动脉导管开放Patentductusarteriosus动脉导管未闭.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心血管疾病外科治疗基础,胡建国,中南大学湘雅二医院心胸外科,心内,直视手术的基本条件,心,内,血液排空,心脏停止跳动,维,持生命,静止,(quiet),、,无血,(bloodless),的手术野,指用一种特殊装置暂时替代心肺工作，进行血液循环及气体交换的技术。这一装置称体外循环装置或人工心肺装置,体外循环,Cardiopulmonary bypass,CPB,体外循环基本装置,血泵,(pump),无搏动泵，搏动泵,氧合器,鼓泡式，膜式,变温器,滤过器,5,1953,年,Gibbon,首次将,CPB,应用于临床,2006,，我国开心手术,10,万例,1994,每天有约,2000,例开心手术，一年约,65,万例,1953,Gibbon,利用人工心肺机成功实施第一例,开心手术（,18,岁房缺女患者）,1934,DeBakey,发明了滚压式灌注,泵,1916,McLean,发现肝素（,heparin,）,使得血液能在人,工管道内循环较长时间,1882,von,Schraeder,制成第一个鼓泡氧合器,体外循环发展简史,纵劈胸骨，切开心包 显 露心脏,肝素化,，,ACT,达,480-600s,插升主动脉灌注管,插上下腔静脉引流管,分别与已预充好的人工心肺机,相应管道连接，即可开始体外,循环转流,体外循环施行,现在常规采用,血液稀释法,预充液应考虑渗透压、电,解质含量和血液 稀释度,血液稀释度,PCV,成人,15%,，小儿,20%,预充用的晶体液通常有乳酸 林 格氏液，生理盐水,胶体液可选用血、血浆，白蛋白等,体外循环预充,血液稀释法优点,节省大量血液,降低血液粘滞度,改善微循环,减少红细胞破坏,减少凝血机理紊乱,增进肾脏排泄功能,体外循环方法,，,常温,浅低温：,32-35 Q:2.2-2.0 L/mim/m,2,中低温：,28-32 Q:1.6 L/mim/m,2,深低温：,18-28 Q:1 L/mim/m,2,深低温停循环：,15-18,用于婴幼儿心内直视和,成人主动脉瘤手术,心 肌 保 护,心肌缺血再灌注损伤,：,阻断心脏血流致使心肌缺血缺氧，在心脏,循环恢复早期由于积留于心肌氧自由基等,有毒物质集中大量释放引起的心脏损害,表现,心脏复苏困难,复跳后搏动无力或顽固性心律失常,术后低心排血症、心力衰竭,保护心肌，防止或减轻心肌,缺血再灌注损伤悠关心脏手,术病人的安危和疗效！,常规心肌保护措施：,药物心停搏法,心停搏,液（,Cardioplegia,）,的基本要素,心停搏剂 高钾,低温,04,基质,调节,PH,值,调节渗透压,稳定细胞膜,心,停搏液,心停搏液作用,促使心脏迅速停搏,避免缺血性电机械做功,减少能量需要和耗损,心,停搏,剂,高钾，,2040mmol/L,高镁，,10 20,mmol,/L,普鲁卡因,低 温,降低心肌代谢和能量需要,预防心肌电机械活动再生,通常,04,的停搏液，心肌温度为,15,缺血安全时限超过,2,小时,心停搏液,停搏液灌注法,顺行灌注法,(,antegrade,Cardioplegia),主动脉根部灌注,逆行灌注法,(,Retragrade,Cardioplegia,),冠状静脉窦灌注,心停搏液,体外循环后的生理变化,代谢改变：组织灌注不足 酸中毒,电解质失衡：尿多 低血钾,血液改变,:RBC,破坏,Pt,纤维蛋白原 术后渗血,肾、肺等功能减退,CPB,术后呼吸功能不全,原因,血液中微栓,氧自由基,白细胞激活 全身炎症反应,所导致的病理改变,间质水肿,出血,肺泡萎缩,Cardiac I C U,CPB,后的处理,维持有效循环血量保持血流,动力学稳定,辅助呼吸,及时纠正酸碱失衡电解质失调,应用抗生素预防感染,先天性心脏病外科治疗,Surgical Treatment of,Congenital Heart Disease,The Second,Xiangya,Hospital,高肺血流,低肺血流,非紫绀,Acyanotic,紫绀,Cyanotic,紫绀,Cyanotic,(L R shunt),(R L shunt),VSD,TGA,TOF,PDA,TAPVD,Abstein,anomaly,ASD,Tric,atr,Pulmatresia,AVSD Single ventricle,AP Window,Truncus,先心病分类,胎儿血液循环（,Fetal blood Circulation,）,卵圆孔,开放,Patent oval,fossa,动脉导管开放,Patent,ductus,arteriosus,动脉导管未闭,(,Patent,Ductus,Arteriosus,),出生前,PDA,是正常的结构,但出生后,18 hrs,自然闭合,在,复杂心脏畸形中,PDA,是,维持肺血流的重要通道,早产,Prematurity,呼吸窘迫,respiratory distress,在高纬度出生的婴儿,导管开放的影响因素,AO,PDA,PA,(,L R Shunt,),LV,负荷,LV,LA,肥大，扩大,高肺血流,肺血管阻力,PVR,肺动脉高压,P H,(,R L Shunt),Eissenmger Syndrome,Difference cyanosis,分离性紫绀,病理生理,临床表现,Clinical features,反复肺部感染,Recurrent lung infection,发育不良,malnutrition,左心衰,Left heart failure,紫绀,cyanosis,小导管无症状：,Asymptomatic,连续性机器样杂音,C,ontinuous or machinery type murmur,P2,亢进,脉压增宽,水冲,脉,bounding pulses,临床体征,Signs,重度肺高压,only systolic murmur,分流量大的病人,在,心尖有舒张中期柔和杂音,LV,肥大 双室肥,大,RV,肥大,LA,肥大,ECG,Radiologic