优化血糖控制详解.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,优化血糖控制,目录,优化血糖控制的内含和外延,优化血糖控制的策略,优化血糖控制的药物,优化血糖控制的步骤,优化血糖控制的注意点,目录,优化血糖控制的内含和外延,优化血糖控制的策略,优化血糖控制的药物,优化血糖控制的步骤,优化血糖控制的注意点,优化血糖控制：血糖安全达标,基础血糖餐后血糖血糖漂移糖化蛋白,空腹血糖,空腹餐后血糖,24h血糖谱,糖化蛋白,量：HbA1c7%,质：血糖波动最小,低血糖风险最小,优化血糖控制:B细胞保护,不促进B细胞衰竭（基本要求）,减轻B细胞负担：休养生息,胰岛素：补充不足增敏剂：减少需求,双胍：减少需求,防止废用性功能减退,磺脲（小剂量）,列奈（大剂量）,促进B细胞修复：（GLP-1相关药物）,优化血糖控制：降糖外益处,心,血管保护,调脂,抗炎,抗氧化,内皮保护,动脉斑块消退,超越降糖，全面达标,血脂、血压、凝血纤溶、体重,精神心理,生活质量,优化血糖控制：,安全性和耐受性,血糖安全,血管,安全,骨骼代谢,分子安全,体重,高胰岛素血症,目录,优化血糖控制的内含和外延,优化血糖控制的策略,优化血糖控制的药物,优化血糖控制的步骤,优化血糖控制的注意点,优化血糖控制的目标,优化血糖控制的策略,早期干预，终身获益,联合用药，取长补短,模仿生理，基础餐时,循序渐进，平稳达标,安全至上，权衡利弊,简约经济，方便操作,个体优化，量身定做,策略：,早期干预,细胞,血管,记忆效应,2型糖尿病胰岛素治疗早与晚,细胞早期病变可完全逆转,葡萄糖失敏：,细胞对葡萄糖刺激反应下降和迟钝，病变完全可逆,细胞疲劳：胰岛素合成正常、储备耗竭，经休息可恢复正常,葡萄糖毒性：,细胞功能丧失、结构破坏、凋亡增加，数量减少，病变不可逆,血管问题,微血管病变通过控糖获益,逆转、阻止、延缓病变,大血管病变争论不休：,早期强化降糖获益,后期强化降糖有害,大血管从早期强化降糖中获益,T2DM诊断前至少10年心血管风险已开始增加,随病程延长心血管风险也相应增加,强化降糖治疗诊断15年内减少心血管事件发生风险、16-20年无益、20年后有害,良好的开端，美好的记忆,细胞的记忆：从免疫记忆的记忆细胞的回忆反应联想记忆的过去,从代谢记忆到细胞、组织、器官、系统的获益,大庆研究,始于1986,在6年生活方式干预结束后至20年时，糖尿病发生率持续下降，心血管和全因死亡率也呈现下降趋势,UKPDS,始于1977年的强化治疗研究,1978年HbA1c组间差异消失,1997:任何糖尿病相关终点事件和微血管病变分别下降12%和25%,2007:上述两项继续下降9%24%;强化组心梗发生率和全因死亡率分别下降15%13%.,有努力，必有回报,启示和问题,早期重塑：细胞-,细胞；器官-血管,逆转损害，恢复正常,后期修饰：精心雕琢,减轻损害，阻止恶化,早为何时？晚为何时？