心脏介入诊疗术中常见危急重症的处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏介入诊疗术中危急重症的处理,南昌大学第二附属医院心内科,李 颐,常见危急重症,1.,心包填塞,2.,心室纤颤,3.,心源性休克,1.,心包填塞,心包填塞,发病率：,文献报道为,0.12%-0.21%,危险因素：,1.,血管慢性闭塞病变、成角、迂曲、钙化,(,使用硬度较高的指引导丝,扩张时球囊破裂以及球囊型号选择超过参考血管直径,.),2.,高龄,3.,其他：房间隔穿刺、射频消融术,心包填塞,临床表现：,1.,症状,（,1,）,患者于介入操作过程中或之后突然出现胸闷气短、呼吸急促、烦躁等症状,（,2,）可有迷走神经功能亢进表现，如恶心呕吐等,心包填塞,临床表现：,2.,体征,（,1,）血压：血压下降、脉压差减小,（,2,）心率：心率上升或减慢，心脏听诊示心音减弱甚至消失,心包填塞,辅助检查：,1.X-ray,：,心影搏动消失，心影内可发现与心影隔开的随心脏搏动的半透亮的环状带,心包填塞,辅助检查：,2.,超声心动图：,可见有心包内液性暗区,心包填塞,诊断：,结合临床表现及相关辅助检查，尤其是心脏超声，诊断并不困难，但应注意心包填塞起病及病情发展较快，应早发现、早诊断、早处理。,时间就是生命！,心包填塞,治疗及护理：,1.,术中监护：,密切观察病情变化，监测神志、血压及心电图变化。,2.,心理疏导：,安慰病人消除其紧张、恐惧心理；此外护士一定要沉着、冷静配合抢救。,心包填塞,治疗及护理：,3.,x,线透视发现心影扩大及心脏搏动减弱，应,果断,行,x,线透视引导下,心包穿刺,，可置入,6F,动,脉鞘抽液，放出心包积血，减低心包压力，,可迅速缓解心脏压塞的症状和体征，而不必,等超声心动图，,心包填塞,治疗及护理：,4.,及时回输，以增加血容量，,出血量不多时可在心包腔内,置人中心静脉导管或猪尾管,引流。,心包填塞,治疗及护理：,5.,心包穿刺放液仍不能缓解者：,应立即外科治疗，行心包开窗减压术或,冠状动脉缝合术。,2.,心室纤颤,心室纤颤,临床表现：,循环呼吸骤停，继之全身抽搐，意识丧,失甚至死亡，呈阿,-,斯（,Adams-Stokes,）综,合征。听诊心音消失，无脉搏，无血压。,心室纤颤,心电图表现：,波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认,QRS,波、,T,段与波，,500,次,min,振幅大小不一且不规则的室颤波。,心室纤颤,治疗：,1.,直流电除颤,2.,药物治疗,3.,埋藏式心脏复律除颤器（,ICD,）,心室纤颤,1.,直流电除颤：,（,1,）模式：非同步模式,（,2,）,能量选择,：,200,360J,心室纤颤,2.,药物治疗,(1),肾上腺素：用于电击无效的室颤及无脉室速，严重低血压可给予去肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。,(2),肾上腺素和除颤无效者：可给予抗心律失常药物，如胺碘酮和利多卡因。,(3),碳酸氢钠：用于呼吸性酸中毒及乳酸酸中毒。,心室纤颤,3.,埋藏式复律除颤仪（,ICD,）,心室纤颤,处理要点：,1.,心电图出现异常立即提示台上术者，,迅速将体内引起刺激的导管材料撤离血,管，尽快改善心肌血流灌注或防止机械再,刺激。,处理要点：,2.,患者有意识时，嘱其用力咳嗽，起振动胸廓作用，帮助心脏规律运动。,3.,患者意识不清时，立即叩击患者胸部，并紧急行胸外按压。,心室纤颤,处理要点：,4.,迅速准备好抢救药品（阿托品、多巴,胺、利多卡因等）,5.,迅速准备除颤，暴露患者胸部，预防,除颤时皮肤灼伤，同时观察转复情况必要是,反复除颤,心室纤颤,处理要点：,7.,准备临时起搏器及导管材料，必要行起搏治疗。,8.,准备,IABP,机器及,IABP,导管材料，必要时使用。,3.,心源性休克,心源性休克,病理生理变化：,大面积心梗,心肌收缩力,心室射血,心源性休克,SHOCK,心源性休克,诊断标准：,1,血压下降：,（,1,）原血压正常者：,收缩压,10.7kPa,（,80mmHg,），,舒张压,8.0kPa,（,60mmHg,）。