人禽流感、不明原因肺炎.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,不明原因肺炎与人禽流感相关培训,2011,年,4,月,六个部分,基本知识,不明原因肺炎病例的发现、报告、会诊与排查,病例管理与感染控制,标本采集与检测,人禽流感病例的诊断与治疗原则,人禽流感流行病学调查（略）,基本知识,什么是流感？,流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。,临床表现为起病急、高热、肌痛、头痛伴有严重不适、干咳、咽喉痛或鼻炎，多数患者可在一到两周内恢复。,流感潜伏期短、经呼吸道飞沫传播，传播迅速，抗原易变异，人群对变异株普遍易感，控制难度大。,什么是流感？,流感病毒在病毒分类学上属于正粘病毒科流感病毒属，可分为甲（,A,）、乙（,B,）和丙（,C,）三型。,A,型和,B,型流感对人类威胁较大，其中,A,型流感抗原变异频繁，可引起世界性大流行，对人类威胁最大。,流感被列为我国丙类法定传染病。,什么是禽流感？,甲型流感病毒又可分为不同亚型。迄今甲型流感病毒,HA,有,16,个亚型（,H1,H16,），,NA,有,9,个亚型（,N1,N9,）。,所有禽流感病毒都属于,A,型流感病毒，根据禽流感病毒感染禽类致病性的不同，可以分为高致病性禽流感病毒、中致病性禽流感病毒和低,/,非致病性禽流感病毒。,截至目前已发现的高致病性禽流感病毒主要为,H5,和,H7,亚型的一些毒株（如,H5N1,）。,A,型流感病毒在禽类能引起严重的疾病，对人类和低等哺乳类动物也是如此。,什么是人禽流感？,人禽流感是指人感染禽流感病毒后所致的疾病。至今发现能直接感染人的禽流感病毒有：,H5N1,、,H7N1,、,H7N2,、,H7N3,、,H7N7,和,H9N2,亚型毒株。而其中最引人关注的是,H5N1,亚型禽流感病毒。,人感染高致病性禽流感（,H5N1,）,人感染高致病性禽流感（,H5N1,）是指人感染,H5N1,亚型禽流感病毒后所致的疾病。,易感人群,由于流感病毒具有较严格的宿主特异性，目前认为人对禽流感病毒不易感。,高危人群,与家禽（尤其是病死禽）密切接触人群,与病人密切接触者（包括医务人员）,传染源,主要为病、死禽和携带禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。,人禽流感病人或隐性感染者作为传染源的意义非常有限。,感染危险因素,直接接触禽类，尤其是病死禽（如宰杀病死禽）,暴露于禽流感病毒（,H5N1,）污染的环境和活禽宰杀市场等,与人禽流感病例直接接触也可能与感染有关，但缺乏足够证据,高危职业史：实验室人员，禽病防治人员，动物疫情处置人员，医护人员,传播途径,迄今为止尚未明确其具体的传播途径,可能的传播途径,禽人传播,环境人传播,人人传播,为何要进行人禽流感疫情的监测？,人禽流感（,H5N1,）与将来的流感大流行的关系,流感大流行毒株可能由,H5N1,病毒变异而来,人禽流感症状较重，病死率高，监测可早期发现和救治病例，降低病死率,通过监测，早期发现聚集性人禽流感病例，以便采取措施，控制疫情的扩散和蔓延,我国人禽流感监测的框架,不明原因肺炎监测,全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案,人禽流感应急监测,人感染高致病性禽流感应急预案,的附件,3,人感染高致病性禽流感应急监测方案,为什么要进行不明原因肺炎的监测？,不明原因肺炎监测设计背景（,1,）,不明原因肺炎监测是应,SARS,和人禽流感的疫情监测及防治形势的需要而进行的,SARS,2003,年,7,月,5,日,WHO,宣布,SARS,暴发流行结束,2003,年,9,月和,12,月，新加坡和我国台湾省分别确诊,1,例,SARS,实验室感染病例,2003,年底,2004,年初，广州散发,SARS,疫情,2004,年,3,4,月，北京和安徽实验室污染的,SARS,疫情,不明原因肺炎监测设计背景（,2,）,不明原因肺炎监测是应,SARS,和人禽流感的疫情监测及防治形势的需要而进行的,人禽流感,1997,年，香港特区，,18,人发病，,6,例死亡。