,只有相对，没有绝对,三级预防，活著不晚,策略：,联合治疗,二种联合，至多三种,机制互补，作用相加,毒性相克，减少风险,增加胰岛素水平,补充外源胰岛素,刺激内源胰岛素,增强胰岛素作用,提高胰岛素敏感性,减少糖的来源和吸收,修复胰岛细胞功能和结构,联合治疗的核心和基础：内源或外源胰岛素的存在,联合的要点：胰岛素,适时使用胰岛素,诊断糖尿病时B细胞功能至多只有50%,按照补缺原则，开始即可补充胰岛素,适量使用胰岛素,胰岛素生理需要量每天50单位,基础和餐时各半,模拟生理节律,基础分泌和餐时分泌,联合的要点：促泌剂,磺脲列奈,剂量过大,过度刺激B细胞，加重负担,缺乏刺激,B细胞废用性功能衰退,小剂量促泌剂进餐时血糖升高,适宜刺激B细胞（时间，强度）,GLP-1类似物：刺激,胰岛素分泌，促进,细胞新生，抑制,细胞凋亡，抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空，增加饱腹感，减轻体重,DPP-4,抑制剂,：增加GLP-1活性,胰定素类似物：恢复胰定素调节葡萄糖的作用，延缓胃排空，降低胰高糖素，增加饱腹感,GLP-1相关药物,减少对胰岛素的需求的药物,增强胰岛素作用，节省胰岛素,列酮类,双胍类,减少糖的摄入和吸收,糖苷酶抑制剂,策略：,模仿生理,胰岛素,基础分泌,餐时分泌：1相、2相,血糖,基础血糖,空腹血糖,半空腹血糖,餐后血糖,策略：,循序渐进，平稳达标,分步达标,一般控制,满意控制,分段达标,空腹,早餐后,中餐后,晚餐后,循序渐进，平稳达标,空腹调糖看三点,空腹睡前和夜间,餐后调糖看两点,本餐后及下餐前,敏感/较高者小调（1个单位）,抵抗/中高者中调（2-4单位）,循序渐进，平稳达标,短效每天调,最长三天调,长效三天调,最长七天调,先调空腹糖,再调早餐后,三调中餐后,四调晚餐后,策略：,安全至上，权衡利弊,代谢安全：,低血糖,水肿,器官系统安全：,心血管：缺血预适应、心衰,骨折,体重增加,分子安全：如致癌-膀胱、乳腺等,降低强化降糖的代价,强化降糖比常规血糖控制接近正常时低血糖风险增加,降糖面临更大低血糖风险，增加重症患者死亡风险,严重低血糖是心血管事件、心血管死亡、全因死亡的危险因素,策略：,简约经济，方便操作,方案简单，符合病情,物有所值，优中选优,易学易用，防错纠错,高度依从，确保执行,策略：,个体优化，量身定做,糖尿病治疗有定则,但无定法,具体方案,因人而异,控糖过程，分段分步达标速度不同,控糖目标，有所不同（一般和满意控制）,低血糖标准高于常人,适应个体病人，提高生活质量,目录,优化血糖控制的内含和外延,优化血糖控制的策略,优化血糖控制的药物,优化血糖控制的步骤,优化血糖控制的注意点,优化血糖控制的目标,药物的使用分类,主要针对基础血糖：,基础胰岛素及类似物,中长效磺脲类包括缓释和控释剂型,列酮,双胍,主要针对餐时血糖：,速效胰岛素及类似物,短效磺脲,列奈,糖苷酶抑制剂,GLP-1相关药物,目录,优化血糖控制的内含和外延,优化血糖控制的策略,优化血糖控制的药物,优化血糖控制的步骤,优化血糖控制的注意点,优化血糖控制的目标,第一步：监测血糖,保持日常生活习惯(饮食活动),监测血糖,空腹,三餐前,三餐后2小时,睡前,睡前血糖小于6mmol/L，加凌晨2-3点,第二步：分析血糖数据,空腹高血糖,餐后高血糖,空腹和餐后均高血糖,相差5mmol/l,波动性高血糖,1型糖尿病、晚期T2DM,糖尿病危重急诊,第三步:具体情况分别处理,空腹高血糖,主药：,增加胰岛素水平,长效促泌剂：中长效磺脲,基础胰岛素,减少胰岛素需求,增敏剂或双胍,、糖苷酶抑制剂,方案：,单药,、联合,餐后高血糖,主药：,增加胰岛素水平,GLP-1相关药物,列奈类,短效胰岛素及其类似物,减少胰岛素需求,糖苷酶抑制剂或蔬菜,方案：,单药、联合,空腹与餐后高血糖相差小于5,同空腹高血糖,调节控制,基础,血糖药物,剂量,长效促泌剂,或增敏剂或双胍,或联合,小剂量开始,逐渐增量：亚大剂量,未达标增加基础胰岛素,门诊举例,男50,BMI25,FBG 