急性阑尾炎(一点通).ppt

单击此处编辑母版,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,/60,阑 尾 炎,appendicitis,解剖与生理,手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾。,部位：盲肠末端延续，回盲瓣下,2.5cm,；,长,5-10cm,，直径：,0.5-0.7cm,体表投影:,McBureny,点,阑尾位置常见六种:回肠前位、回肠后位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外位、盆位等(图)。,回肠前位,回肠后位,盆位,盲肠下位,盲肠外侧位,盲肠后位,异位阑尾,发育：,胚胎,6,周 中肠远端，盲囊；,10,周 盲囊尖端阑尾 （左下方）开始逆时针旋转，,270,盲肠、阑尾转到右髂部。,异位原因：旋转不全：不旋转,-,左下腹旋转不全,-,左、右上腹。,中肠固定不完全：盲肠、阑尾游离，位置多变。,解剖与生理,血供,腹主动脉肠系膜上动脉回结肠动脉阑尾动脉；终末血管供应，缺乏侧支循环。,阑尾静脉回结肠静脉肠系膜上静脉门静脉。,神经：动脉旁交感神经丛、腹腔丛、内脏小神经,胸髓,9-11,系膜：三角形，短于阑尾本身。阑尾长，系膜短,扭曲。,组织学：,1,、粘膜；,2,、粘膜下；,3,、肌层：环肌、纵肌；,4,、浆膜。,功能,1,、儿童时，,B,淋巴细胞的细胞免疫功能（,12-20,岁高峰）成人无免疫功能；,2,、蠕动、吸收水分；,3,、分泌功能（分泌少量的粘液）。,急性阑尾炎,acute appendicitis,【概述急腹症的首位。,青少年多见。,1886年,Fitz,首先命名。,1889年,McBureny,提出外科手术治疗。以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。,死亡率已降至0.1左右。,转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。,【病因学】,阑尾管腔阻塞,阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管腔易于阻塞，戏称为特殊的肠梗阻。,淋巴滤泡增生占60%、粪石占35%、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。,管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升，淋巴回流受阻静脉回流受阻，血栓形成影响动脉供血阑尾坏疽、穿孔，使阑尾炎症加剧。,细菌入侵,多为,G,和厌氧菌。,转归,消退：疤痕性愈合，腔狭、壁厚扭曲，易复发；,局限：形成阑尾周围脓肿或吸收；,扩散：弥漫性腹膜炎，门静脉炎，感染性休克。,正常阑尾,急性阑尾炎,慢性阑尾炎,阑尾周围脓肿,吸收,急性单纯性阑尾炎,化脓性阑尾炎,坏疽性阑尾炎,弥蔓性腹膜炎,死亡,【病理类型】,急性单纯性阑尾炎,:阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。,急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎,:病变扩展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。,急性穿孔性(坏疽性)阑尾炎,:阑尾壁的全部或一部分全层坏死浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔后形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿。阑尾粘膜大部已溃烂，腹腔内脓液积聚。,阑尾周围脓肿,：,在化脓或坏疽基础上，阑尾被大网膜和肠管所包裹，形成局部炎性包块。,【临床表现】,急性腹痛:,开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不固定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛。,数小时(6-8,h),后，,腹痛转移并固定在右下腹部,，呈持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。,7080转移性，也有一开始就表现右下腹痛。,不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异，穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。,消化道症状：全身症状：,恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关。,便秘或腹泻。,盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频。,腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐。