新指南-新热点-新方向-高血压病.pptx

Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,7/18/2014,#,新指南，新热点，新,方向,高血压病,目录,1,诊室外血压日益受到重视,2,评估无症状性靶器官损害的意义,3,34,降压达标值的共识和争议,高血压的药物治疗,4,目录,1,诊室外血压日益受到重视,2,评估无症状性靶器官损害的意义,3,34,降压达标值的共识和争议,高血压的药物治疗,4,目前采用的三种血压测量方法：,诊室血压、动态血压、家测血压,血压测量,诊室血压,动态血压,家测血压,中国高血压防治指南,2010,2013 ESH,指南：诊室血压仍然是高血压筛查、诊断和治疗的金标准,目前认为，传统的诊室血压是高血压筛查、诊断和治疗的“,金标准”,，诊室外血压是传统诊室血压的重要补充。,Mancia G,et al.Eur Heart J.2013Jul;34(28):2159-219.,诊室外血压：,家测血压,对心血管事件的预测价值更高,研究者对,8,项研究,17,698例受试者进行了荟萃分析，探讨家测血压和全因死亡、心血管死亡和心血管事件的关系。,结果显示，家测血压每增加,10mmHg,，心血管事件和心血管死亡风险为,1.20,，而诊室血压每增加,10mmHg,，风险仅为,0.99,。,研究 临床结局,N n,HR,（,95%CI,）,诊室血压,家测血压,0.99,（,0.93,，,1.07,）,1.20,（,1.11,，,1.30,）,Ward AM,et al.,J Hypertens.2012;30(3):449-56.,诊室外血压：,动态血压,预测心脑血管事件价值更高,参数,所有事件,心脏事件,卒中,事件数，,n,（,%,）,863(12.3),468(6.7),397(5.7),诊室血压,收缩压,1.05,(1.001.10),1.06,(0.991.13),1.05,(0.981.12),舒张压,1.03,(0.991.07),1.06,(0.991.13),1.02,(0.961.08),ABPM,收缩压,1.17,(1.101.24),1.13,(1.041.23),1.21,(1.121.32),舒张压,1.09,(1.041.14),1.03,(0.961.10),1.15,(1.081.23),P0.9mm),或斑块,颈股,动脉,PW V,10m/s,踝臂指数,ABI0.9,慢性肾脏病,eGFR,3060ml/min/1.73m,2,微量白蛋白尿,30-300 mg/24h,或蛋白,/,肌酐比,30-300mg/g(,晨尿）,Mancia G,et al.Eur Heart J.2013Jul;34(28):2159-219.,高脉压,与心血管死亡显著相关,P=0.001,在不同患者中,PP,60mmHg,的比例,为评估血管标记物（包括,PP,、,PWV,、,IMT,等）的预后意义，研究者纳入了,1132,例年龄在,3564,岁健康成人，随访了,14,年。共发生,61,例死亡，其中,20%,因心血管事件死亡。,（,n=1071,）,（,n=185,）,（,n=15,）,（,n=5,）,（,n=49,）,（,n=12,）,Brard E,et al.J Hum Hypertens.2013Sep;27(9):529-34.,左室厚度,增加，心血管死亡风险增加,此前瞻性研究纳入了,4507,例受试者，观察基线,ECG,值及连续变化与心血管死亡等的预后价值，中位随访,6.1,年。其中左室厚度界定为,3,个导联电压总和,(RaVL+SV1+RV5),平均为,3.11.0mV,。,结果发现，基线时,3,个导联电压每增加,1mV,，全因死亡、心血管死亡、卒中、心脏事件分别增加,10%,、,15%,、,21%,、,18%,（,P,0.01,）。,风险增加,10%,风险增加,15%,风险增加,21%,风险增加,18Fagard RH,et al.Hypertension.2004 Oct;44(4):459-64.,P0.01,IMT,和动脉硬化斑块,可提高心血管风险预测性,为观察,IMT,和颈动脉斑块预测心血管事件风险的价值，研究者纳入,13145,例受试者，随访了,15.1,年。