糖尿病的控制目标和口服降糖药合理使用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病的控制目标和口服降糖药的治疗,主要内容,糖尿病的控制目标和治疗路径,口服降糖药分类和合理应用,糖尿病,的控制目标和治疗路径,糖尿病治疗的目标,近期目标,消除糖尿病症状和,防止急性代谢并发症,远期目标,预防慢性并发症，,提高患者生活质量，,延长寿命,糖尿病,胰岛素分泌缺陷和,/,或作用障碍导致的,以高血糖等为特征,的代谢紊乱症候群,STENO-2,研究：,综合控制多重危险因素可降低糖尿病患者终点事件,Gaede P,et al.N Engl J Med.2003 Jan 30;348(5):383-93.,综合控制指生活方式干预，及高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗和阿司匹林作为心血管疾病二级预防的综合治疗,0,12,24,36,48,60,72,84,96,0,10,20,30,40,50,60,P=0.007,随访时间（月）,常规治疗组,(n=80),：,35,例发生,85,次事件,强化治疗组,(n=80),：,19,例发生,33,次事件,复合事件发生率（,%,）,复合事件：非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡、血运重建、截肢,2,型糖尿病的治疗控制目标应具有综合性,DCCT/EDIC,研究：,长期强化血糖控制，有益于减少微血管和心血管疾病发生率,1.DCCT/EDIC group.N Engl J Med.2005;353(25):264353.,2,.,EDIC.JAMA 2002;287:25639.,P,0.001,相对风险下降,62%,非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡的累计发生率（,%,）,P=0.02,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,0.00,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,相对风险下降,57%,时间（年）,常规治疗,强化治疗,2,型糖尿病的治疗应以血糖的持续控制为目标,2012 ADA/EASD,声明推荐,:,以患者为中心的个体化治疗,Inzucchi SE,et al.Diabetes Care 2012.published online April 19,以患者为中心，即以尊重患者、体现患者意愿、需求、利益为宗旨，指导临床决策,血糖控制目标和降糖治疗须个体化,如有可能，患者应参与所有治疗决定，应关注患者的意愿、需求和价值,2,型糖尿病的治疗控制目标应个体化,中国,2,型糖尿病综合控制目标,8,检测指标,目标值,血 糖,*,（,mmol/L,）空 腹,4.47.0,非空腹,10.0,HbA,1c,（%）,7.0,血 压,（mmHg）,1.0,女性,1.3,TG（mmol/l）,1.5,LDL-C（mmol/l,）,未合并冠心病,2.6,合并,冠心病,1.8,体重指数,（,BMI,kg/m,2,）,24.0,尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol,),男,性,女,性,或：,尿,白蛋白排泄率,2.5（22.0mg/g,）,3.5（31.0mg/g,）,20.0g/min,（,30mg/d,）,主动有氧活动（分钟,/,周）,150,注,*,：毛细血管血糖,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,2,型糖尿病防治指南,.2013,版,中国专家共识推荐：,成人,2,型糖尿病,HbA,1C,个体化控制目标值,中华医学会内分泌学分会,.,中华内分泌代谢,2011;27(5):371-4.,HbA,1C,水平,适用人群,6.0%,新诊断、年轻、无并发症及伴发,疾病,；,勿,需降糖药物干预,者,糖尿病,合并妊娠,；,妊娠,糖尿病,6.5%,65,岁,无并发症,和严重伴发,疾病,糖尿病,患者计划妊娠,7.0%,65,岁,，,口服,降糖,药不能,达标合用或改用胰岛素,治疗,65,岁,，预期,生存期,15,年,7.5%,已有心血管疾病（,CVD,）或,CVD,极高危,8.0%,65,岁，预计生存期,515,年,9.0%,65,岁,，,预期,生存期,5,年；低血糖高危人群,；执行,治疗方案困难,者,等,更加,严格,适当,宽松,个体化血糖控制目标的制定依据,1.Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2012 Jun;35(6):1364-79.,2.,中国,2,型糖尿病防治指南基层版（征求意见稿）,血,糖,控,制,严,格,血,糖,控,制,宽,松,病程,短,长,预期寿命,长,短,低血糖潜在风险,低,高,主要合并症,无,严重,已有心血管疾病,无,严重,成人、孕妇,老人、儿童,少,/,轻度,少,/,轻度,心血管疾病合并,2,型,糖尿病患者的血糖,控制,目标,已证实,HbA1c7.0%,可减少糖尿病患者微血管并发症，故推荐血糖控制目标：,HbA1c7.0%,，,FPG7.0mmol/L,，,2hPPG10 mmol/L;,3,1,2,4,糖尿病病史较短、预期寿命较长、没有明显,CVD,的患者在不发生低血糖的情况下可考虑将,HbA1c,控制至,6.5%;,有严重低血糖病史，或预期寿命较短，或有显著微血管或大血管并发症的患者可放宽血糖目标值：,HbA1c7.5%-8.0%;,慢性疾病终末期,(,如心功能,NYHA-,级、慢性肾功能不全、恶性肿瘤伴转移、中,-,重度认知功能障碍,),患者的,HbA1c,可放宽至,8.5%,。,高颖,等,.,心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识,.,中华内科杂志,2014,53(10):833-838,心血管疾病合并,2,型糖尿病患者,降,糖需重视餐后血糖,ESC/EASD,工作组在“糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病”指南中提到：,当糖尿病患者在以近似正常的血糖作为血糖控制目标时，在降糖策略方面应尤其将餐后血糖纳入考虑范围。