,乏力、头痛、发热等全身中毒症状，体温多在37.5-39之间。,化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎:畏寒、高热，体温可达39-40以上。,门静脉炎:黄疸。,体征：,强迫体位,:弯腰行走，双手按压右下腹部。平卧时，右髋常呈屈曲位。,右下腹压痛,:压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但一定是,局限性固定压痛,。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。,腹膜刺激征,:有腹肌紧张、反跳痛(,Blumberg,征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。,特殊检查,结肠充气试验(,Rovsing,征),:用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。,腰大肌试验（,psoas,征）,:,左侧卧位后将右下肢向后过伸，右下腹痛说明阑尾在盲肠后位。,闭孔内肌试验（,obturator,征,),:,仰卧位，右髋、右膝屈曲90，向内旋转右下腹痛阑尾靠近闭孔内肌。,直肠指诊,:直肠右前方触痛。有时可触及痛性肿块。,腹部包块,:阑尾周围脓肿边界不清、有触痛。,结肠充气试验,(,Rovsing,征),腰大肌试验（,psoas,征）,闭孔内肌试验（,obturator,征,),实验室检查,血常规：,WBC N%,老年病人因反应能力差，白细胞总数增高可不显著，但仍有中性白细胞核左移现象。,尿常规：,正常,但当,感染较重,的阑尾直接刺激到输尿管和膀胱时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。,影像学检查,腹部平片,B,超,CT,【诊断】,急性腹痛 转移性右下腹痛,:,注意约1/3的病人开始就是右下腹痛，,特别是慢性阑尾炎急性发作时。,右下腹固定压痛和腹膜刺激征,:,早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。,辅助检查,:,WBC、N,排除其他疾病,【鉴别诊断】,与内科急症的鉴别,右下肺炎和胸膜炎,:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显，右下腹压痛不存在。胸部,X,线确诊。,急性肠系膜淋巴结炎,:多见于儿童上感后，临床上可表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。,急性胃肠炎：,多有不洁饮食史，主要表现为呕吐及腹泻，腹部压痛不固定，主要局限在脐周，大便检查常有阳性发现。,与妇产科急腹症的鉴别,右侧输卵管妊娠,:常有停经及早孕史，发病前可有阴道出血，有内出血及休克现象。常误认为月经，妇检可见阴道内有血液，右侧附件肿大和后穹窿穿刺抽出不凝血，尿,HCG+,。,卵巢囊肿扭转,:有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，,B,超证实有囊性包块。,卵巢滤泡破裂,:月经中期发病，因腹腔内出血引起右下腹痛，体征轻，可出现休克。,急性盆腔炎,:不洁性生活史，妇科检查可见阴道有脓性分泌物，宫颈摇举痛，查白带可找到,G,-,双球菌（淋球菌）。,与外科急腹症的鉴别,溃疡病急性穿孔,:穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板，腹膜刺激征以剑突下最明显。,X,线膈下游离气体。,急性胆囊炎、胆石症,:胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性，可触到肿大的胆囊，,B,超显示胆囊肿大和结石声影。,右侧输尿管结石,:绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。右下腹压痛和肌紧张不明显，腹部平片或,B,超可发现阳性结石，尿常规有大量红细胞。,急性美克尔憩室炎,:为先天畸形，主要位于回肠的末端。当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至少1米，以免遗漏发炎的憩室,其他,：,结肠癌、附睾炎，睾丸扭转，嵌顿疝。,治疗,原则,：,一经确诊，立即手术,手术适应症,:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。,术前准备,:禁饮食4-6小时，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。,麻醉,：,腰麻，连硬外麻、特殊病例需全麻。,手术治疗,手术方法,:阑尾切除、电视腹腔镜行阑尾切除。坏疽或穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放置引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。残端包埋不满意，则放置安全引流（术后,9,天拔除）。