,2003,年初，香港特区，父子发病，,1,人死亡。,2003,年底，亚洲动物禽流感，泰国和越南人间病例,2004,年初，我国开始发生动物禽流感疫情,不明原因肺炎监测设计背景（,3,）,为了筛查可能的,SARS,和人禽流感病例及其它传染性呼吸道疾病,早期发出预警并采取相应的防控措施,防范,SARS,疫情的扩散蔓延和可能出现的人禽流感疫情,2004,年,7,月,9,日，卫生部下发了,全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）,和,县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）,，要求在全国开展不明原因肺炎的监测报告和早期预警工作。,2007,年5,月,10,日，总结前阶段工作经验基础上，卫生部制定了,全国不明原因肺炎监测、排查和管理方案,。,监测目的,及时发现,SARS,、人禽流感病例；,及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。,不明原因肺炎病例,同时具备以下,4,条，,不能明确诊断为其它疾病的肺炎,病例：,发热（,腋下,体温,38,）；,具有,肺炎,的影像学特征；,发病早期,白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；,经,规范抗菌药物治疗,3,5,天，病情无明显改善,或呈进行性加重,。,聚集性不明原因肺炎病例,两周内发生的有流行病学相关性的,2,例或,2,例以上的不明原因肺炎病例。,病例发病前曾经共同居住、生活工作、暴露于同一环境,有过密切接触,疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况,有流行病学相关性的具体判断，需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。,不明原因肺炎病例的发现、报告、会诊与排查,临床问诊与检查,临床医生应详细询问病史，进行体格检查和外周血白细胞、胸片检查，观察临床治疗效果，必要时进行病原学检查。,病例就诊时，应主动询问相关流行病学史,聚集性发病的现象,特殊职业暴露,动物和禽类接触,旅行史,不明原因肺炎报告意识,临床医生在接诊呼吸道就诊病例时，应该有不明原因肺炎报告的意识。,特殊关注对象,传染性、聚集性或特殊职业暴露；,重症、抗生素疗效不好；,具有全身症状重而肺炎症状或体征轻等非典型肺炎表现者,如病例的肺炎进展很快，既往体健的人突然得了重症肺炎等，要考虑是否符合不明原因肺炎病例的诊断。,病例的发现与报告流程,临床医生怀疑不明原因肺炎病例，立即报告医院内相关部门，组织医院专家组进行会诊，并有病例会诊记录,二级以上医院（含二级）会诊后不能排除,SARS,或人禽流感，进行网络直报，并报告辖区县卫生局和区县,CDC,一级医院会诊后不能排除，应立即报告辖区县卫生局和区县,CDC,，区县卫生局组织专家进行会诊，仍不能排除，由辖区县,CDC,进行网络直报。,病例的会诊与排查（,1,）,区县卫生局和区县,CDC,接到不明原因肺炎病例报告后，立即组织本级专家组会诊，并报告市卫生局和市,CDC,。,区县,CDC,和收治病例的医疗机构要密切配合进行采样,(,二级以上医院由本院采样，二级以下医院由区县,CDC,负责采样,),，送市,CDC,传地所进行实验室检测。,病例的会诊与排查（,2,）,对明确诊断为其他疾病或明确排除,SARS,和人禽流感的病例，,订正报告卡为已明确诊断疾病或“其他不明原因疾病”，报市卫生局备案,市卫生局根据需要组织专家组审核,不能明确排除,SARS,或人禽流感,市卫生局组织专家组会诊,病例的会诊与排查（,3,）,明确诊断为,SARS,和人禽流感,卫生部诊断,各省首例、散发、感染来源不明,SARS,病例,各省年度首例人禽流感病例,市卫生局诊断,SARS,或人禽流感疑似,/,临床诊断,/,实验室确诊病例,明确诊断为其他疾病、明确排除,SARS,和人禽流感,订正报告卡,病例的会诊与排查（,4,）,书面会诊意见,附件,4,不明原因肺炎病例会诊记录单,原报告单位订正,订正时限,发病后一个月,最终审核权限在市级专家组,不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程,流行病学调查与处理,区县,CDC,索要“不明原因肺炎”会诊意见书，医院配合,CDC,开展详细的流行病学调查。