儿童泌尿道感染.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿童泌尿道感染,Urinary tract infection,复旦大学附属儿科医院,肾脏风湿科,孙利,lillysun,尿路感染（,Urinary Tract Infection,，,UTI,）,UTI,是儿科,最常见,的感染性疾病之一,定义：,病原微生物,入侵,泌尿系统,并在尿中,繁殖,、侵入泌尿道粘膜或组织引起,炎症,反应,发病率：,美国儿科学会（,AAP,）报道，,3,个月,2,岁发热儿童总患病率为,5,瑞典报道,6,岁前累积发病率的男孩,1.8%,，女孩,6.6%,新生儿期以男孩多见，婴幼儿以女孩多见,(7:1),名词解释,上尿路感染,（肾盂肾炎）：累及肾实质,引起全身（高热）和局部症状（腰痛）,下尿路感染,（膀胱炎）：仅累及膀胱,引起排尿困难及尿频,无症状菌尿,：尿路病原菌在尿道定植,不引起尿路症状,3,发病机制,宿主内因,感染途径,细菌毒力,发病机制,-,宿主内因,防御机制：,膀胱规律排空：排尿的冲洗,宿主的免疫防御：粘膜,IgA,和溶菌酶等,易感因素：,不完全膀胱排空：,女孩小阴唇 粘连，男孩包茎（未行环切）,膀胱输尿管返流,（,VUR),，,神经源性膀胱,其他先天畸形和尿路梗阻,肾、输尿管积水（泌尿道梗阻）：后尿道瓣膜等,多囊肾，马蹄肾等,发病机制,感染途径,上行感染：,由尿道口至膀胱，经输尿管上行至肾盂、肾实质而发生感染。,血行感染：,新生儿和小婴儿败血症，或由体内化脓病灶所致，以金黄色葡萄球菌最多见。,其他：少数可由,淋巴通路,及,临近,器官、组织直接,扩散,所致。,发病机制,外因,细菌毒力,鞭毛运动,毒素,菌毛粘附,铁采集系统,病原,细菌,G,-,杆菌,大肠杆菌,克雷伯杆菌,变形杆菌 绿脓假单胞菌,G,+,球菌 肠链球菌 葡萄球菌,真菌,白色念珠菌,病毒 腺病毒,衣原体,常见致病菌,常见致病菌,百分比,大肠埃希菌属,E Coli,75%,克雷伯菌属,Klebsiella spp,15%,变形杆菌属,Proteus spp,5%,葡萄球菌属,Staphylococcus spp,3%,假单胞菌属,Pseudomonas spp et al,2%,大肠埃希氏菌 奇异变形杆菌 克雷伯杆菌 肠球菌 腐生菌 其他,儿童尿路感染的临床表现,年龄,常见症状和体征,不常见症状,新生儿,发热,38,呕吐,嗜睡,激惹，哭吵,喂养困难,体重不增,腹胀,黄疸延迟减退（结胆为主）,血尿,尿液异味,婴幼儿,发热,38,呕吐,腹痛,/,腹部、腰部压痛,喂养困难,排尿时哭吵,嗜睡，激惹,血尿、尿液异味,生长迟缓,儿童,尿路刺激症状末段肉眼血尿,排尿功能失常,尿失禁,腹痛,/,腹部、腰部压痛,发热,38,萎靡,呕吐,血尿,尿液异味、尿液浑浊,上尿路感染：发热、全身症状为主，可伴有腰痛,下尿路感染：尿路刺激症状（尿频、尿急、尿痛，排尿困难）,尿液分析,试纸：,-,尿白细胞酯酶,阳性,-,尿亚硝酸盐,反应阳性,显微镜检：,-,尿沉渣镜检,WBC5/HP,（清洁离心中段尿）,-,新鲜离心尿革兰氏染色涂片,UTI,筛查方法,检验结果,敏感性,特异度,解释,Gram,染色 阳性,93%,95%,UTI,可能,白细胞,-,亚硝酸盐,+,50%,98%,UTI,可能,白细胞,+,亚硝酸盐,-,83%,84%,UTI,可能,白细胞,+,亚硝酸盐,+,72%,96%,UTI,可能,白细胞,-,亚硝酸盐,-,UTI,不可能,Gorelick MH,Shaw KN(1999)Screening tests for urinary tract infection in children:A meta-analysis.Pediatrics 104:e54.,尿,培养样本,采集,抗生素使用前,-,集尿袋,:,大约,50%,污染率,排除尿路感染有意义,-,清洁中段尿,：,10,5,/ml,具诊断意义,-,耻骨上膀胱穿刺,:,在,10,5,/ml,如果标本放置在室温内,4,个小时，细菌将增至异常范围；标本必须在,2,小时内送到检验科，或者放在,4,冰箱内,尿液细菌培养,清洁中段尿培养致病菌生长，菌落计数,10,5,/ml,，有诊断意义,15,儿童尿路感染的诊断,诊断：,清洁中段尿，离心,WBC5/HP,清洁中段尿培养，菌落计数,10,5,/ml,临床类型：,上尿路感染：急性肾盂肾炎,下尿路感染：膀胱炎,泌尿道感染与败血症、中枢感染,17,泌尿道感染临床评估,查体,全身症状：精神，体温（热型），皮肤花纹，前囟张力,肾脏专科：,包皮环切,尿道口,小阴唇粘连,外阴炎,，,血压,；,神经专科：,脊背神经查体、会阴区、下肢,（有无脊柱裂、脊膜膨出、骶骨发育不良等畸形）,18,进一步评估,影像学检查,B,超,无创,急性期可见膀胱壁的毛糙增厚，肾盂壁肾实质回声增强,肾核素显像（,DMSA,）：,慢性期,-,诊断肾疤痕（,scarring,）,急性期,-,诊断急性肾盂肾炎（放射性稀疏）,X-,放射影像,MCU-,诊断膀胱输尿管反流和后尿道瓣膜,MRU/,CT/IVP,-,诊断其他泌尿道畸形,影像学金标准,肾脏超声,优势,非创伤性，无放射性,肾积水,/,结石,膀胱排空能力,膀胱壁增厚,测量肾脏长度,缺陷,有赖于操作者技术水平,肾疤痕检查的低敏感性,不能评估肾疤痕,同位素肾静态扫描,DMSA,发现急慢性肾损害的金标准,优势,肾实质功能显像,分肾功能,（百分比）,显像剂螯合于血浆蛋白，特别亲和于,近端肾小管,，浓集于肾皮质，从血中清除,缺陷,不能,精确,测定肾功能,集合系统无法显像,耗时长,肾静态核素显像,DMSA,右肾急性肾盂肾炎,APN,右肾疤痕,Scarring,X-,放射影像,VUR