,有证据表明餐后高血糖升高增加,CVD,事件的发生率；,严格控制餐后血糖则有可能减少,2,型糖尿病患者,(,伴或不伴有,CVD,病史,),的,心血管事件和死亡风险。,The Task Force on diabetes,pre-diabetes,and cardiovascular disease of the ESC and developed in collaboration with the EASD.Eur,Heaet,J,2013,餐后高血糖是心血管事件,/,死亡的独立危险因素,2011 IDF Guideline for Management of PostMeal,Glucose in Diabetes,血糖波动增大,机体氧化应激，压力增大,(,氧化应激标记物,),A,血管内皮损伤,(,动脉舒张功能下降,),动脉粥样硬化进展,(CIMT),餐后血糖升高,心血管事件,(,心血管死亡）,对大多数成年,2,型糖尿病患者，合理的,HbA1c,控制目标为,7.0%,ESH,欧洲高血压学会,ESC,欧洲心脏学会,对合并高血压的糖尿病患者，推荐,HbA1c,控制目标为,80%,格列齐特,60%-70%,瑞格列奈,8%,那格列奈,83%,吡格列酮,30%,阿卡波糖,34%,*,西格列汀,87%,沙格列汀,75%,维格列汀,85%,利格列汀,5%,参见,FDA(,美国食品药物管理局,),、,EMEA(,欧洲药物评审局,),、,SFDA(,中国食品药品监督管理局,),批准的产品说明书,*阿卡波糖在胃肠道经肠道细菌及消化酶代谢，部分代谢产物(约34%)被吸收并经尿液排泄,对于合并,CKD,的,T2DM,患者，,应根据药物排泄情况考虑是否减量或停用,KDIGO CKD Work Group.Kidney Int Suppl 2013;3(1):1-150.,Tuttle KR,et al.Diabetes Care.2014;37(10):2864-83.,药物举例,注意事项,磺脲类,避免应用主要经肾脏排泄的药物,胰岛素部分经肾脏排泄，,GFR30ml/min/1.73m,2,时可能需减量,二甲双胍,GFR30ml/min/1.73m,2,时建议避免使用,GFR45ml/min/1.73m,2,时应谨慎使用,中国专家共识：,瑞格列奈是,唯一,可,在,T2DM,合并,CKD,患者,全程,应用的,口服降糖药,T2DM 2,型糖尿病,CKD,慢性肾脏病,中国医师协会内分泌代谢科医师分会,.,中国糖尿病杂志,.2013;21(10):865-870.,调节范围广，推荐从小剂量,0.5mg/,餐前开始，最大到,4mg/,餐前,可根据血糖情况调整剂量，三餐前剂量可不均一,2,型糖尿病患者，,瑞格列奈,应用剂量推荐,根据血糖调整剂量，最大到,4mg/,餐前,起始剂量,起始剂量,1.Schmitz O,et al.Diabetes Care.2002;25(2):342-346.,2.Van Gaal LF,et al.Diabetes Res Clin Pract.2001;53(3):141-148.,3.Rosenstock J,et al.Diabetes Care.2004:27(6):1265-1270.,4.,Jovanovic L,et al.J Clin Pharmacol.2000;40(1):49-57.,HbA,1C,8%,1,新病人,HbA,1C,8%,2,以往用过口服降糖药,HbA,1C,8%,3,4,未用过或已用过口服降糖药,0.5mg/,餐前,0.5-1mg/,餐前,1-2mg/,餐前,2,型糖尿病合并慢性肾脏病患者，,瑞格列奈应用,剂量推荐,CKD 1-3,期,CKD 4,期,或,5,期,(,透析患者,),瑞格列奈,瑞格列奈,无需调整剂量；,推荐起始剂量,0.5mg/,餐前,最大到,4mg/,餐前,剂量无需调整,1.Swiss Med Wkly.2012 epub(PMID:22987488),2.Canadian J Diabetes.2013;37(sup 1):s1-196,3.,中国糖尿病杂志,.2013,年,.21,卷,10,期，,865-870,4.,诺和龙,药品说明书,.2014,年,.,二甲双胍在,CKD,患者中的使用,Tuttle KR,et al.Diabetes Care.2014;37:28642883,二甲双胍直接以原形经肾脏排泄，当肾功能损害时易发生二甲双胍和乳酸在体内蓄积，从而增加乳酸酸中毒风险。,eGFR,（,mL/min/1.73m,2,）,用量建议,60,无需调整剂量,45,且,60,持续用药需要定期查肾功能（每,3-6,月）,30,且,45,停用,/,减量，每三个月查肾功能,30,停用,根据,eGFR,值调整二甲双胍用药剂量,糖苷酶抑制剂在,CKD,的患者中的使用,糖苷酶抑制剂（包括阿卡波糖和米格列酮）仅有很少部分通过胃肠道吸收，但随着肾功能降低，其代谢产物血药浓度显著增加。,因此，,糖苷酶抑制剂应避免在,eGFR30ml/min/1.73m,2,（,CKD 4-5,期）的患者中使用。,Tuttle KR,et al.Diabetes Care.2014;37:28642883,格列奈类在,CKD,的患者中的使用,瑞格列奈在,CKD1-5,期均可使用，不需调节剂量,那格列奈的代谢产物,M1,在 肾功能不全时易在体内蓄积，因其仍具有较强的促胰岛素分泌效应,(,效力约为那格列奈原药的,1/5),，故可导致低血糖。因此那格列奈,CKD1-3a,期可用,3b-4,期需减量，,5,期禁用。,Guo,X,，,Chin J Diabetes.2013;21:865870.,其他口服降糖药物在,CKD,患者中的使用,大部分磺脲类药物在,CKD 3,期以后应避免使用。,吡格列酮用于,CKD1-3a,期患者时，无需调整剂量；,3b-5,期患者用药经验有限，需谨慎用药,DPP-4,抑制剂除利格列汀外，在,CKD,患者中需减量。,Guo,X,Chin J Diabetes.2013;21:865870.,谢 谢！,