调查时重点了解病例的流行病学史：,从事,SARS-,CoV,检测、科研相关工作或可能暴露于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室人员,;,饲养、贩卖、屠宰、加工家禽人员及从事禽病防治的人员,;,未采取严格的个人防护措施,处置动物高致病性禽流感疫情的人员,;,未采取严格的个人防护措施,诊治、护理人禽流感或,SARS,疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员等,),、,以及其他接触禽类或野生动物或暴露于这些动物排泄物及其污染环境的情况等内容。,医院协助,CDC,进行密切接触者追踪、登记和医学观察,病例管理与感染控制,病例管理,二级以上（含二级）医院发现不明原因肺炎病例时,应立即将病例收治入院,按呼吸道传染病隔离治疗。,一级以下（含一级）医院发现不明原因肺炎病例,应立即将病人转至二级以上（含二级）医院。,感染控制原则,病区内空气定向流动,设立缓冲间,病人的诊疗、护理和生活活动在病室内完成,限制人员出入，进行出入人员登记,医护人员个人防护与消毒,病区内空气流向,医护人员分级防护原则,单个不明原因肺炎病例,基本个人防护措施：工作服、工作裤、工作鞋、工作帽和医用防护口罩。,聚集性不明原因肺炎病例,加强防护：隔离服、医用防护口罩、帽子、医用手套或橡胶手套、必要时使用防护镜或面罩、鞋套；进行有创操作或尸体解剖的人员，在加强防护的基础上增加使用正压面罩或全面型呼吸防护器。,人禽流感病例,加强防护：隔离服、医用防护口罩、帽子、医用手套或橡胶手套、必要时使用防护镜或面罩、鞋套；进行有创操作或尸体解剖的人员，在加强防护的基础上增加使用正压面罩或全面型呼吸防护器。,严密防护,防护用品穿脱原则,根据防护用品的具体情况确定防护用品更换顺序,更换防护用品的顺序以方便更换防护用品为原则,先脱污染较重和体积较大的物品,后脱呼吸道、眼部等最关键防护部位的防护用品,穿的顺序与脱的顺序相反！,基本一一对应！,手清洗和手消毒,卫生部,人感染高致病性禽流感应急,预案,附件,5,人禽流感消毒、院内感,染控制和个人防护技术方案,1.2.8,手用,0.5%,碘伏溶液或,0.5%,氯己定,醇溶液涂擦，作用,1,3,分钟。手的消毒也可,用醇类免洗手消毒剂涂擦，自然干燥后即可,。,标本采集与检测,标本采集要求,区县,CDC,和收治病例的医疗机构密切配合进行采样：二级以上医院由本院采样，二级以下医院由区县,CDC,负责采样,采集病例的相关临床样本后,经市卫生局批准送至市,CDC,传地所实验室,进行,SARS,和人禽流感病原检测。,标本采集人员应做好个人防护,并填写标本登记表。,标本类型（,1,）,病人的上呼吸道标本（鼻咽拭子、深咳痰液）、下呼吸道标本,(,如气管分泌物、气管吸取物,),和血清标本等，下呼吸道标本最为重要。,应尽量采集病例发病早期的呼吸道标本,(,尤其是下呼吸道标本,),和发病,7,天内急性期血清以及间隔,2,4,周的恢复期血清。,标本类型（,2,）,如病人死亡,应尽可能说服家属同意尸检,及时进行尸体解剖,采集组织,(,如肺组织、气管、支气管组织,),标本。,若不同意尸检，尽量采集穿刺标本。,标本运送,按高致病性病原微生物进行标本的采集、包装、运送和实验室检测工作。,病原微生物实验室生物安全管理条例,可感染人类的高致病性病原微生物菌,(,毒,),种或样本运输管理规定,(,卫生部令第,45,号,),人间传染的病原微生物名录,(,卫科教发,200615,号,),标本检测,病毒核酸：,RT-PCR,，实时荧光,PCR,病毒抗原：免疫荧光法，酶联免疫法,病毒分离：,MDCK,细胞，鸡胚,血清学检查：急性期和恢复期双份血清抗体滴度,4,倍或以上升高。