液方法有同样的临床效果（,Finfer,等，2004）,血液成分的输注血小板,大量输血的病人，血小板低是凝血功能紊乱最常见的原因。,血小板计数达,50,000/,L,能维持机体正常的止血功能，大量出血的病人，血小板计数,75,000/,L,(,Stehling,1996),。,大量输血的并发症,凝血功能异常,低体温,酸中毒,低钙血症,并发症,之一止血、凝血功能异常,血小板减少最常见,原因稀释性,消耗性,凝血因子减少,并发症,之二低体温,低体温对机体,影响,心肌收缩力下降，心脏功能降低,影响血小板和凝血因子的功能,增加了血红蛋白与,O,2,的亲和力,预防措施血液加温,作用,:,降低心律失常，心跳骤停，凝血紊乱的危险性。,注意事项：一定要有温度计，水温不超过,42,过量加温致红细胞溶解。,假若加温的血液未被使用，要丢弃，不可放在,4,冰箱。,加温的血液适用于,:,接受大量快速输血的病人，以及换血和血浆置换的病人。,含有冷凝集抗体的病人。,并发症,之三,酸中毒,低血容量,抗凝剂,血液在贮存期间的生物化学变化,并发症,之四低钙血症,枸橼酸及其盐与钙结合生成赘合物,干扰钙在促凝血过程中的催化作用,.,伴随低体温和酸中毒时，可导致心排血量减少，心跳加快和心律不齐,