,结果发现，随访期间共发生,1812,件心血管病事件。将,IMT,、颈动脉斑块和,IMT,联合颈动脉斑块分别加入传统风险因素评分中，其曲线下面积（,AUC,）分别为,0.750,、,0.751,、,0.755,（,AUC,越高，预测准确度越高）。与传统风险模型相比，其,分级,指数分别为,7.1,、,7.7,、,9.9,分级指数（,NRI,）：,7.1,将,C-IMT,纳入传统风险模型,分级指数（,NRI,）：,7.7,将斑块纳入传统风险模型,分级指数（,NRI,）：,9.9,将,C-IMT+,斑块纳入传统风险模型,Nambi V,et al.J Am Coll Cardiol.2010 Apr 13;55(15):1600-7.,荟萃分析显示：,PWV,是心血管病风险和全因死亡的强预测因子,为观察,PWV,与心血管事件的预测价值，研究者纳入,17,项研究的,15877,例受试者，中位随访了,7.7,年。,结果发现，对年龄、性别和危险因素进行校正后，,PWV,每增加,1m/s,，,CV,事件等相应增加，,PWV是,CV,事件强预测因子。,Vlachopoulos C,et al.J Am Coll Cardiol.2010Mar 30;55(13):1318-27.,CV,事件,CV,死亡,全因死亡,增加了,14%,增加了,15%,增加了,15%,事件增加比例（,%,）,PWM,每增加,1m/s,，事件增加比例,0,5,10,15,荟萃分析：,踝臂指数（,ABI,）,较低与全因死亡密切相关,为研究,ABI,对心血管事件风险的预测价值，研究者检索了,MEDLINE,（,1950-2008,年）和,EMBASE(1980-2008),关于,ABI,的研究，最终纳入了,480325,人年。,结果显示，无论男性还是女性，较低的,ABI,（,0.90,）与全因死亡关系密切。,总计,3.33,（,2.74,4.36,）,总计,2.71,（,2.03,3.62,）,男性,女性,Ankle Brachial Index Collaboration.,JAMA.2008Jul 9;300(2):197-208.,e,GFR,的下降与全因死亡和心血管死亡显著相关,为分析,eGFR,与全因死亡和心血管死亡之间的相关性，研究者进行了此荟萃分析，纳入,21,项相关研究。,结果表明，随着,eGFR,的下降，全因死亡和心血管死亡增加,1.18,1.57,3.14,全因死亡,心血管死亡,Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium.,Lancet.2010Jun 12;375(9731):2073-81,.,微量白蛋白尿,是高血压患者心血管死亡的危险因素,ADVANCE,研究入组,10,640,例高血压合并,2,型糖尿病患者,，随访,4.3,年，观察,尿白蛋白肌酐比率和肾小球滤过率对心血管和肾脏事件风险的影响。,心血管死亡风险比,eGFR,：肾小球滤过率（,ml/min/1.73 m,2,),MAU,与高血压伴糖尿病患者的心血管死亡风险关系,Ninomiya T,et al.J Am Soc Nephrol.2009;20(8):1813-21.,靶器官损害标志,心血管危险的预测价值,可用性,重复性,成本效益,心电图,+,+,+,+,超声心动图，以及,Doppler,+,+,+,+,+,eGFR,+,+,+,+,微量白蛋白尿,+,+,+,+,+,+,+,+,颈动脉中膜,-,内膜厚度和斑块,+,+,+,+,动脉僵硬度,(PVW),+,+,+,+,踝臂指数,+,+,+,+,眼底镜检查,+,+,+,+,其他检测,冠脉钙化评分,+,+,+,+,内皮功能受损,+,+,+,+,脑腔隙/脑白质病变,+,+,+,+,心脏,核,磁共振,+,+,+,+,评分从,+,到,+,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,2013 ESH,指南：,强调需尽可能筛查靶器官损害,Mancia G,et al.Eur Heart