医院评审方法.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医院评审方法,刘亚平,2013-3-4,1,、三甲医院评审基本方法,1.1,评审方法,追踪方法学,追踪方法的内容：,个案追踪法,系统追踪法,追踪方法的原则：,系统性,Systems,逻辑性,logic,一致性,Consistence,整合性,Integra,1.2,评审方法,追踪方法学,病人追踪,系统追踪,急诊,门诊,病房,手术室,ICU,病房,出院,检验,检查,病理,病历,药品管理与使用,院内感染管理,数据管理与信息利用,设施设备管理,1,、确立查对制度，识别患者身份,2,、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤,3,、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误,4,、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求,5,、特殊药物的管理，提高用药安全,6,、临床“危急值”报告制度,7,、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生,8,、防范与减少压疮发生,9,、妥善处理医疗安全（不良）事件,10,、患者参与医疗安全,手术管理,核对制度,团队与沟通,院感管理,药品管理,不良事件管理,应急管理,患者权益,1.3,评审核心目标,安全,2,、具体实施,绘制路线图：医疗组、护理组、管理组,初步检查,2.1,绘制路线图：医疗组、护理组、管理组,外科,ICU,手术室,ICU,药品追踪,内三科,药房,内三科,核医学科,内科,CCU,急诊科,感染追踪,检验科、,CCU,、供应室,介入室,内三科（介入手术患者）,门诊,护理,内科主线,医疗,外科主线,管理,环境设备主线,电梯机房、楼顶,制冷机房、配电室,发电机房、医用垃圾站、,太平间、物业危险品仓库、,洗衣房、制氧机房、,安全通道,中心供应室、,放射科、后勤库房、,设备科、食堂、餐厅核,医学科、检验科、血库,超声科、门诊、病案室,信息部,时间：主要在第一天,收集信息渠道,第一次会议：院长报告,资料：制度、法规及其他文件,上午,1,小时初步个案追踪,特点：面宽！,所有看到的情景,所有见到的人,2.2,初步检查,确定具体检查步骤与方法（抽样信息）,“,横向审核”：,按部门作抽样调查,“,纵向审核”,按诊疗全过程作抽样调查，如针对门诊，从患者门诊挂号开始到离开医院，整个就诊过程中医师看病、开检查单、抽血、化验检查、医技科室检查、取药和收费的等候时间和服务质量。,系统追踪,2.2,初步检查,2.2,初步检查,-,病区的初步检查,走廊,病房,护士站,治疗室,抢救室,换药室,设备间,污物间,仓库,医生办公室,边看,边问,边听,边记,收集数据,找问题,天花板：防火喷头、烟感器、灯、排风口,电梯（安检表示）,时钟（准确？）、呼叫面板,垃圾桶,防火通道门（,24,小时灯）,所有门（闭门器）,消防设施、紧急按钮,安全出口标识,配电箱,打扫卫生车（拖把、抹布、消毒液）,禁烟标志,平车和轮椅位置，氧气设备,病区的初步检查,-,走廊,天花板：输液吊塔,、,防火喷头、烟感器、灯、排风口,床（高低、卧位）,凳子,帘子,治疗带：湿化瓶、插座、呼叫铃,卫生间：防滑垫、呼叫器、无障碍设施、门,逃生图,病区的初步检查,-,病房,电脑、打印机、病案柜,患者信息板,桌子摆放？位置是否一样、管理文件、规章制度,抽屉：放什么东西？是否全部病区都一样？,病区的初步检查,-,护士站,墙：张贴什么？（规程？）,桌子：摆放什么药品？,抽屉：摆放什么药品？,冰箱：放什么药？温度测量与记录,药车：锁？放什么东西？是否全部病区都一样？,垃圾：分类、锐气盒、,水龙头（感应、擦手纸）,病区的初步检查,-,护士站,床：高低（跌倒）、卧位,氧气,除颤仪：标签意义？多长时间检查一次？怎样表示合格？小儿？,呼吸机：标签？,急救车：每一层摆放？摆放什么药品？是否全部病区都一样？锁？,柜子：设备管理,输液吊塔,病区的初步检查,-,抢救室,案例：抢救车中的药物不统一！,抢救车中的药物没有按照统一的方法保存，具体如下：,一辆抢救车的格室标签标记着药物剂量、和瓶中的药量；,一辆抢救车在一种应避光的药物上加了遮盖物，而第二辆车没有加。