I-V,级,MRU:,肾盂输尿管连接处梗阻,ureteropelvic-junction obstruction,国际反流协会 分级标准,International Reflux Committee(1981)J Urol,125:277,膀胱输尿管反流,Vesicoureteric Reflux,膀胱输尿管连接部的解剖结构,Anatomy of the ureterovesical junction,膀胱输尿管反流,Vesicoureteric Reflux,膀胱输尿管连接部粘膜下隧道的不同长度决定了是否发生,VUR,膀胱输尿管反流和反流性肾病,Vesicoureteric Reflux and Reflux Nephropathy,膀胱输尿管反流,(VUR),是一种,最为常见的先天性尿路畸形,儿童尿路感染中原发性膀胱输尿管反流的发生率为,30,40,，在健康儿童中,VUR,的发病率为,1,2,。,尿液从膀胱到上尿路的异常逆向反流可产生反复的尿路感染，甚至可引起反流性肾病，最后导致肾功能不全,终末期慢性肾功能衰竭,(ESRD),中有,5,10,的患儿的病因是反流性肾病,(RN),膀胱输尿管反流和反流性肾病,Vesicoureteric Reflux and Reflux Nephropathy,反流性肾病,Standard Statements,反流可出现在,20%,的尿路感染患儿中,与高血压的发生相关,(10%),2-4,岁以后新生的肾疤痕罕见,生后终末期肾病的原因之一,(,约占,10%,慢性肾衰,),儿童尿路感染的治疗,一般治疗,多饮水、改善便秘、外阴清洁,抗菌治疗,手术治疗,抗菌素治疗,原则,选用强效杀菌剂、肾组织与尿中浓度高、毒性小的药物,内酰胺类和,内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂,磺胺药 呋喃坦丁,碳青霉烯类 万古霉素,尽可能根据尿培养调整和选择敏感药物,疗程：单纯性膀胱炎疗程,5,7,天，单纯性肾盂肾炎疗程,2,周，复发性和复杂性尿感疗程延长并维持治疗,儿童尿路感染的经验用药,首选二、三代头孢菌素、阿莫西林,/,克拉维酸钾,急性膀胱炎，无全身症状，口服用药,5-7d,急性肾盂肾炎、全身症状严重应静脉用药，控制病情后序贯口服治疗，总疗程,1014d,伴,VUR,的患儿须预防性抗菌素治疗，小剂量每晚,1,次，减少复发,外科手术干预,目的是纠正尿路畸形，解除梗阻，保护肾功能,梗阻性疾病：肾积水，后尿道瓣膜等宜尽早手术,膀胱输尿管反流的手术指针有争议,IV-V,的,VUR,伴反复尿路感染应手术,先天性肾脏及泌尿道发育畸形,CAKUT,Congenital anomalies of the kidney and urinary tract,肾缺如：,Renal agenesis,肾实质发育障碍导致的肾单位育缺陷，如肾发育不全、肾发育不良、肾缺如、肾小管发育 缺陷、多囊性肾病、髓质囊性病,肾发育不良：,Renal dysplasia,肾脏发育过程中迁移旋转障,碍，如异位肾、马蹄肾,泌尿道集合系统发育畸形：,Abnormal of development of urinary collect system,，如后尿道瓣膜,PUV,、膀胱输尿管反流,VUR,、肾盂输尿管连接处梗阻,PUJO,34,先天性肾脏及泌尿道发育畸形,孕期检出率,0.36 per 1000,占胎儿畸形检出中的,20%30%,儿童终末期肾衰中原发病,30%50%CAKUT,35,Screening&Evaluation for CAKUT,36,明确先天性肾积水的病因及病情严重程度，包括身高体重的测定，血肌酐和血尿素氮、血常规、尿常规、尿微量蛋白系列检测、超声复查及逆行膀胱尿路造影（,MCU,）等检查,对存在肾盏扩张患儿，需同时报告肾实质厚度（包括最厚及最薄数值范围）,对输尿管扩张需要充分考虑输尿管蠕动过程中的变异，以 输尿管内径,=5mm,为诊断异常界定值,肾盂分离而无合并尿路感染，并通过,ECT,或其他检查明确梗阻部位者，不需,MCU,检查；而肾盂分离合并尿路感染，或者梗阻部位不明确者需要及时进行,MCU,检查。,肾盂分离,10mm,，需要密切随访超声检查,肾盂分离,15mm,，诊断肾积水，随访,ECT,或,IVP,检查,/MRU,肾盂分离合并输尿管扩张者，需进行,MCU,及,ECT,或,IVP,检查,/MRU,预防,重视孕期胎儿,B,超，泌尿系统异常的检出,异常患者的密切随访及早干预,婴幼儿泌尿系统感染的及时诊断及治疗,小结,38,