PCNL相关的尿脓毒症休克诊治.ppt

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348,，,2003,青涩的初恋，一样的结局，不同的原 因,复杂尿路感染的界定,结构和功能的异常导致尿流梗阻,宿主免疫防御机制改变；,抗生素多重耐药、对治疗反应差、存在复杂多样的对抗因素；,常导致严重并发症：尿脓毒症、肾疤痕、肾衰；,药物治疗同时常需腔镜、外科干预辅助治疗。,目前明确的治疗指南仍不充分。,Int J Antimicrob Agents 2000 Aug;15(4):247-56,Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008,脓毒症：,病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征,全身炎症反应综合征,(SIRS),符合下述,2,项或,2,项以上指标：体温,38,或,9O,次,min,；呼吸频率,2O,次,min,或机械通气；白细胞计数,1210E9,L,或,410E9,L,脓毒症,：存在感染和全身炎症反应的表现。,严重脓毒症,：感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍。,脓毒症休克,：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。,脓毒症诊断、预后的金标准,PCT,降钙素原,细菌激发的、促炎症反应刺激下，多种细胞类型和器官产生的，在全身炎症反应时明显增高，局部感染通常不导致循环,PCT,升高，同全身感染呈显著正相关,PCT-,降钙素原的临床特点,在重度全身感染和脓毒症时,早期、高特异性,的增长,(,通常,3,小时,),极高的降钙素原水平或快速的降钙素原的增长，是重症监护病房死亡率的,早期自主指标,，相反,CRP,及白细胞计数不能预测死亡率,PCT,动力学,准确评价疗效,（图）：随脓毒症的消退，,PCT,可准确回落,0.5ng/ml,以下，半衰期,24,小时。,经济学价值,：系统应用,PCT,动力学可指导抗生素治疗的疗程，缩短,ICU,住院时间,减低费用,Am J Respir Crit Care Med.2001;164:396-402.,Crit Care Med.2006;34:2596-602.,Intensive Care Med.1998;24:888-9.,降钙素原的临床预测指导,PCT,0.5ng/ml,排除全身感染，或局部感染，发展为严重感染风险低，推荐,6h,监测,PCT0.5ng/ml,2 ng/ml,可能存在全身感染，发展为严重感染风险中等，推荐,6h,监测,PCT2ng/ml,10 ng/ml,除非已知因素解释，否则全身感染脓毒症，发展为严重脓毒症的风险极高,PCT10 ng/ml,，无一例外严重细菌脓毒血症或脓毒症休克,Morgenthaler NG,Clin Lab 2002;48:263-70.,降钙素原的疗效评价,短期持续下降（,50%,），说明疗效显著，,持续波动升高：感染未控制，评价治疗策略，,持续增长或降低后又增长：失败或感染并发症,Meisner M.Thieme;Stuttgart,New York,2000;ISBN 3-13-105503-O.,结石菌感染机制及特点,1,抗生素难以到达结石细菌生物膜深层。,2 结石,菌生长缓慢是耐药的主要因素。,3 结石,菌表型的多样性易导致抗药性形成。,4 结石,菌具有更强的细菌内毒素。,5结石生物膜内细菌常能在比杀死同种浮游菌高,10001500,倍浓度的抗生素内生存。,BJU Int.2000 Nov;86(8):935-41,.,World J Urol.2006 Jan 10;:1-8,PCNL,相关的尿脓毒症诊治难点,结石细菌生物膜,结石菌与浮游菌显示出对抗生素完全不同的反应。,所有的结石菌在术前的尿培养中均不能被明确。,忽略了结石菌的存在和特性，微创腔道泌尿外科手术可能导致严重感染和尿脓毒血症的风险,。,Hinyokika Kiyo.1989 Sep;35(9):1469-74,PCNL,相关的尿脓毒症诊治难点,结石菌的特点,PNL,最常见的并发症是冲洗液外渗导致的组织结构破坏，可增加尿脓毒症和后续治疗并发症的风险。,Acta Anaesthesiol Scand.1999 Mar;43(3):316-21,600ml,的感染外渗液足以破坏机体的免疫机制并导致尿脓毒症,Campbells Urology,PCNL,相关的尿脓毒症诊治难点,冲洗液外渗吸收,肾结石患者影响抗生素活性的因素,：,1,、在单侧和双侧肾功损伤，或单侧和双侧肾梗阻的患者肾脏药代动力学减低！,2,、尿液,PH,值变化可影响某些抗生素活性,3,、结石细菌生物膜形成是最常见的，它可以成百倍的增加感染局部最小抑菌浓度,Clin Pharmacokinet.2007;46(4):291-305,PCNL,相关的尿脓毒症诊治难点,特殊的药代动力学,早期维持稳定的血压、氧饱和度,早期足够的最佳剂量的抗生素经验治疗,最佳的支持治疗必需随早期复苏同时展开,为降低尿脓毒症死亡率包括重症监护、抗感染科、泌尿科在内的最佳的多学科协作是必要的,Clin Pharmacokinet.2007;46(4):291-305,尿脓毒症治疗新观点,尿脓毒症治疗指导方针,泌尿外科尿源性脓毒症病因：,上、下,尿路梗阻感染,尿源性脓毒症的治疗包括：,1.