,病区的初步检查,-,案例,3,、检查方法,个案追踪法,系统追踪法,3.1,个案追踪,为系统追踪打基础！,特点：,水平状,-,横断面,-,起浮式,以患者角度,对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。,每个人,每个流程,每个项目,每件事情,每个操作,以标准为轴心,！,患者选择原则：,本专业诊治数量前五位病种的患者；,当日手术、治疗或检查患者；,当日或隔日出院患者；,接受跨专业治疗的患者；,与感染预防控制及特殊用药的患者；,需门诊随访患者。,3.1,个案追踪,方法,自由选择检查起点：,以刚住院为起点；,以急诊就诊为起点；,以今日在院的病房、手术室和检查室为起点；,以接受过的检查、治疗的任何科室为起点，包括检验科、放射科、心导管等。,3.1,个案追踪,方法,3.1.1,个案追踪案例（护理组）,见,人,就,问,见,事,就,查,人员,资质,制度,药,院感,环境,设备,设备,3.1.1,案例（护理组）,关注点,3.1.1,案例（护理组）,关注点,3.1.1,案例（护理组）,关注点,3.1.1,案例（护理组）,关注点,病区仪器 设备情况,是否处于备用状态,检测及维护记录是否完善,员工对抢救仪器能否熟练使用：如除颤仪、呼吸皮囊等,抢救车管理,3.1.1,案例（护理组）,关注点,您在交班时得到了患者的哪些信息？,请您介绍患者大致情况,针对患者的您有哪些措施？,如何评估患者的跌倒风险,/,疼痛,/,功能,/,健康教育,/,营养等情况？,如何预防导管相关性感染？,感染患者外出检查如何辨识？,如何评估约束患者,/,儿童患者,/,精神患者等？,特殊单元（化疗、血透、,ICU,等）护士接受过哪些专业培训？,检查中常询问护士的问题,入院后有无工作人员告知您的权利和义务？,当您对照护、服务有抱怨时，有何投诉途径？,您多久能见到您的主管医护人员？,有无医护人员告知您疾病,/,饮食,/,康复注意事项？,有无告知您用药的目的、注意事项等？,您认为医院哪些方面是需要改进的,？,检查中常询问患者的问题,3.1.1,个案追踪（护理组）,CCU,（,1,）到,CCU,护理站,与护士长交流，询问科室基本情况。如：,多少张病床，收治什么样的病人？多少医生？多少护理人员？,收治标准（要求看文件）？,病人在什么情况下可以转出,CCU,？,谁将病人收治到,CCU,，病人到,CCU,后是由谁来负责诊治？,CCU,医生的资质？,然后，选择,1,名新入院患者。,先与,患者交谈,，简单询问患者姓名、为何住院，住院时就诊情况，诊断；,了解住院时护士为患者做了那些什么，介绍了什么？,患者对医院、医生、护士和护工满意与否等？,3.1.1,个案,追踪（护理组）,CCU,（,2,）到患者床旁,查看患者病历。包括：,医疗和护理评估记录（记录的时间）、,体格检查内容（要求提供护士体格检查相关规定）、,查看危重病人护理记录单；,查看护理评估单、功能评估和营养评估单（要求提供疼痛评估相关文件），问：,什么情况下营养师来看病人；,营养评估与营养师是如何配合的；,什么时候制定出院计划,?,病人入院护理评估时，是否有出院计划；,3.1.1,个案追踪（护理组）,CCU,（,3,）到护士站,提问护士，患者入院后医生开立哪些医嘱，而后查看住院第一次长期医嘱和临床医嘱的执行情况：,护士在执行医嘱时，有哪些责任？,有哪些预防差错的具体措施？,查看呼吸机使用情况（要求提供使用呼吸机相关文件）；,查看输液与微量泵使用情况；问：是否有高浓度电解质，谁负责稀释药液？,3.1.1,个案追踪（护理组）,CCU,（,3,）到护士站,查看药柜是否上锁，查看氯化钾存放的位置。,询问护士，在哪配制药液？,是药师还是护士配液？如何核对？,是否曾经出现过给药错误？,如何上报和管理？提供相关文件和记录；,问,CCU,是否有药师，药师是否常规审查医师医嘱的准确情况；,3.1.1,个案,追踪（护理组）,CCU,（,4,）,CCU,治疗室,3.1.1,个案,追踪（护理组）,CCU,（,4,）,CCU,治疗室,查看冰箱，拿出一个药品，查看药品的有效期。,看冰箱温度监控表，问其含义是什么？,打开抢救车，抢救车内的药品多长时间检查一次，使用后由谁补充，是护士还是药师？,是否检查药的效期？,如何保证抢救车完好状态？,检查除颤器状态。,请护士亲自操作检查除颤器的过程，每次检查后，机器生成的记录单保存在哪里？多久检查一次除颤器？