9,PBG 12,方案1:,早用,西格列汀,晚用缓释双胍,方案2:,早用,瑞易宁,晚用,艾可拓,其他方案,空腹与餐后高血糖相差大于5,分两步,第一步：降空腹血糖,第二步：降餐后血糖,基础与餐后高血糖相差大于5,第一步：,长效促泌剂或,基础胰岛素根据空腹血糖调整,必要时加增敏剂或双胍,第二步：餐后选用列奈或短效磺脲或糖苷酶抑制剂或短效胰岛素，小剂量开始，根据餐后血糖调整；饮食结构调整，多食蔬菜,门诊实例,男50,BMI2,4,FBG 9,PBG 17,方案1:,短期强化,三餐前短效,胰岛素,晚用长效类似物,4周后:,三餐前短效,胰岛素,晚用缓释双胍,及艾可拓,半年后：三次,小剂量列奈，晚用缓释双胍及艾可拓各一片,口服药效差者,首选:加用胰岛素,不建议两种促泌剂合用,磺脲:加基础胰岛素或列酮或双胍,双胍：加长效或短效促泌剂或胰岛素及其类似物,列酮：加长效或短效促泌剂及其类似物,糖苷酶抑制剂：直接加长效或短效促泌剂及其类似物,口服药效差者加基础胰岛素,有适量健存B细胞，血糖未达标者,继续,使用,口服降糖药物,晚10点使用长效胰岛素,初始剂量为0.10.2 units/kg,监测血糖,3日后根据空腹血糖调整剂量，每次调整2units,空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化),空腹血糖下降后,口服药效果明显改善，午、晚餐后血糖能下降,口服药效差者加预混,胰岛素或类似物（辩论）,有适量健存B细胞，血糖未达标者,继续使用口服降糖药物,某餐前使用预混胰岛素,初始剂量为0.1 units/kg,监测该餐后和下餐前血糖,1-3日后根据血糖调整剂量，每次调整1-2units,空腹不佳者睡前加口服药如缓释双胍或,列酮,最极端者三餐前均使用预混,门诊实例,男50,BMI25,FBG9,PBG16,正在口服二甲双胍每日4,列酮15mg每日1,方案1:,三餐前,预混类似物,+原药不变,半年后,早用预混优泌林,原口服药不变,波动性高血糖（住院）,FBG11.1mmol/l,开始即强化治疗,基础：长效胰岛素或类似物,餐时：短效胰岛素或类似物,泵治疗,4周或更长时间后（健存B细胞）,增敏剂或双胍基础或餐时胰岛素,长效磺脲/基础胰岛素,餐时列奈基础胰岛素,增敏剂或双胍短效或中长效促泌剂,1型糖尿病（住院）,主要:胰岛素多次注射或胰岛素泵,餐前注射短效胰岛素或类似物,睡前注射基础胰岛素,辅助三餐前或睡前可加用双胍或糖苷酶抑制剂或每日1次列酮,DM危重急症（住院）,开始静脉给予速效胰岛素,稳定后改多次胰岛素,基础：基础胰岛素或类似物,餐时：速效胰岛素或类似物,3-6个月后改（有健存B细胞者）,胰岛素或口服药,目录,优化血糖控制的内含和外延,优化血糖控制的策略,优化血糖控制的药物,优化血糖控制的步骤,优化血糖控制的注意点,合适的对象,个体化,病的情况,人的情况,合适剂量（起始量，增量期，减量期）,促泌剂：不宜达到最大剂量，避免过度刺激,细胞,胰岛素：不宜超大剂量，避免高胰岛素血症,合适时间：胰岛素早期补充，促泌剂用于残存B细胞30%,合适的方案:符合生理节律,药人合一,适当的含义,健存的B细胞维持正常分泌,代偿B细胞暂时不分泌得以休养生息,失代偿B细胞较长期不分泌得以休养生息,死亡B细胞不可挽救,减少糖或其他刺激强度（避免高血糖）,辅以适当其他刺激（SU等）,谢谢,