J.2013Jul;34(28):2159-219.,目录,1,诊室外血压日益受到重视,2,评估无症状性靶器官损害的意义,3,34,降压达标值的共识和争议,高血压的药物治疗,4,从不同指南看治疗目标值的演变：,分歧主要在高危人群,1979,中国,1999,中国,2003,美国,2007,欧洲,2010,中国,2013,欧洲,目标血压,160/95mmHg,目标血压,140/90mmHg,一般人群目标血压：,140/90mmHg,糖尿病或肾病高血压,人群：,130/80mmHg,一般人群目标血压：,140/90mmHg,高危高血压患者：,130/80mmHg,一般人群目标血压：,140/90mmHg,肾脏、糖尿病和稳定性冠心病：,130/80mmHg,一般人群目标血压：,140/90mmHg,糖尿病高血压患者：,140/,85,mmHg,2013 ESH,指南,对降压目标值的具体规定,建议的血压目标值,推荐级别,证据等级,目标,SBP,140 mmHg:,a,),低,-,中危患者推荐,I,B,b),糖尿病患者推荐,I,A,c),既往卒中或,TIA,病史的患者应该考虑,IIa,B,d),合并有冠心病的患者应该考虑,IIa,B,e),糖尿病或非糖尿病肾病的患者应该考虑,IIa,B,SBP 160 mmHg,的小于,80,岁的老年高血压患者，有充分证据可以推荐,SBP,降低到,150,到,140 mmHg,之间,I,A,合适的小于,80,岁的老年高血压患者，可以考虑,SBP 140 mmHg,，但是对于体弱的老年人,SBP,的目标值应根据个体耐受性进行调整,IIb,C,起始,SBP 160 mmHg,的大于,80,岁的患者，只要身体条件和意识状态良好，推荐,SBP,降低到,150,到,140 mmHg,之间,I,B,始终推荐目标,DBP,90 mmHg,，除非是糖尿病患者。推荐糖尿病患者的目标,DBP 85mmHg,。,尽管如此，,DBP,在80和85,mmHg,之间,被认为,是安全的，,能良好,耐受,的,。,I,A,Mancia G,et al.Eur Heart J.2013Jul;34(28):2159-219.,糖尿病患者：,降至,140mmHg,与降至,120mmHg,，终点事件无显著差异,ACCORD,研究纳入,4733,例,2,型糖尿病患者，根据降压目标分为强化降压组和标准降压组。中位随访,4.7,年。主要终点为非致命性,MI,、非致命性卒中和因心血管事件死亡。结果显示，,2,组终点事件无差异。,主要终点,非致命性卒中,非致命性心梗,因心血管事件死亡,ACCORD Study Group.N Engl J Med.2010Apr 29;362(17):1575-85.心脑血管病史：,血压降至,136mmHg,与,140mmHg,终点事件无差异,此多中心研究纳入,20332,例卒中史患者，随机分为替米沙坦组和安慰剂对照组，主要终点是卒中复发。中位随访,2.5,年。,结果显示，随访结束，安慰剂组血压为,140mmHg,，替米沙坦组血压为,136mmHg,，,2,组终点事件均无显著差异。,替米沙坦组,分组后时间,分组后时间,安慰剂组,替米沙坦组,安慰剂组,卒中复发,主要心血管事件,P=0.23,P=0.11,Yusuf S,et al.N Engl J Med.2008Sep 18;359(12):1225-37.,肾疾病患者：,更低的血压目标值并未带来,CV和肾脏获益,参数,MDRD Study(n 840),AASK Trial(n 1094),REIN-2 Trial(n 338),随访时间,4,年（中位：,2.2,）,4,年（中位：,3.8,）,3,年（中位：,1.6,）,治疗后血压值,(mmHg),低目标血压组：,126/77,常规目标血压组：,133/80,低目标血压组：,130/78,常规目标血压组：,141/86,低目标血压组：,130/80,常规目标血压组：,134/82,主要终点,GFR,变化比例,GFR,变化比例和复合终点（,GFR,下降,50%,、,ESRD,或死亡）,ESRD,肾衰竭,P=0.15,P=0.72,P=0.99,死亡率,%,2 vs 1,；,P=ND,2 vs 2,；,P=ND,2 vs 1,；,P=ND,GFR,年下降率,P,0.05,P=0.25,P=0.62,Upadhyay A,et al.,Ann Intern Med.2011Apr 19;154(8):541-8.,降压目标值的争论,有关降压治疗的,J,形曲线问题已经争论,25,年以上。