Findings,主动脉结突出,Prominent aortic knob,左房 左室扩大,Dilation of left atrium,left ventricle,肺门血管扩大，肺纹理增粗,I,ncreased pulmonary vasculature,可示降,主动脉与肺动脉之间动脉导管,S,ize,of PDAQp,/Qs,Size of Ventricular and,atrial,chamber,Echocardiography,诊断,Diagnosis,体征,连续性机器样杂音,心电图,胸片,Echo,鉴别诊断,Identified diagnosis,主动脉窦瘤破裂,The ruptured aneurysm of the aortic sinuses,室缺,合并主动脉瓣返流,VSD with aortic valve insufficiency,PDA,合并重度肺高压时，要与,VSD,鉴别,肺动脉高压,Pulmonary hypertension,感染性动脉内膜炎,Infective endarteritis,动脉导管瘤样扩张,Aneurysmal,dilatation of the,ductus,并发症,Complications,治疗选择,Treatment options,早产儿早期可试用消炎痛,Premature infants often,respond to prostaglandin,inhibtor,Indomethacin,症状严重的应进早手术,Symptomatic infants with a,large PDA usually require surgery as soon as possible,合并心内膜炎的,PDA,应,控制感染下应用,CPB,手术手术方法,Surgical treatment(1),左后外侧切口，第四肋间进胸,切开后纵隔胸膜，肺动脉干扪及震颤明确诊断,游离导管，,注意勿损伤喉返神经,切口,Ao,PDA,导管处理,Surgical treatment(2),结扎,Ligation,切断缝合,Cutting and suture,适于粗短导管,夹闭,Clamping,胸腔镜下实行,Surgical treatment(3),胸骨正中,切口暴露,PDA,Exposure PDA through,Midsternal,incision,指征：,合并重度肺高压成年病人，,疑有导管壁钙化的在,CPB,下切开肺动脉缝合,手术合并症Postoperative complications,出血,Bleeding,术后,高血压,Systemic hypertension,喉返,神经损伤,Recurrent laryngeal paralysis,Interventional therapy,塞子堵塞,适合成年小导管,房间隔缺损,Atrial,Septal,Defect(,ASD),ASD,心房间隔发育不全，遗留缺损造成血流相通,房间隔的发生,分类,Classification of ASD,继发孔缺损,Ostium,secundum,ASD,卵圆孔型,oval,fosa,静脉窦型（上,下腔静脉,）,Sinus,venosus,defect,原,发孔型,Ostium,primary ASD,房,缺的,分流方向取决于心房压力,心房压力取决于心 室的顺应性,relative compliance of the ventricles,less left ventricle compliance,分流量取决于缺损大小和心,室相对顺应性,defect size and the relative,compliance of the ventricles,.,小,龄时,分流少；年龄增加，左室顺应性减小，分流增加,病理生理,PathyPhysiology,右室负荷加重,肺血流大量增加，肺血管重构，肺血管阻力,增加，肺动脉高压,Eisenmengers,syndrome,病理生理,PathyPhysiology,右房右室肥大,临床表现,Clinical presentation,体检发现杂音,Murmur on preschool physical exam,听诊,Auscultation shows,早期通常无症状,.,肺,门,阴影增大,肺纹理增多,主动脉结小,肺动脉段突出,右室大,左房左室不大,Radiology of ASD,ECG,继发孔房缺,右室肥大电轴右偏,原,发孔,缺损,1,电轴左偏,2,P-R,间期延长,3,aVF,主波向下,Echocardiography,The type,size,location of ASD,Qp,/Qs,肺动脉压力,(PAP),无症状但有血流动力学改变，应做手术，,通常在,4-6,岁手术,小房缺，但肺循环血流量,/,体循环量,大于,1.5,倍以上亦应手术,50,岁以上高龄病人如有症状，只要不是逆向分流,也应争取手术治疗,手术适应症,Surgical indication,原发孔,房缺应早日手术,直接缝合,或加片修补,A,simple suture,or a patch,手术方法,Surgical approach,介入治疗,Interventional treatment for ASD,适合于,小的卵原孔型,(25 ml/m,2,左右肺动脉直径之和,降主动脉的直径,无年龄的限制，婴幼儿根治术同样取得好的结果,切开右室前壁，切除壁束和隔束,显露,VSD,修补缺损并将主动脉隔至左室,疏通,ROVT,，,自体心包片加宽,ROVT,，主,肺动脉,小的宜一并跨瓣加宽,手术基本方法,Surgical procedure(1),基本病变,Surgical procedure(2),切开右室前壁，切除壁束和隔束，显露,VSD,Surgical procedure(3),修补缺损并将主动脉隔至左室,Surgical procedure(4),疏通,ROVT,，,自体心包片加宽,ROVT,，,主肺动脉小的宜一并跨瓣加宽,低心排血,症,-,术后主要死亡原因,LVEDVI 30 ml/m,2,;,畸形矫正不满意,心肌保护不佳,并发症,