儿科呼吸支持现状和趋势.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿科呼吸支持现状和趋势（摘要）,北京儿童医院,陈贤楠,E-mail:xnchen,*小儿呼吸循环病理生理特点,呼吸循环互相作用强,(heart-lung interaction),干,休克 呼衰；肾衰,湿,肺水肿,脑水肿；组织水肿,呼吸力学：通气效率低，阻力高，肺泡萎陷，缺氧性肺血管收缩，,血流动力学特点：易心衰，休克，,PPHN,，微循环障碍,正常机体调节呼吸作功的能力,正常人体有自主,(,无意识,),选择最佳呼吸类型,(,呼吸,/,Vt,结合值,),能力,呼衰时被部分或完全丧失,并可能发生恶性循环,儿科重症主要临床问题,*心肺功能同时障碍：,呼吸效率降低 且易发生恶性循环,临床难点：,易出现人机不匹配；,撤机困难,(,易发生,VAP/,肺损伤和,CLD),呼吸机相关感染和损伤,我国儿科呼吸支持现状,人机不匹配、缺氧、呼吸困难,认识不足；熟视无睹；习以为常；无能为力,举例,通气过度者用延长管去增加死腔,以管路是否有水珠来判断湿化的好坏,撤机过程中呼吸困难不予处理,当前机械通气新思路,传统解决同步问题思路,定时限压持续气流,流速触发是最佳的同步机制,压力支持，容量保障压力支持,(VAPSV),等,时间,/,流速,/,容量切换,目前认识和思考,患儿需要什么样支持,?,以病人为主的自主呼吸模式,(PAV/ASV/SC),触发敏感性和可靠性的平衡,智能化心肺支持相同：,每次呼吸同步舒适,病人需要什么？,呼吸系统疾病病人对呼吸机的要求,不感觉被呼吸机支配（完全同步！）,以其自身固有模式呼吸,呼吸肌“感觉”是作用于正常的肺,（低阻力、高顺应性,）,人机的同步性,“一个可量化的概念”,传统概念：呼吸频率一致，防止人机对抗,现代概念：呼吸全程匹配，最低呼吸功和肺损伤,实时计算机智能化连续监测和分析：,气体流速、气道压力、胸阻抗和腹壁运动；,气道阻力、弹性回缩和呼吸功,发生不同步的几种情况,1,、,流速不匹配：,如果自主呼吸流速需,60L/min,机器送气,40,升,则不够,发生,air hungry,呼吸功增加；机器送气,80,升，过多，发生,air trapping,2,、,时相不匹配：,（,1,）,起始点，即吸气触发不够灵敏，触发滞后；触发过度灵敏，自动触发,（,2,）,吸呼相转换：,转换滞后,(,Delayd,termination),发生抵触,转换过早,(Early termination),发生潮气量减少、下次呼吸触发紊乱,非同步性呼吸支持的后果,呼吸功增加,潮气量下降,氧合降低,血压变化,脑室内出血,主动呼气,紧张焦虑,撤机延迟,容易混淆的“通气模式”术语,.,传统呼吸机的控制通气模式在,2,次呼吸之间无气流可供应，现代呼吸机有气流供应,(,基础气流,),辅助通气,/,辅助呼吸,/,支持通气,(,呼吸,),。以机器参数设定为主来决定辅助的强弱。可以辅助压力或容量，或两者兼有之。,VAPSV/,PSV,为辅助通气中最佳模式,自主呼吸，指自主呼吸模式,(,区别于正常生理状态下自主呼吸,),。指病人自主呼吸为主，机器对多项参数实时持续监测反馈以实现辅助。需智能化系统，通气效率明显提高,(CPAP,的特殊性；,PAV+CPAP),通气模式和自主呼吸,通气模式是指各种自主呼吸类型和,吸气相参数之间的关系,.,The relationships between the various possible breath types,and,inspiratory,phase variables are,refered,to as the modes,of ventilation,Tobin,MJ.Principles,and practice of mechanical,ventiltion,p73,机械通气理念的演变,从机器为主到病人为主,智能化人机支持系统,*从控制通气,/,辅助通气到自主呼吸模式,“通气”与“呼吸”概念的“重叠融合趋势”：,简约化与复杂化相结合：,一体化序惯治疗,适宜,/,高新技术结合,呼吸支持策略,有力通气策略,最少呼吸功消耗,高氧饱和度,最舒适状态呼吸,CMV/HFO/,iNO,/SF,温和通气策略,无创呼吸支持,保持合适的氧合,允许高碳酸减少呼吸功,CPAP/SIMV/PAV,儿科呼吸支持技术发展趋势,简约化与复杂化并存,分化与一体化并存,目标：从控制到人性化支持,从辅助通气到自主呼吸为主,从被动到主动支持,儿科呼吸机的现状和发展趋势,新生儿,/,婴儿型呼吸机,儿科,/,成人型呼吸机,院外急救、院内转移用呼吸机,家用无创呼吸机,儿科用一体化多功能呼吸机系列产品,监测：呼吸力学闭合环和脉冲氧自动反馈调节,CMV+HFO,、,iNO,模块化设计,智能化设计：,儿科呼吸支持目标和策略,撤机困难，循环影响明显，易慢性肺疾患,无创、自主呼吸模式,(,nCPAP,),通气效率明显降低，呼吸功耗氧高,提高自主呼吸效率模式的效率,(PAV)对流气体交换效率低，易发生肺损伤,保护策略更重要,(HFO),儿科呼吸机功能革新,从定时限压持续气流,机,/