,J,形曲线的支持者认为，降压治疗血压下降到一定限度再继续降压，心血管事件风险增加；而反对者认为，超过设定限度，患者仍可获益，未见风险增加。,孰对孰错？,J,形曲线,The lower,the better,Mancia G,et al.Eur Heart J.2013Jul;34(28):2159-219.,支持“越低越好”的循证证据,在合并慢性肾病（,CKD,）,3,期以上患者中，也,未发现,J,形曲线,2000,2001,2006,2008,血压下降水平与心血管事件下降呈线性关系，即,没有,J,形曲线的证据,PROGRESS,研究：纳入,6 105,例脑血管病史的高血压患者，将基线血压分为,120 mmHg,、,120,139 mmHg,、,140,159 mmHg,、,160 mmHg 4,组,结论：,在有脑血管病病史的高血压患者中，降压治疗不存在,J,形曲线,HOT,研究：纳入近,2,万高血压患者，将舒张压分别降至目标,80 mmHg,，,80,85 mmHg,，,85,90 mmHg,时，进行近,4,年的随访。,结果发现,血压降至,81 mmHg,时，总的心血管事件、心肌梗死、脑卒中均最低,姜一农,.,中国处方药,.20108;:32-3.,支持“,J,形曲线”的循证证据,在降压治疗中除了脑卒中外，对其他心血管事件确实存在,J,形曲线（最低值,130 mmHg,左右）,IDNT,研究,INVEST,再分析,TNT,研究,Value,研究,ONTARGET,研究,在高血压高危人群，收缩压在,120,130 mmHg,内心血管事件发生率最低。,舒张压在,80,90 mmHg,范围心血管事件发生率最低。,已有缺血性心脏病患者，舒张压与心血管事件存在,J,形曲线，未行血管重建术者更为突出。,IDNT,研究：血压低于,120/85 mm Hg,时，心肌梗死的风险显著增加。,姜一农,.,中国处方药,.20108;:32-3.,降压目标值的争论于临床的启示,对降压治疗中的,J,形曲线问题，应采取个体化原则，不能一刀切。,合适的降压速度、合适的降压目标、严格的随诊观察等是避免过度降压而产生负面效应的必要手段。,需要有前瞻性随机研究对此作进一步的诠释,姜一农,.,中国处方药,.20108;:32-3.,Mancia G,et al.Eur Heart J.2013Jul;34(28):2159-219.,目录,1,诊室外血压日益受到重视,2,评估无症状性靶器官损害的意义,3,34,降压达标值的共识和争议,高血压的药物治疗,4,2013 ESH,指南：,RAS,抑制剂,适用范围最广,临床情况,推荐药物,亚临床靶器官损害,左心室肥厚,ARB,、,ACEI,、,钙拮抗剂,微量蛋白尿,ARB,、,ACEI,肾功能异常,ARB,、,ACEI,临床,CV,事件,卒中史,均可,心梗史,BB,、,ARB,、,ACEI,心绞痛,BB,、钙阻滞剂,心力衰竭,ARB,、,ACEI,、,BB,、利尿剂、盐皮质激素受体拮抗剂,主动脉瘤,BB,房颤，预防,ARB,、,ACEI,、,BB,或盐皮质激素受体拮抗剂,房颤，控制心室率,BB,，非二羟吡啶类钙拮抗剂,ESRD/,蛋白尿,ARB,、,ACEI,其他,单纯收缩期高血压,利尿剂、钙拮抗剂,代谢综合征,ARB,、,ACEI,、钙拮抗剂,糖尿病,ARB,、,ACEI,Mancia G,et al.Eur Heart J.2013Jul;34(28):2159-219.,危险因素：,糖尿病、高血压、高血脂,动脉粥样硬化,肥厚,CAD,心梗,死亡,心衰,心室增大,病理重构,高血压：,SCOPE,VALUE,TROPHY,LIFE,CAPPP,ALLHAT,糖尿病：,ABCD,REIN,AASK,ELITE I&II,Val-HeFT,CHARM,SOLVD,V-HeFT