,3.1.1,个案追踪（护理组）,CCU,（,4,）,CCU,治疗室,入门后,首先检查库房的喷水头是否被遮挡；,询问仪器谁来维修？,如果出现故障怎样处理？,要求提供维修保养记录。,3.1.1,个案,追踪（护理组）,CCU,（,5,）,CCU,库房,3.1.1,个案追踪（护理组）点评,选择优先关注内容：,一是护理内容执行情况。包括：护理过程（直接观察病人护理）；治疗、操作以及给药过程；护理诊断过程（护理评估）；护理计划；健康宣教。,二是国际安全目标执行情况，特别是不良事件报告制度与风险评估与防范措施的落实。,三是仪器设备维护使用和保养执行情况。,四是护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。,五是持续质量改进。包括：质量体系的建立、质量指标与评价、问题意识与改进措施等。,地点：,ICU,，查一份病案（电子病历）。,先看医生入院病历，从头看到尾并记录重点：,写病历医生、手术医生、麻醉医生等；,时间,药物过敏；,院前用药、入院用药；,诊断依据和手术依据（院前、院后检查）；,知情同意书,关注,医生能不能看到护士的护理评估？,麻醉师、药剂师、护士能否看到病历？,3.1.2,个案追踪案例（医疗组）,核实患者、护理记录、病案是否一致,针对患者：提问为主,门诊：住院过程，交待事项,院外诊断过程，用药和治疗经过,住院时患者权利,诊疗过程知情同意,问诊断、手术诊断,问检查结果,问用药、注意事项,护理评估（跌倒、营养、疼痛）,健康教育,3.1.3,个案追踪技巧,先查护理记录、再查医生病历,针对护理记录：,知情同意,患者评估,心理、文化、,跌倒、营养、自理能力,麻醉、手术,诊疗规范、指南、临床路径,镇静、疼痛,临床药物试验,药品,院内感染,四个重点环节,抗生素预防用药,3.1.3,个案追踪技巧,重要的医疗护理工作是否落实、是否达标；,跨部门之间交接过程中安全情况；,同部门医疗护理之间的配合及协调情况；,医疗护理过程中的潜在问题和风险。,3.1.4,个案追踪评价重点,：,对应评审标准,药品管理和使用,感染预防与控制,质量改进与患者安全,设施管理与安全,3.2,系统追踪,以标准为核心！,针对医护人员提问：,医院外科手术患者感染率；,是否发现过多重耐药菌感染的病人？,MRSA,病人出院后再入院是否能提前知道信息？,是否全院打疫苗？,有否发生锐器伤？如何处理？,接受过哪些培训？,3.2.1,感染管理系统追踪过程,（护理评审员）,数据追踪与持续质量改进复审发生很大变化,要求高、要求由良好的理论基础,涉及面广、各类人员,涉及标准面广，重点：,安全目标,临床诊疗,数据与统计,不良事件持续改进,系统追踪案例点评,不良事件管理与,根本原因分析（,RCA,）,刘亚平,2013-3-4,从查找问题开始,不良事件如何界定,不良事件上报流程,不良事件管理与分析,持续质量改进：,品管圈（,QCC),根本原因分析（,RCA,）,失效模型与效应分析（,FMEA,）,脆弱性分析（,HVA),不良事件管理,不良事件界定：,医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担,并可能,引发医疗纠纷或医疗事故,，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。,不良事件等级划分,按事件的严重程度分,4,个等级：,级事件（警训事件）,非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。,级事件（不良后果事件）,在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。,级事件（未造成后果事件）,虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。,级事件（临界错误事件）,由于及时发现，错误在患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。,不良事件的分类,按提供的服务项目分类：,手术、麻醉、镇痛、分娩、输血、输液、介入诊疗（导管）、处置、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、急诊、留观、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、计划免疫等不良事件,谢谢！,