,电,/,气一体的,生命支持系统,具体功能：,整个呼吸周期气流波形的人机和谐；,目标容量压力限制的双通气模式,CMV+HFO,一体化和,”,模块化,”,功能扩展,Sepsis,的治疗策略,循証医学,早期目标性治疗,(,液体复苏,抗感染,nCPAP,),；,低潮气、低压肺保护呼吸支持策略；,重组活化蛋白,C,；,强化胰岛素治疗；,激素补充疗法；,早期抗生素感策略；,持续肾替代疗法,(CCRT),nCPAP,系统的分类*,简易装置：,主要由流量控制器,水封瓶组成，也有的有空氧混合装置,呼吸机上,CPAP,功能：,呼气阀控制，经长呼气管道呼出,专用,NCPAP,机器,专利技术，压力稳定、,CO2,潴留少、患儿作功少，配套鼻塞、鼻罩、固定帽子等,CPAP,应用场所,已应用场所,所有,ICU,急诊室,新生儿病房,呼吸科,心血管 外科,产科婴儿室,五官科,手术室,关键：人员培训和建立管路制度,CPAP+PAV,-,自主呼吸通气模式,正真的自主呼吸通气模式,PAV+CPAP,大容量高顺应性,CPAP,系统,智能化气流量,/,压力可调节,HFO,历史与现状,动物到人类,儿科到成人,新生儿,/,小婴儿频繁应用,常频高频；,成为某些国家治疗,RDS,首选,国内起步阶段,存在问题：观念,/,理念需更新：,2,个误区,应用时机的掌握,HFO,与,CMV,理论和实践的比较,危重症应用,HFOV,的目的,减轻潜在容量,/,气压伤危险性。,降低吸入氧浓度，避免氧中毒。,纠正心肺功能匹配失调,使已存在的肺损伤尽快愈合。,减少支气管肺发育不良（,BPD,）,和慢性肺疾患（,chronic lung disease,，,CLD,）,等后遗症的发生率。,缩短严重,ARDS,疗程。,高频通气机和应用技术的发展趋势,高频呼吸机的多形化,高频振荡发生的原理,机器的体积,/,功率,常频,/,高频一体化,;,模块化,程序化呼吸支持,CMV+HFV,优势,有利获取最佳肺容量和最佳,PEEP,有利分泌物松动、引流避免单纯,HFO,风险和气道管理难度,潜在的主动呼吸支持作用（细胞因子）,关键点：找到与,CMV,相匹配的,HFO,参数,注意点：早产儿颅内出血,气体交换机制对比,CMV,气体对流,关键因素：,潮气量,/,频率,HFO,弥散、团块气流、迪斯科,关键因素：,最佳肺容量和振荡幅度,HFO,气体交换特点,系统控制理论,-,混沌，非线性现象，存在着概率、偶然性,初始状态的偏移，可以引起结果的明显区别，甚至相反结果（最佳肺容量,/,肺血容量和肺泡结构完整性,肺复张策略）,呈指数级的非线性变化规律（振荡波衰减、,Vmin,=f,Vt,2,）,精细、整合和个体化调节（,5cmH2O/,P,、,1Hz,/f2cmH2O/MAP,、,0.1/FiO,2,）,CMV+HFO,有待深入的问题,技术管理方面：,RM/,气道管路,CMV,与,HFO,参数的匹配,与,iNO,、,SF,、,指证的拓宽,HFO,临床治疗作用的定位,危重病人呼吸支持的另一种选择,单纯,HFO,应用时机,ARDS,病人,两次血气（间隔,30,2h,）,OI 15,(OI=MAPFiO2100/PaO2),机械通气病人（,8h,）,FiO2 0.6;MAP20cmH2O,或,PEEP15H2O;,SpO2 88%,CMV+HFO,应用时机,安全 可预防性,/,常规性应用于机械通气患儿,不同肺部病变时,HFV,选择,HFO:,弥漫性病,/RDS,HFO+CMV:,不均运病变,/MAS,CMV+HFO:,气压伤,/,气道分泌物阻塞,CMV+HFJV:PIE,CMV+HFO,的设置,选择,CMV:CPAP/SIMV/PC/VC+PEEP,（选择了,CMV+HFO,的三种模式）,设定温湿化参数：湿化罐,/,出口气体温度,设定,HFO,参数：,MAP,、,f,、,power,P,酌情进行肺复张,1,3,次,肺复张的三种方法,判定肺复张效果：肺容量,(X,胸片,/,胸围,),胸廓振荡幅度,*智能化自主呼吸模式,成比例辅助通气,(PAV,),适应性支持通气,(ASV),智能监护,SC,必须监测一个以上闭合环和呼吸力学参数变化趋势成比例辅助通气,(PAV),根据气体流速,/,压力传感器，监测呼吸力学闭合环和,C/R,参数，自动计算呼吸功，按病人自主呼吸用力程度提供自主呼吸模式,可提供,PAV,的呼吸机,Stephanie V2/V3,儿科,Puritan/Bennett 840,成人,Rispironics,vision,无创,PAV,的优越性*,体现呼吸机新理念病人为主,最适合新生儿、小婴儿同步性,使每次呼吸作功降至最低,提高自主呼吸舒适度,;,加快撤机,与,PSV,比较，以更低平均气道压获得相同,Vt,/,血气值；相同压力下获得更大,Vt,PAV,在已获广泛应用,(,包括无创通气中,),Salvatore,Grasso,et al.Compensation for increase in respiratory workload,during mechanical ventilation.Am J,Respir,Crit,Care Med 2000,161:819-826.,