II,SAVE,ATLAS,心梗后：,VALIANT,OPTIMAL,DM/,肾病：,VAL-PREST,心梗：,CONSENSUS,ISIS-4,GISSI-3,SMILE,SAVE,AIRE,TRACE,CAD,：,HOPE,QUIET,EUROPA,PEACE,DM/,肾病：,VAL-PREST,RENAAL,IDNT,IRMAII,ARVAL,ABCD-2V,NAVIGATOR,、,SILVHIA,RAS,抑制剂的循证证据涉及各类人群,Matthew R.Weir,et al.The ACE Inhibitors and ARBs.2013 ASH,大样本荟萃分析：,RAS,抑制剂,降低全因死亡的证据充分,HR,RAS,抑制剂更好,安慰剂更好,RAS,抑制剂更好,安慰剂更好,HR,全因死亡,HR(95%CI),心血管死亡,HR(95%CI),总计,0.95,（,0.91-1.00,）,P=0.032,0.93,（,0.88-0.99,）,P=0.018,van Vark LC,et al.Eur Heart J.2012 Aug;33(16):2088-97.,纳入,158998,例患者的荟萃分析显示：,RAS,抑制剂降低,5%,全因死亡和,7%,心血管死亡风险。,RAS,激活,血管收缩,醛固酮分泌增加,交感神经兴奋,血压升高,冠状动脉收缩,心肌收缩增加,左心室肥厚,心脏损伤,肾小球毛细血管阻力增加,系膜和足突细胞损害,肾病发生、发展,Neutel JM.J Hum Hypertens.2004;18(9):599-606,谢良地,.,中华高血压杂志,.2009;19(9):805-808,心脏损伤,肾病,血管病变,视网膜病变,卒中,RAS,抑制剂,RAS,抑制剂提供降压以外的心肾保护作用,血管紧张素原,肾素,血管紧张素,I,ACE,血管紧张素,II,AT1,AT2,直接,途径,ACEI,缓激肽,降解产物,咳嗽、,血管神经性水肿,血管收缩,醛固酮分泌增加,水钠潴留,交感神经兴奋,血管和心肌间质纤维化,血压升高,血压降低,非,ACE,途径,其它,AT,受体,Barra,S,et,al,.Expert Opin.Pharmacother,.,2009;10(2):173-89,Houston,Miller,N,et,al.,Nurs,Res,Pract.2010;2010:101749,ACE,ARB,比,ACEI,阻断更完全,且不会产生干咳等副作用,ACEI:,血管紧张素转换酶抑制剂,血管舒张,水钠分泌,抗增殖,/,抑制细胞生长,细胞分化,美国医疗保健研究与质量局声明：,ARB,较,ACEI,优势更显著,J Manag Care Pharm.2011 Oct;17(8 Suppl)S1-14,ACEI vs ARB,获益比较,控制血压,无差异,死亡率和主要心血管事件,无差异,生活质量,无差异,单药使用率,无差异,对危险因素的改善（血脂、血糖）,无差异,风险比较,咳嗽,ARB,更优,由于不良反应而中断治疗,ARB,更优,治疗依从性,无差异,治疗持续性,ARB,更优,：证据强度低，：证据强度中，：证据强度高,LVH,：,厄贝沙坦,治疗左心室肥厚患者的研究证据,厄贝沙坦及阿替洛尔治疗瑞典人群中高血压伴,LVH,患者,Malmqbist K,et al.,Am J Cardiol.2002;90(10):1107-,10,12.,115,名原发性高血压伴,LVH,的患者,厄贝沙坦,150mg,阿替洛尔,50mg,周,-4,0,12,24,48,6,a,b,ca,如果舒张压,90mmHg,，两种药物剂量加倍,b,如果舒张压,90mmHg,，加用,HCTZ 12.5-25mg,c,如果舒张压,90mmHg,，加用非洛地平,5-10mg,SILVHIA,研究,LVH,：,厄贝沙坦,降低左室质量指数优于,阻滞剂,时间,(,月,),左室质量指数下降,(g/m,2,),厄贝沙坦,(,n=40),阿替洛尔,(n=49),治疗,48,周后，与基线相比左室质量指数变化,P=0.021,-0,-10,-20,-30,-15,-27,SILVHIA,是一项多中心研究，共入选,115,名原发性高血压伴左心室肥厚的患者，随机接受厄贝沙坦,150mg,或阿替洛尔,50mg治疗，治疗前以及治疗,48,周后采用颈动脉超声检测颈动脉内膜中层厚度。