,术后处理,:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，防治并发症。,手术过程,切口：麦氏切口、下腹正中切口；（皮肤，皮下组织，腹外斜肌腱膜，腹内斜肌，腹横肌，腹横筋膜，腹膜）；,寻找阑尾：推开小肠,-,沿结肠带,-,充分暴露；,处理系膜；,处理根部：,0.5cm,，包埋（荷包，,8,字）；,腹膜后，逆行切除,-,内翻、间断缝合，覆盖；,阑尾切除图解,逆行切除阑尾,抗生素应用,预防性用抗生素（术前,30,分钟单剂用），坏疽穿孔性阑尾炎，术后继续使用,3-5,天；,针对革兰氏阴性杆菌和厌氧菌；,氨基甙类（庆大、丁卡、妥布）或喹诺酮类（环丙、氧氟）或头孢类（三代头孢）,+,甲硝唑,急性阑尾炎的并发症,腹腔脓肿，盆腔、膈下、肠间，,B,超，切开引流；,内外瘘（需造影了解瘘道情况）；,门静脉炎，肝肿大，压痛，黄疸，高热，肝脓肿；,阑尾切除术的并发症,切口感染,:最常见。未穿孔1%，穿孔达79%，穿孔并弥漫性腹膜炎时高达30%。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手术后23日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。,腹膜炎、腹腔脓肿,:粪瘘或腹腔残余脓肿，表现为手术后体温持续升高、腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧。,腹腔内出血：阑尾动静脉结扎不牢靠，,须立即手术止血；,粪瘘：,如已局限可非手术治疗；,阑尾残株炎：,1cm,，可再次手术；,粘连性肠梗阻：,多可非手术治疗。,特殊类型阑尾炎,新生儿急性阑尾炎,少见；（漏斗状阑尾）,厌食、呕吐、腹泻、脱水；,发热、,WBC,均不明显；,易延误，,80%,穿孔。,处理：仔细检查，早期手术。,特殊类型阑尾炎,小儿急性阑尾炎,发展快，病情重；,穿孔率达,30%,；,死亡率高达2-3%；,小儿的大网膜发育不健全，局限能力差；,临床不典型:高热、呕吐突出，也有腹泻；,上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因；,小儿查体常不合作，体征不明显；,右下腹体征不明显，压痛位置偏高；,应立即手术切除阑尾。,特殊类型阑尾炎,老年急性阑尾炎,主诉不强烈、体征不典型:腹痛不明显，常无转移特点，已穿孔刺激征也不明显，有时右下腹已出现包块，临床很似回盲部肿瘤；,临床表现轻而病理改变重；,老年人阑尾壁薄，阑尾动脉硬化，穿孔率高；,老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限；,死亡率较高，随年龄的增大而增高；,高龄不是手术的禁忌症；,但伴心血管疾病、肺部疾病、糖尿病等，应注意围手术期处理。,妊娠期急性阑尾炎,胎儿死亡约20，孕妇死亡2；,随子宫增大，阑尾尖端呈逆时针方向旋转，压痛点上移；,盆腔器官充血，穿孔的机会多，刺激子宫易流产、早产；,大网膜上移，炎症不易局限而扩散；,腹膜刺激征不明显，容易误诊；,妊娠6月内，急诊切除阑尾；,围手术期用黄体酮、不用腹腔引流、抗生素应注意对胎儿影响。,临产期并发穿孔、全身感染重可剖宫产并切除阑尾。,图 妊娠期阑尾的位置,最低点为妊娠二个月,最高点为妊娠八个月,异位急性阑尾炎,低位(盆腔位),:,腹痛部位及压痛均较低，肌紧张较轻。,可出现直肠或膀胱刺激症状，应手术。,高位(肝下位),:,先天性肠道旋转下降不全时，盲肠和阑尾可停留于肝下。腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上腹，临床上常误为急性胆囊炎，如,B,超证实胆囊大小正常，轮廓清晰，胆囊腔内无异物回声时，应考虑高位阑尾炎，急诊切除阑尾。,左侧急性阑尾炎,:,转移性左下腹痛，压痛和肌紧张也局限于左髓窝。,慢性阑尾炎,chronic appendicitis,多由急性演变而来；,多有粪石虫卵,、,扭曲粘连、淋巴结增生；,阑尾壁纤维化、增厚，管腔狭窄；,急性发作、反复发作史；,常发右下腹痛，右下腹压痛是唯一体征；,钡灌阑尾不显影为特征；,手术是唯一有效的治疗；,阑尾肿瘤,非常少见，多在手术或尸检中发现；,包括：粘液囊性肿瘤类癌、腺癌；,阑尾肿瘤,阑尾粘液囊肿,（粘液性肿瘤）：,75%-85%,为良性，行阑尾切除可治愈；恶性可发生腹腔内播散转移。,阑尾类癌,：起源于嗜银细胞，占阑尾肿瘤（,90%,），多为典型急性阑尾炎表现。,肉眼观：直径,1-2cm,，坚硬、边界清楚、黄褐色、多位于阑尾远端。,治疗：,1,、肿块小，无转移者可单纯阑尾切除；,2,、肿块大，有转移者右半结肠切除,+,化疗；,阑尾腺癌,：起源于粘膜上皮，分结肠型及粘液型，表现同急性阑尾炎或右半结肠癌；,治疗原则：右半结肠切除术，预后与盲肠癌相近。,复习题,最多见的外科急腹症是,急性阑尾炎最常见的病因是,急性阑尾炎致病菌多为,阑尾切除术后最常见的并发症是,急性阑尾炎最常见的重要体征,门静脉炎 阑尾残株炎,McBureny,点,急性阑尾炎的并发症有哪些?,阑尾炎切除术后并发症有哪些?,急性阑尾炎应与哪些疾病相鉴别?,谢谢！,