外科,治疗前有意识的预防、治疗,2.,维持血液、尿路中最佳抗生素浓度,3.,控制引起尿路感染及并发症的因素,Int J Antimicrob Agents.2007 Nov;30(5):390-7,.,尿脓毒症治疗新观点,泌尿外科的观点,4.严重,尿脓毒症特异性治疗：,快速明确诊断最重要,早期规范有效的抗生素治疗,保证发病早期组织,氧合作用,控制原发灶,是早期治疗的关键步骤,围绕这一急危重症最佳的泌尿外科专科及重症监护的,多学科协作,是必需的,。,Int J Antimicrob Agents.2007 Nov;30(5):390-7,.,尿脓毒症治疗新观点,泌尿外科的观点,治疗原则：,原发灶治疗、早期抗生素治疗及辅助支持治疗,支持治疗中充分的,容量负荷是最重要的环节,，以保证血氧运输及组织氧和作用,支持治疗的重点：容量复苏和适量缩血管升压药,最新研究资料支持低剂量,皮质类固醇治疗,严重脓毒症休克患者,治疗启动的时间,对脓毒症患者生存率极为重要,Int J Antimicrob Agents.2008 Feb;31 Suppl 1:S79-84.,尿脓毒症诊断、治疗新观点,ICU,的观点,诊断：,早期诊断最重要的是,临床恶化的早期表现,，这种早期变化对早期诊断、特异性治疗是最有力的，是死亡率的主要决定因素。,Int J Antimicrob Agents.2008 Feb;31 Suppl 1:S79-84.,尿脓毒症诊断、治疗新观点,ICU,的观点,对感染性结石、免疫缺陷、解剖异常、糖尿病患者，肾结石术后感染、尿源性败血症风险非常高，推荐,预防性或治疗性抗生素应用,。,术前尿培养阴性或预防抗生素治疗都,不能完全,避免尿脓毒症的发生。,肾结石往往就是感染源，,全身性感染,很难预见,对经皮肾镜、输尿管镜,术前预防性用药模式,仍存不同争论。,Arch Ital Urol Androl.2008 Mar;80(1):5-12,PCNL,相关的尿脓毒症,预防及治疗的新观点,推荐,感染性结石,患者长期抗生素治疗，可预防脓毒败血症、结石的复发，联合用药被推荐，可合用尿素酶抑制剂。,尽管,中段尿培养,预警价值有限，仍是治疗前容易获得的可用参数。,对,可疑或证实感染,病例，抗生素治疗先于外科治疗。,当考虑,预防性用药,时，抗生素的种类、用药应先于任何外科治疗，用药时期因外科手术类型、抗生素类型而变化,。,Arch Ital Urol Androl.2008 Mar;80(1):5-12,PCNL,相关的尿脓毒症,预防及治疗的新观点,PNL,和,TUL,术后发热程度、频率在感染性结石患者明显高于非感染结石。,预防性抗生素治疗不能显著降低发热频率。,虽然多通道有可能增加发热频率，单通道和多通道发热没有显著性差异。,输尿管镜碎石术留置单,J,管可降低发热频率，,术前、术后尿路感染的控制、术中肾内压力的控制被认为是最重要的预防发热、尿脓毒症的因素。,Hinyokika Kiyo.1987 Sep;33(9):1357-63,PCNL,相关的尿脓毒症,预防及治疗的观点,5,例,PCNL,术后严重尿脓毒症休克,6,年,1120,例,PCNL,患者，,23,例,尿脓毒症休克，,5,例,严重尿脓毒症休克，发生率,0.4%,，,2,例死亡，,死亡率,40,特点：,女性、年龄,19,59,岁，,5,例术前均为无症状菌尿、白细胞,，尿,培养均为阴性，,3,例术前治疗性抗生素应用转阴，,2,例仅术日行预防性抗生素应用,死亡病例特点：,早期延误诊治、术前无抗生素治疗、老年,存活病例特点,:,早期诊治，术前经抗生素规范治疗、年轻。,术中、术后早期（,1,2,小时内）：,寒战、呼吸急促、烦躁、高热,血氧持续降低，严重的低氧血症、可低于,60%,心率快,130,150,次,/,分，呼吸快大于,30,次,/,分,双肺密布湿罗音,持续发展期,（,3,6,小时内）,血压持续下降可低于,90/60mmHg,白细胞过高，可超过,2,3,万，过低：低于,2,3,千,血小板降低，低于,10,万，严重低于,5,万。,晚期表现：,（,8,12,小时内）,血压需多巴胺维持、呼吸机辅助呼吸、肌酐升高、转氨霉升高、应激性溃疡出血、引流管血性引流液、皮肤瘀斑。,PCNL,相关严重尿脓毒症休克,早期临床表现,严重尿脓毒症：,早期寒战、发热、心律快、血压轻微波动、呼吸稍快，血象升高可至,2,万左右，血色素、血小板正常。三代抗生素治疗病情控制基本稳定。病程不超过,1,周,尿脓毒症休克：,早期寒战、高热、烦躁，心律加快、持续血压下降、呼吸促，血氧饱和度下降，小于,60,以下，术后血象突升至,2,3,万左右，或突降致,3,千以下，血色素下降、血小板显著降低可突降,5,万以下。三代头孢、炭青霉烯类抗生素治疗病情控制不稳定，病情不断恶化。病程可迁延,3,4,周。,PCNL,相关尿脓毒症的转归,两种常见结局,严重尿脓毒症休克是,PCNL,死亡的主要原因,，隐蔽性强、起病急、发展迅速、死亡率高的特点。,PCNL,相关的尿脓毒症有,独特的发病机制,、,高危风险因素、早期临床表现及转归规律,。,针对高危风险因素的,早期有意图治疗,是积极的、重要的。,早期诊断、早期治疗阻断其,病理反应链,是降低死亡率的关键,多学科的协作,治疗是必要的,幸福美满源于对青涩的惦念,The End,每一个考验，每一个问题，每一个错误，有一天都会变成美丽的玫瑰花瓣，让你看见它的美丽！,谢 谢！,