,Malmqbist K,et al.,Am J Cardiol.2002 Nov 15;90(10):1107-,10,12.,0.04,0.03,0.02,0.01,0,-0.01,-0.02,*,P=0.002,厄贝沙坦,vs.,阿替洛尔,IMT,：,厄贝沙坦,有效,延缓颈动脉内膜中层厚度增厚,厄贝沙坦,阿替洛尔,Mrtsell D,et al.J Intern Med.2007;261(5):472-9,颈总动脉内膜中层厚度,(mm),SILVHIA,研究还证实厄贝沙坦可以延缓颈动脉内膜中层厚度增厚。,-0%,-15%,-30%,-45%,-38%,厄贝沙坦,300mg,(n=201),(n=195),(n=194),厄贝沙坦,150mg,对照组,-24%,-2%,尿白蛋白排泄率,%,微量白蛋白尿：,厄贝沙坦,有效降低微量白蛋白尿,P0.001,IRMA-2,研究共入选,590,例高血压合并,2,型糖尿病伴持续性微量白蛋白尿患者，患者随机接受安博维,300mg,、,150mg,每天一次或对照组治疗，平均随访时间,2,年。,Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878,-0%,-10%,-20%,-30%,-33%,-10%,(n=569),安慰剂,尿蛋白：,厄贝沙坦有效,降低大量白蛋白尿优于,CCB,UAE,降低比例,(%),(n=567),氨氯地平,10mg,(n=579),厄贝沙坦,300mg,-6%,IDNT,研究入选,1,715,名高血压合并糖尿病肾病（尿蛋白,900 mg/,天）患者，患者随机分组，分别接受安博维,300mg,、氨氯地平,10mg,每天一次或对照组治疗，最短随访时间近,2,年,(,平均随访时间为,2.6,年,),。,Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860,-0%,-10%,-20%,-30%,-23%,-20%,P=0.02,主要终点事件降低比例,厄贝沙坦,vs,对照组,（,300mg/,天）,厄贝沙坦,vs,氨氯地平,(300mg/,天,),（,10mg/,天）,P=0.006,IDNT,研究同时还显示了,厄贝沙坦,有效降低肾脏终点事件优于氨氯地平。,*,主要终点：血清肌酐升高达2倍、进入肾脏病变的终末期或死亡,尿蛋白：,厄贝沙坦,有效降低肾脏终点事件优于,CCB,Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860,房颤：,厄贝沙坦,对,房颤患者心血管保护的研究证据,ACTIVE A,ACTIVE,W,符合,ACTIVE I,纳入标准*的患者,ACTIVE I,（,n=9018,）,厄贝沙坦,300mg,平均随访,3,年,年龄,75,岁；合并高血压并正接受治疗,；,既往有卒中、,TIA,或非,CNS,栓塞史；左室射血分数,45%,；,周围血管疾病；年龄在,5574,，合并需要药物治疗的糖尿病，或既往有明确的心肌梗死或冠心病史。患者入选时收缩压,110 mmHg,但,160 mmHg,，既往未使用,ARB,，并对,ARB,无不耐受情况。,The ACTIVE Steering Committee.Am Heart J 2006;151:1187-93,*卒中、心肌梗死、心血管事件和心衰住院,TIA,短暂性脑缺血发作,;CNS,中枢神经系统,房颤：,厄贝沙坦有效降低高血压伴房颤患者,心衰住院,14%,（,P=0.02,）,卒中,/TIA/,非,CNS,栓塞,13%,（,P=0.02,）,心脑血管,事件*再发,11%,（,P=0.02,）,ACTIVE I,研究结果,ACTIVEIInvestigators.,N Engl J Med.2011 Mar 10;364(10):928-38.,小结,诊室血压仍然是高血压筛查、诊断和治疗的金标准，诊室外血压在预测心脑血管事件上更有价值。,无症状性靶器官损害可预测心血管死亡，在临床实践中应充分重视和评估。,降压目标值,一般人群目标血压：,140/90mmHg,，,糖尿病高血压患者：,140/,85,mmHg,高血压的药物治疗中：,RAS,抑制剂使用范围广，,适用于多种伴无症状靶器官损害和临床事件的高血压患者。,谢谢！,