,人禽流感病例的诊断与治疗原则,临床表现特点,潜伏期：,根据对,H5N1,亚型感染病例的调查结果，潜伏期一般为,1,7,天，通常为,2-4,天,临床症状不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状,感染,H9N2,亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状,感染,H7N7,亚型的患者主要表现为结膜炎,重症患者一般均为,H5N1,亚型病毒感染,H5N1,亚型感染,急性起病，早期表现类似普通型流感，主要为发热，体温大多持续在,39,以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适,部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状,重症患者可出现高热不退，病情发展迅速,几乎所有患者都有明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）、肺出血、胸腔积液，全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏（,Reye,）综合征等多种严重并发症，并可继发细菌感染，发生败血症。,我国,22,例人禽流感病例的临床症状,外周血象,早期白细胞总数一般不高或降低，重症者减少，淋巴细胞绝对值减少，血小板降低,对我国内地发现的人禽流感病例分析，几乎所有病例早期均有不同程度白细胞、淋巴细胞、血小板减少，合并细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞增加,诊治该类病人时要密切监测，,1,2,天要复查一次外周血象，以便了解病情的变化。,多种酶学异常，如,ALT,、,AST,、,CK,、,LDH,等,影像学检查,A/H5N1,型可出现肺部浸润。胸部影像学检查可表现为肺内片状高密度影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像。,以病程,3-7,天病变最重，病变后期为双肺弥漫性实变影。,可合并胸腔积液,典型病例的影像学表现（,1,）,（图一，发病第,6,天）,右下肺片状淡影,（图二，发病第,7,天）,右下肺大片状浓密影,典型病例的影像学表现（,2,）,（图三，发病第,9,天）,右肺大片密实影，仅肺尖透亮带，,近似“白肺”，左肺门影增浓,（图四，发病第,11,天）,右肺“白肺”,典型病例的影像学表现（,3,）,（图五，发病第,17,天）,右肺病灶有所吸收，左肺片状浸润影，有纵隔气肿影,预后,人禽流感的预后与感染的病毒亚型有关,感染,H9N2,、,H7N7,、,H7N2,、,H7N3,者大多预后良好，而感染,H5N1,者预后较差，据目前医学资料报告，病死率超过,60%,影响预后的因素还与患者年龄、是否有基础性疾病、是否并发合并症以及就医、救治的及时性等有关,诊断标准,参见中华人民共和国卫生行业标准,人感染高致病性禽流感诊断标准,诊断依据,流行病学史,临床表现,实验室检查,病例类型,人禽流感疑似病例,人禽流感临床诊断病例,人禽流感确诊病例,治疗原则,对症治疗,抗病毒治疗,达菲：成人：,75mg,，,bid,，,5,天,1,12,岁儿童：剂量与体重相关,离子通道,M2,阻滞剂：成人：,100,200mg/,日，儿童,5mg/kg/,日，分,2,次口服，疗程,5,天。,重症患者治疗,多脏衰的治疗（无创及有创通气治疗）,中医治疗,特异性血浆治疗,支持治疗及预防并发症,抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用,出院标准,13,岁（含,13,岁）以上人员，原则上同时具备下列条件，并持续,7,天以上即可出院,体温正常,临床症状消失,胸部,X,线影像检查显示病灶明显吸收,12,岁（含,12,岁）以下儿童，应同时具备上述条件，并持续,7,天以上。如自发病至出院不足,21,天的，应住院满,21,天后方可出院。,人禽流感流行病学调查（略）,Thank 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