,（,2,）原有高血压者：,收缩压,12.0kPa,（,90mmHg,）,（持续半小时以上）；或从原水平降低,30%,以上；,或血压下降,10.7kPa(80mmHg),2周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现1)神志不清或呆滞、烦躁、表情淡漠，,(2)面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀，,(3)脉搏快而细，,(4)尿量,20ml/h,或,400 ml/d，,(5),呼吸浅促，临终前有呼吸不规则或暂停表现，,肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。,心源性休克,3.,实验室及相关辅助检查：,a,血流动力学监测：,心脏指数（,CI,）,2.0 L/m,2/min,；,肺动脉楔压（,PCWP,）,2.4,kPa,（,18mmHg,）,中心静脉压（,CVP,）,1.18,kPa,（,12cmH,2O,）；,总外周血管阻力（,TPR,）,1400dyn.s.cm,-5,b,血常规：,HCT(,红细胞比容),提示血液浓缩,心源性休克,3.,实验室及相关辅助检查：,c,血清电解质、酸碱平衡及血气分析：,A.,血,Na+,，少尿时血,K+,B.,代酸、呼酸，,血乳酸浓度,C.PaO2,和,SaO2,，,PaCO2,。,心源性休克,4,排除其他原因所致血压下降：,如：严重心律失常、血容量不足、,代谢性酸中毒、剧烈疼痛、应用抑制心肌的,药物、过敏、感染、出血性休克等。,心源性休克,治疗：,1,一般处理：绝对卧床，尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、血气和血流动力学监测，建立静脉通道。,2.,吸氧：氧浓度,29%,39%,，可用鼻管、面罩、插管等方式。,心源性休克,治疗：,3.,扩容,（,1,）,首选,5低分子右旋糖酐,250,500ml,静滴,（,2,）,无效或之后可用,5%GNS,液或乳酸钠林格氏液,（,3,）,再之后可选用,5%,10%GS,液。,心源性休克,治疗：,4.,血管活性药物及正性肌力药物：,（,1,）血管扩张剂,（,2,）血管收缩剂,（,3,）正性肌力药物,心源性休克,（,1,）血管扩张剂,类 型,动脉扩张剂,静脉扩张剂,动静脉扩张剂,作 用,代表药,用 法,主要减轻后负荷,酚妥拉明,苯苄胺、CCB、哌唑嗪、肼苯哒嗪,Regitine 5mg iv，0.1-0.3mg/min drip,主要减轻前负荷,硝酸酯类,硝酸甘油（NG）消心痛等,NG 25-50mgdrip,（+500ml），25-400,g/min,前后负荷均减轻,硝普钠（SNP）,开搏通、悦宁定、阿方那特,SNP25-50mgdrip,（+500ml），25-200,g/min,心源性休克,（,2,）血管收缩剂,多巴胺（,Dopamine,）：以,2-10,g/kg/min,（,0.25-1mg/min,）速度静滴。,间羟胺（阿拉明，,Aramine,）：以,20-200mg+500ml,液体静滴。常与多巴胺合用，按,1,2,（,D,A,）比例混合用药。,去甲肾上腺素（,Nor-Ad,）：,以,1-8mg+500ml,液体静滴。,仅适用于,血压严重下降，用多巴胺等药物仍不能纠正，,外周阻力减低性休克者。,心源性休克,（,3,）正性肌力药物,1,、多巴酚酊胺,(,Dobutamine,),：,120-240mg+500ml,液体静滴。以,2-5,g/kg/min,速度开始，渐增至,5-10,g/kg/min,，视病情调整剂量和速度。,2,、氨利农（,Amrinone,）和米利农（,Milrinone,）：,前者用,50-100mg,静滴或静注，后者用,5-10mg,静滴或静注。,3,、毛花甙,C,（西地兰）：,0.2-0.4mg,稀释后静注，通常在急性心肌梗死发生,24 h,后才用。急性肺水肿还可使用呋噻咪（速尿）,20-40mg,或丁尿胺,1-2mg,静注。