休克病例分享.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,休克,-,病例分享,西安医学院附属宝鸡医院儿科,杨霞,病例回顾,患儿、男、,2,岁,代诉：不语、反应迟钝,1,小时,现病史：,1,小时前被蜂蛰伤后突然哭闹，全身疼痛、瘙痒不适，继之出现反应迟钝、不语，无头痛、头晕、胸闷、气短，无腹痛、腹胀、抽搐等，呕吐,1,次，非喷射状，为胃内容物，无咖啡样物质，大便失禁，无小便失禁。,近,4,天来流涕、轻微咳嗽,入院查体：,P,：,116,次,/,分，,R,：,23,次,/,分，,Bp,：,80/50mmHg,，意识模糊、反应迟钝，面色苍白，手足冰凉、发绀，毛细血管充盈时间,6,秒，口唇发绀、干燥，口腔黏膜干燥，双侧瞳孔等大等圆，直径,3cm,，对光反应灵敏，颈部略抵抗，双肺、心腹无异常，四肢肌张力低，双侧巴氏征阴性。,诊断：,1.,休克早期（代偿期）,2.,蜂蛰伤,3.,急性支气管炎,实验室检查,处理：,1.,扩容（生理盐水、,2:1,液）、维持输液,2.,抗休克（,1:1000,肾上腺素）,3.,糖皮质激素（抗过敏）,4.,保护脏器（心、脑、肾）,5.,局部处理，全身抗感染等,疾病演变过程,入院后,1,小时，患儿四肢末梢转温，毛细血管再充盈时间,4,秒，但仍无尿、口腔粘膜干燥、发绀，四肢肌张力低。提示血容量仍不足。,给予生理盐水再次扩容，氢化可的松抗过敏，多巴胺改善微循环、保护肾脏，大剂量维生素,C,保护心脏，甘露醇防止脑水肿等。,血气：轻微酸中毒。血糖升高,15.58moml/l,。血常规回报白细胞计数及中性增高，给予头孢曲松抗感染。,入院后,3,小时 患儿有尿，意识恢复、哭闹。,四肢末梢温暖，毛细血管再充盈时间,2,秒，口腔粘膜湿润、红润，四肢肌张力正常。开始进食。复查血糖下降。复查血常规白细胞及中性仍高。,入院,6,小时患儿血糖再次回升，降低糖速，并给予,2/3,张低糖液体，监测血糖。,入院,12,小时 患儿躯干、四肢皮肤出现红斑，压之褪色，瘙痒不适，考虑毒素过敏，静点甲强龙，口服西替利嗪抗过敏治疗。皮疹逐渐好转。,入院第,3,日皮疹消失，仅有零星抓痕。血糖正常。复查血常规白细胞及中性仍高。,入院第,4,日患儿精神、进食正常，家长要求出院。,不足之处,扩容液选择不当，出现血糖高,血压监测,尿量监测,感染指标未恢复正常，患儿出院,吸取教训：疾病识别很重要，书本知识用,于临床才能灵活。,液体复苏：,1.,扩容,:,生理盐水,/2:1,液的使用,量,:10-20ml/kg,可用第,2,剂、第,3,剂,液速,:30,分钟,-1,小时,液体选择,:,一般用生理盐水，有酸中毒时可选择,2:1,液。,2,：,1,液的配制,如需要,100ml2:1,液,液体总量：,100ml,10%NaCL:100mlx2/3x0.9/10=6ml,5%NaHCO3:100mlx1/3x1.4/5=10ml,但：,休克处于应激状态，血糖较高，对机体不利，故此期不宜使用含糖溶液，尤其是纯葡萄糖溶液。,为防治心衰，第一次扩容总量应控制在,200-300ml,以内，年长儿稍多，但不应超过,400ml,控制血糖的方法：,第,1h,液体复苏不用含糖液，当血糖大于,11.1mmol/l,，可静脉滴注胰岛素,0.05/,（,kg.h,）。经验证明，随着病情好转血糖会逐步降至正常。此时要及时给予含糖溶液，以防止低血糖的危险。,2.,继续和维持输液：休克时血液重新分布，低血容量可能还要维持数日。,继续输液：,1/2,张,-2/3,张液体,30-60ml/kg,5-10ml/,（,kg.h,）,6-8,小时内输入,维持液：,1/3,张,-1/5,液体,60-80ml/kg,2-4ml/,（,kg.h,）,24,小时内输入,24,小时后根据病情调整治疗方案。,液体复苏扩容成功终点,1.,毛细血管再充盈时间,1ml/,（,kg.h,）,6.,意识正常。,血压,并不能单独作为判定液体复苏足够的可信指标，血压一旦下降，心血管功能衰竭会很快发生。,新生儿：,50-70/30-40mmHg,1,岁：年龄,x2+80mmHg,舒张压为收缩压的,2/3,低血压：低于以上标准,20mmHg,液体过度的判断与处理,肝肿大,肺部啰音,处理：强心,暂停液体复苏,肾上腺素（,0.1%,）：,0.01-0.03mg/kg,静推、皮下注射,休克治疗过中观察的指标,1.,粘膜、皮肤弹性等,2.,尿量多少、尿比重，,休克纠正后输注甘露醇观察尿量,3.,血气分析,4.,脉压差,5.HCT,及,Hb,6.CRT,（毛细血管再充盈时间）,正性肌力药、升压药、扩血管药,多巴胺、多巴酚丁胺,北京儿童医院的经验公式,:,（体重,x3,）,mg/50ml=,泵速（,n,）,ml/h,=,（,n,）,ug/,（,kg.min,）,谢谢大家,