,心源性休克,治疗：,5.,机械辅助治疗：,主动脉内气囊反搏（,IABP,）,经皮心肺辅助法（,PCPS,）,辅助人工心脏（,VAS,）,IABP,IABP,（,Intra Aortic Balloon Pump,）,中文全称“主动脉内球囊反搏泵”，是一,种按反搏动原理设计的对衰竭的左室提,供辅助的机械装置。,通过在,左锁骨下动脉开口,远端,和,肾动脉开口上方的,降主动脉,内植入一根带气囊,的导管，在心脏,舒张期气囊,充气,，在心脏,收缩前气囊放,气,，达到辅助心脏功能的作,用。,IABP,工作原理,心脏开始舒张,气囊充气,（主,A,瓣关闭）,大部分血,小部分血,上肢、大脑、冠状,A.,压力容量,心肌供血,下肢、肾脏,等容收缩期：,心房收缩末，,心室收缩即将开始,（主,A,瓣开放前）,气囊放气,主,A,容积压力,主,A,瓣阻力,心脏耗氧,心排血量,IABP,应用的适应症,维持心力衰竭病人的血流动力学,急性心肌梗死并发心源性休克,治疗顽固性心绞痛,不稳定性或变异性心绞痛持续,24,小时,顽固的恶性室性心律失常,在高危人群中预防性应用,左主干病变,PCI,IABP,应用的禁忌症,1,、绝对禁忌症：,严重主动脉瓣关闭不全,主动脉瘤（球囊充气可能使主动脉破裂）,2,、相对禁忌症：,脑出血（反搏增加了出血可能）,无手术指征的晚期心脏病,恶性肿瘤，晚期重要脏器疾病,IABP,球囊的使用,1,、球囊规格,2,、球囊的包装,球囊包,穿刺包,3,、打开球囊包，用单向阀连接注射器和球囊，抽吸,30ml,空气后，小心地取出球囊,3,、打开穿刺包，进行穿刺等准备工作,5,、将球囊经导丝放入到正确位置,6,、建立测压连接,IABP,使用一览,连接示意图,反搏有效指征,1.,主动脉收缩压力波形降低,舒张压力波形,明显上升,2.,正性肌力药物,血管活性药物用量逐渐减少,3.,血流动力学趋向稳定,心排量增加,4.,尿量增加,5.,末梢循环改善,心率、心律恢复,护 理,（一）心理护理,1.,安慰和鼓励，消除紧张、恐惧心理状态，要,避免各种不良刺激，使病人保持情绪稳定,2.,术前给病人讲解应用的目的、安全性、方,法和注意事项，使病人增强战胜疾病的信心，,让病人能积极主动的配合治疗。,（二）心电、压力监测,备齐抢救药物、除颤仪、临时起搏器等抢救器,材。检查,IABP,系统工作状态，调节报警装置，,复习各键的功能、操作程序及数值设置等。,全程监测插管过程，协助医生选择合适,导联触发反搏，,选择,R,波明显导联,使之,与心动周期同步,持续监测心律、心率、反搏压、血压的变化,观察心电图变化,减少干扰（电极脱落、肌电干扰）,避免反搏触发不良,（三）球囊导管的护理,避免血栓形成,每,2-4,小时监测,ACT(,200s),持续肝素泵入,ACT,化验时，不要从中心腔管采血样,每,1-2,小时肝素盐水冲洗,1,次,避免放置球囊侧肢体弯曲保持导管通畅及稳定,（四）掌握,IABP,的预警系统,充气瓶内压力不足,电池电量不足,触发异常,不工作,.,当不能有效触发时，可选用压力触发或内置触发。当病人应用起搏器时可选用起搏触发模式，房颤病人选用房颤模式。随时监测球囊充气放气时相转换压力波形以取得满意的反搏效果，充气提前或过晚都会影响反搏的效果，发现异常及时处理，防止发生球囊破裂及触发失灵。,IABP,的并发症,插管侧下肢缺血,导管插入处血肿,血管口吻合不严，血管分支损伤,下肢水肿,渗透压升高，组织水肿,出血,抗凝过量，穿破股动脉,感染,操作用品污染，穿刺口周围污染,气囊破裂,主壁钙动脉化斑块，割破气囊,（五）及早发现并发症,观察患者神志,排外脑出血可能,观察下肢皮肤颜色、温度，足背动脉搏动情况，明确有无下肢缺血，,准确记录尿量，了解肾功能状况，了解肾血管供血是否受到影响。,球囊破裂,血栓形成、髂动脉内膜剥脱、循环梗阻、主动脉穿通等。,发现异常立即停止治疗并报告医生处理。,（六）加强基础护理及营养支持,预防感染,定时更换穿刺处的敷料，渗血明显及时更换,加强基础护理（口腔、皮肤、导尿管）,监测体温的变化，遵医嘱使用抗生素。,加强营养,加强肢体功能锻炼,被动活动肢体,皮肤护理,THE END,THANKS,